Hypertension chez l'enfant

Qu'est-ce que l'hypertension chez l'enfant ?

Il n'existe actuellement aucune définition standard britannique de l'hypertension chez les enfants. Cependant, la question a été étudiée en détail aux États-Unis, où un groupe de travail en 2004 a défini la condition comme une pression artérielle systolique et/ou diastolique moyenne ≥95e percentile pour le sexe, l'âge et la taille lors de trois occasions distinctes ou plus.²

Le groupe de travail a également introduit le concept de 'pré-hypertension', qu'il définit comme un niveau de pression artérielle ≥90e percentile mais <95e percentile. Les recommandations européennes de la Société Européenne de Cardiologie utilisent les mêmes définitions.³

Les valeurs normales de la pression artérielle pour les enfants et les adolescents sont basées sur l'âge, le sexe et la taille. Elles sont disponibles dans des tableaux standardisés.⁴ Ceux-ci peuvent être simplifiés en un tableau qui donne une indication des niveaux de pression artérielle chez les enfants et les adolescents nécessitant une évaluation supplémentaire⁵

Comme chez les adultes, la pression artérielle varie entre les individus et chez un même individu d'un jour à l'autre et à différents moments de la journée. Il est important de prêter attention à la technique correcte pour mesurer la pression artérielle et, chez les petits patients, cela inclut l'utilisation d'un brassard de petite taille.

La taille et le placement corrects du brassard sont cruciaux. La taille du brassard à utiliser est la plus grande qui s'adapte au bras supérieur tout en permettant l'auscultation de l'artère brachiale.

La méthode traditionnelle d'auscultation des premier et cinquième sons de Korotkoff, utilisant un sphygmomanomètre à mercure, offre une précision qui n'est surpassée que par la canulation directe de l'artère. Les instruments à mercure et anéroïdes ont été de plus en plus remplacés par des appareils électroniques, bien que la méthode auscultatoire reste la référence.^{6 7}

L'hypertension de la blouse blanche et l'hypertension masquée peuvent être particulièrement pertinentes chez les enfants. Une étude a trouvé que la surveillance à domicile est une alternative appropriée à la mesure ambulatoire de la pression artérielle, bien que peu de dispositifs électroniques soient validés chez les enfants.⁸ Quel que soit le procédé utilisé, l'instrument doit être régulièrement vérifié pour en assurer la précision, entretenu et utilisé correctement.

La prévalence de l'hypertension chez les enfants augmente en raison de la hausse de l'obésité chez les enfants.

En se basant sur l'utilisation du 95e percentile ou plus pour définir l'hypertension, on s'attendrait à ce que la prévalence de l'hypertension soit d'environ 5 %. Cependant, en raison de la régression vers la moyenne avec des mesures répétées, la prévalence de l'hypertension est inférieure à 5 %.

Une méta-analyse importante a révélé que la prévalence mondiale de l'hypertension chez les enfants est d'environ 4 %.¹⁰

La prévalence de la pré-hypertension et de l'hypertension combinées chez les adolescents obèses aux États-Unis a été trouvée à plus de 30 % chez les garçons et est de 23-30 % chez les filles.¹¹

Les dommages aux organes, tels que l'hypertrophie ventriculaire gauche, l'épaississement de la paroi du vaisseau carotidien, les changements vasculaires rétiniens et les changements cognitifs, sont détectables chez les enfants et les adolescents ayant une pression artérielle élevée. Les enfants hypertendus deviendront souvent des adultes hypertendus, à moins qu'une cause traitable ne soit trouvée.¹²

En l'absence de maladie manifeste qui provoquerait l'hypertension, il existe un certain nombre de facteurs connus pour affecter la pression artérielle chez les enfants et les jeunes adultes. Ceux-ci sont :

• Consommation de sel. Les aliments transformés et les plats préparés ont tendance à être très riches en sel.

• Obésité. Obésité infantile augmente le risque d'hypertension chez l'enfant.¹⁴

• Faible poids de naissance. Cela semble être un facteur de risque particulier chez les patients qui ont ensuite un IMC élevé.¹⁵

• Antécédents familiaux d'hypertension ou de maladies cardiovasculaires.

