Hypertension chez l'enfant

Qu'est-ce que l'hypertension chez l'enfant ?

Il n'existe actuellement aucune définition standard britannique de l'hypertension chez les enfants. Cependant, la question a été étudiée en détail aux États-Unis, où un groupe de travail en 2004 a défini la condition comme une pression artérielle systolique et/ou diastolique moyenne ≥95e percentile pour le sexe, l'âge et la taille lors de trois occasions distinctes ou plus.²

Le groupe de travail a également introduit le concept de 'pré-hypertension', qu'il définit comme un niveau de pression artérielle ≥90e percentile mais <95e percentile. Les recommandations européennes de la Société Européenne de Cardiologie utilisent les mêmes définitions.³

Les valeurs normales de la pression artérielle pour les enfants et les adolescents sont basées sur l'âge, le sexe et la taille. Elles sont disponibles dans des tableaux standardisés.⁴ These may be simplified into a table which gives an indication of the levels of blood pressure in children and adolescents that require further evaluation⁵

Comme chez les adultes, la pression artérielle varie entre les individus et chez un même individu d'un jour à l'autre et à différents moments de la journée. Il est important de prêter attention à la technique correcte pour mesurer la pression artérielle et, chez les petits patients, cela inclut l'utilisation d'un brassard de petite taille.

La taille et le placement corrects du brassard sont cruciaux. La taille du brassard à utiliser est la plus grande qui s'adapte au bras supérieur tout en permettant l'auscultation de l'artère brachiale.

La méthode traditionnelle d'auscultation des premier et cinquième sons de Korotkoff, utilisant un sphygmomanomètre à mercure, offre une précision qui n'est surpassée que par la canulation directe de l'artère. Les instruments à mercure et anéroïdes ont été de plus en plus remplacés par des appareils électroniques, bien que la méthode auscultatoire reste la référence.^{6 7}

L'hypertension de la blouse blanche et l'hypertension masquée peuvent être particulièrement pertinentes chez les enfants. Une étude a trouvé que la surveillance à domicile est une alternative appropriée à la mesure ambulatoire de la pression artérielle, bien que peu de dispositifs électroniques soient validés chez les enfants.⁸ Whatever method is used, the instrument must be regularly checked for accuracy and serviced and used correctly.

La prévalence de l'hypertension chez les enfants augmente en raison de la hausse de l'obésité chez les enfants.

En se basant sur l'utilisation du 95e percentile ou plus pour définir l'hypertension, on s'attendrait à ce que la prévalence de l'hypertension soit d'environ 5 %. Cependant, en raison de la régression vers la moyenne avec des mesures répétées, la prévalence de l'hypertension est inférieure à 5 %.

Une méta-analyse importante a révélé que la prévalence mondiale de l'hypertension chez les enfants est d'environ 4 %.¹⁰

La prévalence de la pré-hypertension et de l'hypertension combinées chez les adolescents obèses aux États-Unis a été trouvée à plus de 30 % chez les garçons et est de 23-30 % chez les filles.¹¹

Les dommages aux organes, tels que l'hypertrophie ventriculaire gauche, l'épaississement de la paroi du vaisseau carotidien, les changements vasculaires rétiniens et les changements cognitifs, sont détectables chez les enfants et les adolescents ayant une pression artérielle élevée. Les enfants hypertendus deviendront souvent des adultes hypertendus, à moins qu'une cause traitable ne soit trouvée.¹²

En l'absence de maladie manifeste qui provoquerait l'hypertension, il existe un certain nombre de facteurs connus pour affecter la pression artérielle chez les enfants et les jeunes adultes. Ceux-ci sont :

• Consommation de sel. Les aliments transformés et les plats préparés ont tendance à être très riches en sel.

• Obésité. Obésité infantile increases the risk of childhood hypertension.¹⁴

• Faible poids de naissance. Cela semble être un facteur de risque particulier chez les patients qui ont ensuite un IMC élevé.¹⁵

• Antécédents familiaux d'hypertension ou de maladies cardiovasculaires.

• Sexe masculin.

• Tabagisme maternel pendant la grossesse.

L'allaitement maternel est protecteur, c'est-à-dire que les enfants qui ont été allaités sont moins susceptibles de devenir hypertendus.

L'hypertension chez les enfants est souvent associée à la présence d'autres facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, tels que des niveaux élevés de lipides et le diabète.¹¹

Les enfants sont nettement plus susceptibles que les adultes d'avoir une hypertension secondaire (plutôt qu'essentielle). Jusqu'à 85% ont une cause identifiable.¹⁶ Renal disease (parenchymal or vascular) is the most common cause of hypertension in childhood.

Les causes incluent :

• Sténose de l'artère rénale.

• Maladie parenchymateuse rénale.

• Coarctation de l'aorte.

• Syndrome de Cushing.

