Hypertension pulmonaire

Qu'est-ce que l'hypertension pulmonaire ?

L'hypertension pulmonaire (HTP) est une augmentation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAP), qui peut être causée ou associée à une grande variété de conditions.

L'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique (HTAP) est une maladie rare qui peut être définie comme une élévation soutenue de la PAP et de la résistance vasculaire pulmonaire, avec une pression de coin de l'artère pulmonaire normale, en l'absence d'une cause connue. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion après que d'autres causes possibles d'HTP ont été exclues. Il s'agit d'une maladie grave et souvent rapidement progressive dans de nombreux cas.

La lésion de l'endothélium pulmonaire entraîne une tendance à la thrombose in situ dans l'arbre artériel pulmonaire, ce que l'on appelle l'artériopathie pulmonaire thrombotique. Le processus pathologique se poursuit par une cicatrisation vasculaire, un dysfonctionnement endothélial et une prolifération des cellules musculaires lisses dans l'intima et la média de l'arbre artériel pulmonaire, provoquant une hypertension artérielle pulmonaire progressive. Cela conduit à une tension progressive du cœur droit due à l'oblitération des petits vaisseaux artériels pulmonaires, et finalement à une insuffisance cardiaque droite.

Définitions ¹

La PH est un état hémodynamique et physiopathologique défini par une augmentation de la PAP moyenne ≥20 mm Hg au repos, évaluée par cathétérisme cardiaque droit.

L'HTAP est un état clinique caractérisé par la présence d'une PH précapillaire en l'absence d'autres causes de PH précapillaire telles que la PH due à des maladies pulmonaires, la PH thromboembolique chronique ou d'autres maladies rares (voir "Classification" ci-dessous). L'HTAP comprend différentes formes qui partagent un tableau clinique similaire et des modifications pathologiques pratiquement identiques de la microcirculation pulmonaire.

Classification de l'hypertension pulmonaire¹

La classification est cruciale pour déterminer le traitement et le pronostic.

• HAP :
  

  • Idiopathique.

  • Héritage :
    

    • Il existe un petit sous-ensemble (~6%) de cas qui sont hérités de manière autosomique dominante en raison de mutations dans le gène BMPR2 (récepteur de la famille TGF-beta).²

    • Autres mutations.

  • Induite par des médicaments ou des toxines.

  • Associé à :
    

    • Infection par le VIH, hypertension portale, cardiopathie congénitale, schistosomiase, anémie hémolytique chronique.

    • Un taux relativement élevé dans certains troubles du tissu conjonctif tels que le syndrome CREST(calcinose, phénomène de Raynaud, dysmotilité (o)œsophagienne, sclérodactylieet télangiectasie), la sclérose systémique progressive, le syndrome de Sjögren, la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé (LED), les troubles mixtes du tissu conjonctif et la polymyosite/dermatomyosite.³

• Maladie veino-occlusive pulmonaire et/ou hémangiomatose capillaire pulmonaire.

• PH persistante du nouveau-né.

• PH due à une maladie du cœur gauche : dysfonctionnement systolique, dysfonctionnement diastolique, maladie valvulaire, obstruction des voies d'entrée ou de sortie du cœur gauche, cardiomyopathies congénitales, sténose des veines pulmonaires.

• PH due à des maladies pulmonaires et/ou à l'hypoxie :
  

  • Maladie pulmonaire obstructive chronique.

  • Maladie pulmonaire interstitielle.

  • Autres maladies pulmonaires présentant un schéma mixte restrictif et obstructif.

  • Troubles respiratoires du sommeil.

  • Troubles de l'hypoventilation alvéolaire.

  • Exposition chronique à la haute altitude.

  • Anomalies du développement.

• Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique et autres obstructions de l'artère pulmonaire.

• PH dont les mécanismes ne sont pas clairs et/ou multifactoriels :

  • Troubles hématologiques : troubles myéloprolifératifs, splénectomie.

  • Troubles systémiques : sarcoïdose, histiocytose pulmonaire à cellules de Langerhans, lymphangioléiomyomatose, neurofibromatose, vascularite.

  • Troubles métaboliques : maladie de stockage du glycogène, maladie de Gaucher, troubles thyroïdiens.

  • Autres : obstruction tumorale, médiastinite fibrosante, maladie rénale chronique, hypertension pulmonaire segmentaire.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a mis au point un autre système de classification :⁴

• Groupe 1 - idiopathique.

• Groupe 2 - secondaire à une cardiopathie gauche, une cardiopathie valvulaire, une cardiomyopathie restrictive.