• Sexe masculin.

• Tabagisme maternel pendant la grossesse.

L'allaitement maternel est protecteur, c'est-à-dire que les enfants qui ont été allaités sont moins susceptibles de devenir hypertendus.

L'hypertension chez les enfants est souvent associée à la présence d'autres facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, tels que des niveaux élevés de lipides et le diabète.¹¹

Les enfants sont nettement plus susceptibles que les adultes d'avoir une hypertension secondaire (plutôt qu'essentielle). Jusqu'à 85% ont une cause identifiable.¹⁶ La maladie rénale (parenchymateuse ou vasculaire) est la cause la plus courante d'hypertension chez l'enfant.

Les causes incluent :

• Sténose de l'artère rénale.

• Maladie parenchymateuse rénale.

• Coarctation de l'aorte.

• Syndrome de Cushing.

• Hyperthyroïdie.

• Effet de médicament, de substance ou de drogue illicite (amphétamines, cocaïne, stéroïdes, caféine, sympathomimétiques).

• Excès de minéralocorticoïdes (hyperplasie congénitale des surrénales, tumeurs sécrétant de l'aldostérone).

• Apnée obstructive du sommeil et troubles respiratoires du sommeil.¹⁷

• Phaéochromocytome.

• Affections rhumatologiques.

• Hypertension essentielle (hypertension primaire).

Histoire

La condition est généralement asymptomatique mais peut être révélée fortuitement lors d'un examen chez des patients présentant des conditions sous-jacentes suspectées telles que des maladies rénales ou coarctation de l'aorte.

Une histoire très complète est requise, y compris :

• Antécédents médicaux, y compris la naissance, la croissance, l'histoire du développement, et les antécédents de troubles rénaux, cardiovasculaires, endocriniens ou neurologiques.

• Historique des médicaments, y compris les compléments nutritionnels, les médicaments en vente libre et les substances illicites

• Historique du sommeil. (Les troubles respiratoires du sommeil sont associés à l'hypertension.)

• Antécédents familiaux.

• Autres facteurs de risque cardiovasculaire : tabagisme et alcool chez les adolescents, alimentation et niveau d'activité physique.

• Enquête complète des systèmes pour rechercher une condition médicale sous-jacente.

• Symptômes d'une pression artérielle très élevée (maux de tête, vomissements) ou d'une urgence hypertensive (convulsions, état mental altéré).

Examen

L'examen est normal dans la plupart des cas.

• L'examen de l'enfant commence par l'observation de l'état général de nutrition et de l'état de santé apparent. Vérifiez la taille et le poids par rapport aux courbes de croissance.

• Tension artérielle :
  

  • L'examen du pouls précède la mesure de la pression artérielle.

  • L'enfant doit être assis et détendu ou allongé s'il s'agit d'un bébé.

  • Le brassard est placé autour du bras supérieur. Mesurez la pression artérielle dans les deux bras. S'il y a une différence significative, cela peut suggérer une coarctation de l'aorte.

  • La lame en caoutchouc à l'intérieur de la housse en tissu doit être suffisamment longue pour entourer le bras ou au moins 90% de celui-ci, et suffisamment large pour couvrir environ les trois quarts de la distance de l'épaule au coude.

• Examinez le reste du système cardiovasculaire. Vérifiez le déplacement du choc de pointe et les signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. Souffles cardiaques chez les enfants peut être pertinent. De plus, palpez les pouls dans les membres inférieurs. Si l'amplitude du pouls est faible, cela suggère une coarctation de l'aorte.

• Recherchez les stigmates de maladies spécifiques :
  

  • Les taches café au lait peuvent suggérer phéochromocytome.

  • L'examen de l'abdomen peut révéler une masse dans Tumeur de Wilms et un souffle abdominal peuvent suggérer une coarctation ou d'autres anomalies vasculaires, y compris dans le système rénal.

  • La virilisation indiquera hyperplasie congénitale des surrénales.

  • L'acné, l'hirsutisme, l'obésité centrale et les vergetures peuvent suggérer le syndrome de Cushing.

