Hypertension dans l'enfance

Qu'est-ce que l'hypertension dans l'enfance ?

Il n'existe pas de définition standard de l'hypertension chez l'enfant au Royaume-Uni. Toutefois, la question a été étudiée en détail aux États-Unis, où un groupe de travail a défini en 2004 l'affection comme une pression artérielle systolique et/ou diastolique moyenne ≥95e percentile pour le sexe, l'âge et la taille à trois occasions distinctes ou plus.²

The working group also introduced the concept of 'pre-hypertension' which it defines as a blood pressure level ≥90th percentile but <95th percentile. European guidance from the European Society of Cardiology uses the same definitions.³

Les valeurs normales de tension artérielle pour les enfants et les adolescents sont basées sur l'âge, le sexe et la taille. Elles sont disponibles dans des tableaux standardisés.⁴ Elles peuvent être simplifiées en un tableau qui donne une indication des niveaux de pression artérielle chez les enfants et les adolescents qui nécessitent une évaluation plus poussée.⁵

Comme chez les adultes, la tension artérielle varie d'un individu à l'autre et au sein d'un même individu, d'un jour à l'autre et à différents moments de la journée. Il convient de veiller à une technique correcte de mesure de la pression artérielle et, pour les petits patients, à l'utilisation d'un petit brassard.

La taille et le positionnement corrects du brassard sont essentiels. La taille du brassard à utiliser est la plus grande qui s'adapte à la partie supérieure du bras tout en permettant l'auscultation de l'artère brachiale.

La méthode traditionnelle d'auscultation du premier et du cinquième sons de Korotkoff, à l'aide d'un sphygmomanomètre à mercure, donne une précision qui n'est surpassée que par la canulation directe de l'artère. Les instruments à mercure et anéroïdes ont été de plus en plus remplacés par des appareils électroniques, bien que la méthode auscultatoire reste l'étalon-or.^{6 7}

L'hypertension en blouse blanche et l'hypertension masquée peuvent être particulièrement importantes chez les enfants. Une étude a montré que la surveillance à domicile était une alternative appropriée à la mesure ambulatoire de la pression artérielle, bien que peu d'appareils électroniques soient validés chez les enfants.⁸ Quelle que soit la méthode utilisée, la précision de l'instrument doit être régulièrement vérifiée, et l'instrument doit être entretenu et utilisé correctement.

Quelle est la fréquence de l'hypertension chez l'enfant ?⁹

La prévalence de l'hypertension chez les enfants augmente en raison de l'augmentation de l'obésité chez les enfants.

Sur la base de l'utilisation du ≥95e percentile pour définir l'hypertension, on pourrait s'attendre à ce que la prévalence de l'hypertension soit d'environ 5 %. Cependant, en raison de la régression vers la moyenne avec des mesures répétées, la prévalence de l'hypertension est inférieure à 5 %.

Une vaste méta-analyse a révélé que la prévalence globale de l'hypertension chez les enfants était d'environ 4 %.¹⁰

Aux États-Unis, la prévalence de la préhypertension et de l'hypertension combinées chez les adolescents obèses s'élève à plus de 30 % chez les garçons et à 23-30 % chez les filles.¹¹

Les lésions organiques, telles que l'hypertrophie du ventricule gauche, l'épaississement de la paroi des vaisseaux carotidiens, les modifications vasculaires de la rétine et les changements cognitifs, sont détectables chez les enfants et les adolescents souffrant d'hypertension artérielle. Les enfants hypertendus deviendront souvent des adultes hypertendus, à moins qu'une cause traitable ne soit trouvée.¹²

Facteurs de risque^{11 13}

En l'absence de maladie manifeste provoquant l'hypertension, un certain nombre de facteurs sont connus pour affecter la pression artérielle chez les enfants et les jeunes adultes. Ces facteurs sont les suivants

• Consommation de sel. Les aliments transformés et prêts à l'emploi ont tendance à être très riches en sel.

• L'obésité. L'obésité infantile augmente le risque d'hypertension chez l'enfant.¹⁴

• Faible poids à la naissance. Il semble s'agir d'un facteur de risque particulier chez les patients qui présentent par la suite un IMC élevé.¹⁵

• Antécédents familiaux d'hypertension ou de maladie cardiovasculaire.

• Sexe masculin.