• Groupe 3 - secondaire à une maladie pulmonaire chronique et à une hypoxémie environnementale.

• Groupe 4 - en raison d'une maladie thrombotique chronique, d'une maladie embolique ou des deux.

• Groupe 5 - troubles du métabolisme, troubles systémiques, maladies hématologiques et autres causes diverses.

Quelle est la fréquence de l'hypertension pulmonaire ? (Epidémiologie)¹

L'HTAP idiopathique est rare. La prévalence de l'HTAP est estimée à 48 - 55 par million. L'incidence est estimée à environ 6 par million et par an.

La PH est plus fréquente en cas de maladie respiratoire et cardiaque grave, chez 18 à 50 % des patients évalués en vue d'une transplantation ou d'une chirurgie de réduction du volume pulmonaire, et chez 7 à 83 % des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque diastolique.

Entre 0,5 et 4 % des patients développent une PH thromboembolique chronique après une embolie pulmonaire aiguë. Le risque est plus élevé chez les patients présentant des caillots volumineux, récurrents ou non provoqués.

Symptômes de l'hypertension pulmonaire (présentation)¹

Le principal symptôme est une dyspnée progressive, à l'occasion d'un effort de plus en plus minime. La fatigue, la dyspnée en se penchant en avant, les palpitations et l'hémoptysie peuvent également se manifester. Les symptômes à l'effort comprennent une distension abdominale, des nausées et une syncope.

Les signes cliniques comprennent un soulèvement du ventricule droit (parasternal), un deuxième bruit de cœur pulmonaire fort, un souffle de régurgitation pulmonaire, un souffle systolique de régurgitation tricuspide, une élévation de la pression veineuse jugulaire, un œdème périphérique et une ascite. Ces signes peuvent être subtils ou absents au début de la maladie.

Il peut également y avoir des signes d'affections associées, telles qu'une maladie du tissu conjonctif ou une maladie du foie.

Diagnostic différentiel

• Cor pulmonaire provoquant une PH secondaire.

• Cardiomyopathies.

• Insuffisance ventriculaire droite primaire - par exemple, à la suite d'un infarctus du myocarde.

• Insuffisance cardiaque congestive.

• Embolies pulmonaires récurrentes.

• Sténose mitrale ou tricuspide.

• Régurgitation tricuspide.

• Sténose pulmonaire.

• Hypertension portale.

• Apnée obstructive du sommeil.

• Hypothyroïdie.

• Drépanocytose.⁵

Diagnostic de l'hypertension pulmonaire (investigations)⁴

• Examen biochimique de routine, y compris les TFT (hypertension portale), les TFT et le dépistage auto-immun - en particulier l'anticorps antinucléaire pour détecter un éventuel syndrome de type SLE/sclérodermie.

• CXR pour exclure d'autres maladies pulmonaires (elle n'est pas utile pour diagnostiquer la PH).

• ECG - peut montrer une hypertrophie du ventricule droit et des schémas de déformation, mais peut être normal.

• Tests de la fonction pulmonaire.

• Une biopsie pulmonaire peut être nécessaire pour exclure une maladie pulmonaire interstitielle.

• La polysomnographie peut être utilisée pour exclure l'apnée obstructive du sommeil.

• Echocardiographie pour évaluer la fonction ventriculaire droite et estimer les pressions artérielles pulmonaires.

• Tomodensitométrie thoracique à haute résolution pour rechercher d'autres causes possibles de PH.

• La scintigraphie pulmonaire à perfusion isotopique a une grande sensibilité pour la PH thromboembolique chronique.

• IRM :

  • IRM pour évaluer la structure et la fonction cardiaques, le pronostic et la réponse au traitement.

  • Angiographie pulmonaire par résonance magnétique dans l'évaluation de l'opérabilité de la PH thromboembolique chronique.

  • L'imagerie de perfusion par résonance magnétique est aussi sensible que la scintigraphie pulmonaire de perfusion isotopique.

• Un cathétérisme cardiaque droit est nécessaire pour confirmer le diagnostic en mesurant directement la pression pulmonaire.
  

Prise en charge de l'hypertension pulmonaire¹

Il existe des traitements spécifiques pour l'HTAP et l'HTP thromboembolique chronique. Dans l'HTAP due à une cardiopathie gauche, à une maladie pulmonaire ou à l'hypoxie, le traitement est mieux orienté vers l'affection sous-jacente. Les patients sont mieux pris en charge par des unités régionales spécialisées qui disposent de l'expertise nécessaire pour gérer leur maladie grave, les investigations complexes pertinentes, les médicaments coûteux et l'administration des essais cliniques.