  • La transpiration et la tachycardie peuvent indiquer des médicaments ou des substances illicites comme cause, ou un dysfonctionnement thyroïdien s'ils sont associés à un exophtalmie ou à une glande thyroïde palpable.

Chez les enfants, il convient de rechercher une cause à l'hypertension. Des tests de dépistage de base pour détecter une pathologie sous-jacente doivent être effectués, ainsi que des investigations pour évaluer la comorbidité et les dommages aux organes cibles.

Des tests supplémentaires peuvent être nécessaires, en fonction des antécédents individuels et familiaux, de la présence de facteurs de risque et des résultats des tests de dépistage. Plus l'enfant est jeune lors de la présentation et plus l'anomalie de la pression artérielle est sévère, plus il est probable qu'il existe une cause secondaire d'hypertension.¹⁸

Identifier la cause

• Urine - vérifier l'albumine et le sang et exclure l'infection.

• U&Es et créatinine - pour évaluer la fonction rénale ; un faible taux de potassium peut indiquer un aldostérone élevé.

• FBC - peut révéler une anémie compatible avec une maladie rénale.

• Échographie rénale - pour exclure les anomalies de la morphologie rénale.

Identifier les comorbidités

• Dépistage de drogues - cela peut être pertinent chez les adolescents, pour exclure l'ingestion de drogues récréatives.

• Lipides et glucose à jeun - pour exclure l'hyperlipidémie, le syndrome métabolique, le diabète.

• Polysomnographie - établir l'existence d'un trouble du sommeil, qui peut être lié à l'hypertension.

Identifier les dommages aux organes cibles

• ECG - peut montrer une hypertrophie ventriculaire gauche ou une contrainte.

• Échocardiographie - peut montrer une hypertrophie et un fonctionnement anormal.

• Examen rétinien - peut identifier des changements vasculaires rétiniens.

Tests supplémentaires selon les indications cliniques

• Urine de 24 heures pour protéines et créatinine, clairance de la créatinine - pour exclure la maladie rénale chronique.

• Imagerie avancée - une angiographie par résonance magnétique, des études de flux Doppler duplex, une tomographie informatisée tridimensionnelle, une artériographie (classique ou par soustraction numérique), peuvent être nécessaires pour exclure les anomalies rénovasculaires.

• Surveillance ambulatoire de la pression artérielle - peut être nécessaire pour exclure l'hypertension de la blouse blanche.

• TFTs - pour exclure la thyrotoxicose.

• Aldostérone plasmatique - une concentration élevée est diagnostique de l'hyperaldostéronisme.

• Cathécholamines plasmatiques ou cathécholamines urinaires et métabolites des cathécholamines - des niveaux élevés sont diagnostiques de phéochromocytome ou de neuroblastome.

• Niveaux de rénine plasmatique:
  

  • Une activité rénine plasmatique élevée indique une hypertension vasculaire rénale, y compris la coarctation de l'aorte.

  • Une activité rénine plasmatique très faible suggère un hyperaldostéronisme sensible aux glucocorticoïdes ou un excès apparent de minéralocorticoïdes.

L'hypertension chez les enfants et les adolescents est traitée par des changements de mode de vie, y compris la perte de poids si nécessaire, un régime alimentaire sain et pauvre en sodium, une activité physique régulière et l'évitement du tabac et de l'alcool.

Les enfants présentant une hypertension symptomatique, une hypertension secondaire, des lésions des organes cibles, un diabète ou une hypertension persistante malgré des mesures non pharmacologiques doivent être traités avec des médicaments antihypertenseurs.¹¹ Chez les enfants d'âge scolaire primaire, les médicaments sont rarement nécessaires.¹³

Modification du mode de vie²⁰

Cela inclut le contrôle du poids, l'encouragement à l'exercice, la réduction du sodium et des graisses alimentaires et, le cas échéant, l'arrêt du tabac et de l'alcool. Il est essentiel d'évaluer et, dans la mesure du possible, de modifier tous les facteurs de risque cardiovasculaire.

La prévention du problème par des choix de vie sains et la prévention de l'obésité sont extrêmement importantes.

Médication²¹

Les indications pour la thérapie antihypertensive chez les enfants incluent :

• Hypertension symptomatique.

• Hypertension secondaire.