• Le tabagisme maternel pendant la grossesse.

L'allaitement maternel a un effet protecteur, c'est-à-dire que les enfants qui ont été allaités sont moins susceptibles de devenir hypertendus.

L'hypertension chez les enfants est souvent associée à la présence d'autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, tels que des taux élevés de lipides et le diabète.¹¹

Étiologie¹¹

Les enfants sont beaucoup plus susceptibles que les adultes de souffrir d'hypertension secondaire (plutôt qu'essentielle). Jusqu'à 85 % d'entre eux ont une cause identifiable.¹⁶ La maladie rénale (parenchymateuse ou vasculaire) est la cause la plus fréquente d'hypertension chez l'enfant.

Les causes sont les suivantes :

• Sténose de l'artère rénale.

• Maladie du parenchyme rénal.

• Coarctation de l'aorte.

• Syndrome de Cushing.

• Hyperthyroïdie.

• Effet de médicaments, de substances ou de drogues illicites (amfétamines, cocaïne, stéroïdes, caféine, sympathomimétiques).

• Excès de minéralocorticoïdes(hyperplasie congénitale des surrénales, tumeurs sécrétant de l'aldostérone).

• Apnée obstructive du sommeil et troubles respiratoires du sommeil.¹⁷

• Phaeochromocytome.

• Affections rhumatologiques.

• Hypertension essentielle (hypertension primaire).

Symptômes de l'hypertension dans l'enfance (présentation)¹¹

L'histoire

L'affection est généralement asymptomatique, mais elle peut être révélée fortuitement lors d'un examen chez des patients soupçonnés d'être atteints d'affections sous-jacentes telles qu'une maladie rénale ou une coarctation de l'aorte.

Un historique très complet est requis, y compris :

• Antécédents médicaux, y compris les antécédents en matière de naissance, de croissance et de développement, ainsi que les antécédents de troubles rénaux, cardiovasculaires, endocriniens ou neurologiques.

• L'historique des médicaments, y compris les compléments alimentaires, les médicaments en vente libre et les substances illicites.

• Antécédents en matière de sommeil. (Les troubles respiratoires du sommeil sont associés à l'hypertension).

• Antécédents familiaux.

• Autres facteurs de risque cardiovasculaire : le tabagisme et l'alcoolisme chez les adolescents, l'alimentation et le niveau d'activité physique.

• Enquête complète sur les systèmes afin de rechercher une condition médicale sous-jacente.

• Symptômes d'hypertension artérielle (maux de tête, vomissements) ou d'urgence hypertensive (crises d'épilepsie, altération de l'état mental).

Examen

L'examen est normal dans la plupart des cas.

• L'examen de l'enfant commence par l'étude de son état nutritionnel général et de son état de santé apparent. Vérifiez la taille et le poids par rapport à des tableaux de centiles.

• Tension artérielle :
  

  • L'examen du pouls précède la mesure de la pression artérielle.

  • L'enfant doit être assis et détendu ou couché sur le dos s'il s'agit d'un bébé.

  • Le brassard est placé autour de la partie supérieure du bras. Mesurez la pression artérielle dans les deux bras. S'il y a une différence significative, cela peut suggérer une coarctation de l'aorte.

  • La lame de caoutchouc à l'intérieur de la housse en tissu doit être suffisamment longue pour entourer le bras ou au moins 90 % de celui-ci, et suffisamment large pour couvrir environ les trois quarts de la distance entre l'épaule et le coude.

• Examinez le reste du système cardiovasculaire. Recherchez un déplacement du battement de l'apex et des signes d'hypertrophie du ventricule gauche. Les souffles cardiaques chez les enfants peuvent être pertinents. Palpez également les pouls des membres inférieurs. Si l'amplitude du pouls est faible, cela suggère une coarctation de l'aorte.

• Recherchez les stigmates de maladies spécifiques :
  

  • Les taches de café au lait peuvent suggérer un phaeochromocytome.

  • L'examen de l'abdomen peut révéler une masse dans la tumeur de Wilms et les bruits abdominaux peuvent suggérer une coarctation ou d'autres anomalies vasculaires, y compris dans le système rénal.

  • La virilisation indique une hyperplasie congénitale des surrénales.

  • L'acné, l'hirsutisme, l'obésité centrale et les stries peuvent suggérer un syndrome de Cushing.