• Prise en charge de toute cause sous-jacente.

• Traitement initial avec un agoniste du récepteur endothélial et un inhibiteur de la phosphodiestérase 5.

• La septostomie auriculaire est une procédure palliative qui peut apporter un certain bénéfice aux patients dont l'état se détériore, bien qu'elle comporte un risque important de complications et de mortalité.

Thérapie cardiosuppressive

• Un supplément d'oxygène peut aider à améliorer la tolérance à l'effort sur le plan symptomatique. Les diurétiques sont utilisés pour traiter l'insuffisance cardiaque droite et éliminer l'œdème périphérique, ainsi que la digoxine comme inotrope positif.

• Il n'existe pas de données d'essais convaincantes pour étayer leur utilisation, mais le consensus est qu'ils sont utiles.

• Un inhibiteur calcique à forte dose (par exemple, diltiazem titré à 480-720 mg/jour ou nifédipine titré à 60-120 mg/jour) peut être utilisé pour l'HTAP idiopathique. En raison de l'effet inotrope négatif potentiel, le traitement ne doit pas être instauré sans un test vasoréactif aigu positif, et la dose doit être augmentée au fil du temps.⁶

Analogues de la prostacycline

• La prostacycline est un puissant vasodilatateur et un inhibiteur de l'agrégation plaquettaire. Divers analogues de la prostacycline peuvent être utilisés pour traiter la maladie. La plupart d'entre eux doivent être administrés par perfusion intraveineuse continue, généralement au moyen d'un cathéter veineux central à demeure de longue durée.

• Une étude Cochrane a mis en évidence les avantages cliniques et statistiques de la prostacycline intraveineuse, avec une amélioration de la classe fonctionnelle, de la distance de marche de 6 minutes, de la mortalité, des scores de symptômes et de l'hémodynamique cardio-pulmonaire. Cependant, des effets indésirables importants sont apparus. Les preuves des avantages des préparations orales sont moins convaincantes.⁷

Antagonistes du récepteur de l'endothéline-A¹

• L'endothéline est un puissant vasoconstricteur du muscle lisse vasculaire. Il a été démontré que le bosentan et l'ambrisentan améliorent la capacité d'exercice et le délai d'aggravation clinique.

• Le bosentan peut provoquer des anomalies réversibles des LFT, c'est pourquoi une surveillance régulière des LFT est nécessaire.

Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 ¹

• Ces médicaments modulent les effets de l'acide nitrique sur le tonus vasculaire par le biais de leur effet sur la guanosine monophosphate cyclique (GMPc) et semblent être des vasodilatateurs artériels pulmonaires relativement sélectifs. Un essai indien de sildénafil utilisé en monothérapie chez 17 patients a montré une certaine amélioration clinique, mais la plupart des preuves de bénéfice proviennent d'essais dans lesquels ce groupe de médicaments est utilisé en association avec des antagonistes des récepteurs de l'endothéline A.

• Ils sont traditionnellement utilisés pour traiter les troubles de l'érection dans le cadre des soins primaires.

Stimulateurs de la guanylate cyclase ¹

Ces médicaments

Thrombo-artériectomie

La thrombo-artériectomie pulmonaire est parfois envisagée pour les patients du groupe 4 souffrant de thrombo-embolie chronique.

Transplantation ¹

Une transplantation pulmonaire ou cardio-pulmonaire simple ou double peut être envisagée dans certains cas graves. Avec une protection pulmonaire et une immunosuppression, le pronostic à long terme après une transplantation pulmonaire ou cardio-pulmonaire est bon.

Complications de l'hypertension pulmonaire¹

• Détérioration de la fonction cardiaque droite et insuffisance cardiaque droite.

• Oedème périphérique important.

• Congestion hépatique et cirrhose cardiaque.

• Effusions pleurales.

• Dyspnée d'effort brutale.

• Syncope d'effort.

• Mort cardiaque subite.

• Problèmes pendant l'accouchement, y compris la mort subite et la mortalité fœtale.

Pronostic⁴

• La survie moyenne des personnes présentant des signes d'insuffisance cardiaque droite ou de PH sévère (pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure à 55 mm Hg) est d'environ 12 mois.

• Pour les personnes dont la fonction cardiaque droite est préservée et dont la pression artérielle pulmonaire moyenne est inférieure à 55 mm Hg, la survie est d'environ trois ans.

• On sait que les patients atteints d'HTAP idiopathique qui ne sont pas traités ont une survie médiane de 2 à 3 ans.