• Lésions des organes cibles hypertensifs.

• Diabète sucré.

• Hypertension persistante malgré les mesures de mode de vie, et hypertension pulmonaire.

L'effet du traitement antihypertenseur sur la croissance et le développement n'est pas connu. Le traitement ne doit être commencé que si les bénéfices sont clairs.

Le traitement antihypertenseur doit être initié avec un seul médicament à la dose la plus basse recommandée. La dose peut être augmentée jusqu'à ce que la pression artérielle cible soit atteinte. Une fois la dose maximale recommandée atteinte, ou plus tôt si le patient commence à ressentir des effets secondaires, un deuxième médicament peut être ajouté si la pression artérielle n'est pas contrôlée. Si plus d'un médicament est nécessaire, ceux-ci doivent être administrés sous forme de produits séparés pour permettre l'ajustement de la dose de chaque médicament, mais les produits en combinaison à dose fixe peuvent être utiles chez les adolescents si l'observance est un problème.

Les classes de médicaments acceptables incluent les inhibiteurs de l'ECA, les alpha-bloquants, les bêta-bloquants, les bloqueurs des canaux calciques et les diurétiques thiazidiques. Il existe peu d'informations sur l'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine-II chez les enfants. Les diurétiques et les bêta-bloquants ont une longue histoire de sécurité et d'efficacité chez les enfants. Les nouvelles classes de médicaments antihypertenseurs, y compris les inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des canaux calciques, ont montré être sûres et efficaces dans des études à court terme chez les enfants.

L'hypertension réfractaire peut nécessiter un traitement supplémentaire avec des agents tels que le minoxidil ou le chlorhydrate de clonidine.

Une revue Cochrane a trouvé des données limitées concernant l'utilisation d'agents antihypertenseurs chez les enfants. Ceux étudiés semblaient être sûrs, du moins à court terme.²²

Gestion d'une crise hypertensive²³

• Une crise hypertensive aiguë peut être le résultat d'une maladie aiguë, telle que la glomérulonéphrite ou une lésion rénale aiguë, de médicaments ou de substances psychogènes, ou d'une exacerbation d'une hypertension modérée.

• Une crise hypertensive peut se manifester par des signes d'œdème cérébral, d'insuffisance cardiaque, d'œdème pulmonaire ou de lésion rénale aiguë. Chez les jeunes enfants, il peut y avoir de l'irritabilité, des difficultés d'alimentation, un retard de croissance ou des convulsions, tandis que les enfants plus âgés peuvent être capables de signaler des symptômes tels que des maux de tête, des vomissements, des étourdissements, des changements visuels ou des douleurs thoraciques.

• L'évaluation précise de la pression artérielle est essentielle lorsqu'un patient a une crise, en particulier lorsqu'aucun trouble épileptique n'est connu.

• Le traitement avec des agents intraveineux (IV) est essentiel pour une élévation sévère de la pression artérielle au stade initial.

• Les médicaments anticonvulsivants sont inefficaces pour traiter les convulsions lors d'une crise hypertensive. Les options appropriées incluent la nifédipine, le labétalol et le nitroprussiate de sodium. De nouveaux médicaments à action rapide tels que le clévidipine ont été développés.

• L'objectif est de réduire la pression artérielle vers la normale sur 48 heures. Une surveillance étroite est nécessaire pour éviter une diminution trop rapide de la pression artérielle qui pourrait entraîner une sous-perfusion.

• Cela dépend de la cause sous-jacente. L'expérience des adultes montre qu'une pression artérielle mal contrôlée est un facteur de risque pour les maladies coronariennes et constitue le principal facteur de risque d'accident vasculaire cérébral.

• Les enfants ayant une pression artérielle élevée sont plus susceptibles de devenir des adultes hypertendus.^{24 25}

• Il n'existe pas de données définitives établissant un lien entre la pression artérielle chez l'enfant et le risque cardiovasculaire, mais l'extrapolation d'autres données suggérerait que, si l'hypertension est mal contrôlée dès le plus jeune âge, la morbidité ou la mortalité surviendra également tôt.²⁵ Il existe des preuves que des dommages aux organes cibles se produisent.