  • La transpiration et la tachycardie peuvent être dues à la prise de médicaments ou de substances illicites, ou à un dysfonctionnement de la thyroïde si elles sont associées à une exophtalmie ou à une glande thyroïde palpable.

Enquêtes¹¹

Chez les enfants, il convient de rechercher une cause à l'hypertension. Des tests de dépistage de base visant à détecter une pathologie sous-jacente doivent être effectués, ainsi que des examens visant à évaluer la comorbidité et les lésions des organes terminaux.

D'autres tests peuvent être nécessaires, en fonction des antécédents individuels et familiaux, de la présence de facteurs de risque et des résultats des tests de dépistage. Plus l'enfant est jeune au moment de la consultation et plus l'anomalie de la pression artérielle est grave, plus il est probable que l'hypertension ait une cause secondaire.¹⁸

Identifier la cause

• Urine - vérifier la présence d'albumine et de sang et exclure une infection.

• U&E et créatinine - pour évaluer la fonction rénale ; un faible taux de potassium peut suggérer une élévation de l'aldostérone.

• FBC - peut révéler une anémie compatible avec une maladie rénale.

• Échographie rénale - pour exclure les anomalies de la morphologie rénale.

Identifier les comorbidités

• Dépistage de drogues - ce dépistage peut être utile chez les adolescents, pour exclure l'ingestion de drogues récréatives.

• Lipides et glucose à jeun - pour exclure l'hyperlipidémie, le syndrome métabolique et le diabète.

• Polysomnographie - pour établir l'existence d'un trouble du sommeil, qui peut être lié à l'hypertension.

Identifier les lésions des organes terminaux

• ECG - peut montrer une hypertrophie ou une déformation du ventricule gauche.

• Echocardiographie - peut montrer une hypertrophie et une fonction anormale.

• Examen de la rétine - peut permettre d'identifier des modifications vasculaires de la rétine.

Tests supplémentaires selon les indications cliniques

• Recherche de protéines et de créatinine dans les urines de 24 heures, clairance de la créatinine - pour exclure une maladie rénale chronique.

• L'imagerie avancée - angiographie par résonance magnétique, études de flux Doppler duplex, tomographie informatisée tridimensionnelle, artériographie (classique ou par soustraction numérique) - peut être nécessaire pour exclure les anomalies rénovasculaires.

• Contrôle ambulatoire de la pression artérielle - peut être nécessaire pour exclure l'hypertension de la blouse blanche.

• TFT - pour écarter la possibilité d'une thyrotoxicose.

• Aldostérone plasmatique - une concentration élevée permet de diagnostiquer un hyperaldostéronisme.

• Catécholamines plasmatiques ou urinaires et métabolites des catécholamines - des taux élevés permettent de diagnostiquer un phaeochromocytome ou un neuroblastome.

• Taux de rénine plasmatique:
  

  • Une activité rénine plasmatique élevée indique une hypertension vasculaire rénale, y compris une coarctation de l'aorte.

  • Une activité rénine plasmatique très faible suggère un aldostéronisme remédiable par les glucocorticoïdes ou un excès apparent de minéralocorticoïdes.

Traitement et gestion^{11 19}

L'hypertension chez les enfants et les adolescents est traitée par des changements de mode de vie, y compris une perte de poids si cela est indiqué, un régime alimentaire sain et pauvre en sodium, une activité physique régulière et l'évitement du tabac et de l'alcool.

Les enfants souffrant d'hypertension symptomatique, d'hypertension secondaire, de lésions d'organes cibles, de diabète ou d'hypertension persistante malgré des mesures non pharmacologiques doivent être traités avec des médicaments antihypertenseurs.¹¹ Chez les enfants en âge d'aller à l'école primaire, les médicaments sont rarement nécessaires.¹³

Modification du mode de vie²⁰

Il s'agit notamment de contrôler le poids, d'encourager l'exercice physique, de réduire le sodium et les graisses alimentaires et, le cas échéant, d'arrêter de fumer et de boire de l'alcool. Il est essentiel d'évaluer et, dans la mesure du possible, de modifier tous les facteurs de risque cardiovasculaire.

Il est extrêmement important de prévenir le problème en choisissant un mode de vie sain et en prévenant l'obésité.

Médicaments²¹

Les indications d'un traitement antihypertenseur chez l'enfant sont les suivantes :

• Hypertension symptomatique.

• Hypertension secondaire.

• Dommages aux organes cibles de l'hypertension.

• Diabète sucré.

• Hypertension persistante malgré les mesures de style de vie, et hypertension pulmonaire.

L'effet du traitement antihypertenseur sur la croissance et le développement n'est pas connu. Le traitement ne doit être instauré que si les avantages sont évidents.

Le traitement antihypertenseur doit être instauré avec un seul médicament à la dose la plus faible recommandée. La dose peut être augmentée jusqu'à ce que la pression artérielle cible soit atteinte. Une fois que la dose la plus élevée recommandée est atteinte, ou plus tôt si le patient commence à ressentir des effets secondaires, un deuxième médicament peut être ajouté si la pression artérielle n'est pas contrôlée. Si plusieurs médicaments sont nécessaires, ils doivent être administrés séparément afin de permettre l'ajustement de la dose de chaque médicament, mais les produits combinés à dose fixe peuvent être utiles chez les adolescents si l'observance est un problème.

Les classes de médicaments acceptables comprennent les inhibiteurs de l'ECA, les alpha-bloquants, les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques et les diurétiques thiazidiques. Il existe peu d'informations sur l'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II chez les enfants. Les diurétiques et les bêta-bloquants ont une longue histoire de sécurité et d'efficacité chez les enfants. Les nouvelles classes de médicaments antihypertenseurs, y compris les inhibiteurs de l'ECA et les inhibiteurs calciques, se sont révélées sûres et efficaces dans des études à court terme chez les enfants.

L'hypertension réfractaire peut nécessiter un traitement supplémentaire avec des agents tels que le minoxidil ou le chlorhydrate de clonidine.

Une revue Cochrane a trouvé peu de données concernant l'utilisation d'agents antihypertenseurs chez les enfants. Ceux qui ont été étudiés semblent être sûrs, du moins à court terme.²²

Gestion d'une crise d'hypertension²³

• Une crise d'hypertension aiguë peut être le résultat d'une maladie aiguë, telle qu'une glomérulonéphrite ou une lésion rénale aiguë, de médicaments ou de substances psychogènes, ou de l'exacerbation d'une hypertension modérée.

• Une crise d'hypertension peut se présenter avec des caractéristiques d'œdème cérébral, d'insuffisance cardiaque, d'œdème pulmonaire ou de lésions rénales aiguës. Chez les jeunes enfants, on peut observer une irritabilité, une mauvaise alimentation, un retard de croissance ou des crises d'épilepsie, tandis que les enfants plus âgés peuvent signaler des symptômes tels que des maux de tête, des vomissements, des vertiges, des troubles de la vision ou des douleurs thoraciques.

• L'évaluation précise de la pression artérielle est essentielle lorsqu'un patient présente une crise, en particulier lorsqu'aucun trouble épileptique n'est connu.

• Le traitement par agents intraveineux (IV) est essentiel en cas d'élévation sévère de la pression artérielle au stade initial.

• Les anticonvulsivants sont inefficaces pour traiter les convulsions lors d'une crise d'hypertension. Les options appropriées sont la nifédipine, le labétalol et le nitroprussiate de sodium. De nouveaux médicaments à action rapide, tels que la clévidipine, ont été mis au point.

• L'objectif est de ramener la pression artérielle à la normale en 48 heures. Une surveillance étroite est nécessaire pour éviter une diminution trop rapide de la pression artérielle qui pourrait entraîner une sous-perfusion.

Pronostic

• Cela dépend de la cause sous-jacente. L'expérience des adultes montre qu'une pression artérielle mal contrôlée est un facteur de risque de maladie coronarienne et le principal facteur de risque d'accident vasculaire cérébral.

• Les enfants dont la tension artérielle est élevée sont plus susceptibles de devenir des adultes hypertendus.^{24 25}

• Il n'existe pas de données définitives établissant un lien entre la pression artérielle pendant l'enfance et le risque cardiovasculaire, mais l'extrapolation d'autres données suggère que, si l'hypertension est mal contrôlée dès le plus jeune âge, la morbidité ou la mortalité surviendra également à un âge précoce.²⁵ Il est prouvé que des lésions des organes terminaux se produisent.