• Hyperthyroïdie.

• Effet de médicament, de substance ou de drogue illicite (amphétamines, cocaïne, stéroïdes, caféine, sympathomimétiques).

• Excès de minéralocorticoïdes (hyperplasie congénitale des surrénales, tumeurs sécrétant de l'aldostérone).

• Apnée obstructive du sommeil et troubles respiratoires du sommeil.¹⁷

• Phaéochromocytome.

• Affections rhumatologiques.

• Hypertension essentielle (hypertension primaire).

Histoire

The condition is usually asymptomatic but may be revealed fortuitously during examination in patients with suspected underlying conditions such as kidney disease or coarctation de l'aorte.

Une histoire très complète est requise, y compris :

• Antécédents médicaux, y compris la naissance, la croissance, l'histoire du développement, et les antécédents de troubles rénaux, cardiovasculaires, endocriniens ou neurologiques.

• Historique des médicaments, y compris les compléments nutritionnels, les médicaments en vente libre et les substances illicites

• Historique du sommeil. (Les troubles respiratoires du sommeil sont associés à l'hypertension.)

• Antécédents familiaux.

• Autres facteurs de risque cardiovasculaire : tabagisme et alcool chez les adolescents, alimentation et niveau d'activité physique.

• Enquête complète des systèmes pour rechercher une condition médicale sous-jacente.

• Symptômes d'une pression artérielle très élevée (maux de tête, vomissements) ou d'une urgence hypertensive (convulsions, état mental altéré).

Examen

L'examen est normal dans la plupart des cas.

• L'examen de l'enfant commence par l'observation de l'état général de nutrition et de l'état de santé apparent. Vérifiez la taille et le poids par rapport aux courbes de croissance.

• Blood pressure:
  

  • L'examen du pouls précède la mesure de la pression artérielle.

  • L'enfant doit être assis et détendu ou allongé s'il s'agit d'un bébé.

  • Le brassard est placé autour du bras supérieur. Mesurez la pression artérielle dans les deux bras. S'il y a une différence significative, cela peut suggérer une coarctation de l'aorte.

  • La lame en caoutchouc à l'intérieur de la housse en tissu doit être suffisamment longue pour entourer le bras ou au moins 90% de celui-ci, et suffisamment large pour couvrir environ les trois quarts de la distance de l'épaule au coude.

• Examine the rest of the cardiovascular system. Check for displacement of the apex beat and signs of left ventricular hypertrophy. Souffles cardiaques chez les enfants may be relevant. Also, feel the pulses in the lower limbs. If the amplitude of the pulse is poor this suggests coarctation of the aorta.

• Look for stigmata of specific diseases:
  

  • Café au lait spots may suggest phéochromocytome.

  • Examination of the abdomen may reveal a mass in Tumeur de Wilms and abdominal bruit may suggest coarctation or other vascular abnormalities including in the renal system.

  • Virilisation will point to hyperplasie congénitale des surrénales.

  • L'acné, l'hirsutisme, l'obésité centrale et les vergetures peuvent suggérer le syndrome de Cushing.

  • La transpiration et la tachycardie peuvent indiquer des médicaments ou des substances illicites comme cause, ou un dysfonctionnement thyroïdien s'ils sont associés à un exophtalmie ou à une glande thyroïde palpable.

Chez les enfants, il convient de rechercher une cause à l'hypertension. Des tests de dépistage de base pour détecter une pathologie sous-jacente doivent être effectués, ainsi que des investigations pour évaluer la comorbidité et les dommages aux organes cibles.

Des tests supplémentaires peuvent être nécessaires, en fonction des antécédents individuels et familiaux, de la présence de facteurs de risque et des résultats des tests de dépistage. Plus l'enfant est jeune lors de la présentation et plus l'anomalie de la pression artérielle est sévère, plus il est probable qu'il existe une cause secondaire d'hypertension.¹⁸

Identifier la cause

• Urine - check for albumin and blood and exclude infection.

• U&Es and creatinine - pour évaluer la fonction rénale ; un faible taux de potassium peut indiquer un aldostérone élevé.

• FBC - may reveal anaemia consistent with renal disease.

• Échographie rénale - to exclude abnormalities of renal morphology.

Identifier les comorbidités

• Dépistage de drogues - this may be relevant in adolescents, to exclude ingestion of recreational drugs.

• Fasting lipids and glucose - to rule out hyperlipidaemia, metabolic syndrome, diabetes.

• Polysomnographie - to establish the existence of a sleep disorder, which may be linked to hypertension.

Identifier les dommages aux organes cibles

• ECG - may show left ventricular hypertrophy or strain.

• Échocardiographie - can show hypertrophy and abnormal function.

• Examen rétinien - may identify retinal vascular changes.

Tests supplémentaires selon les indications cliniques

• 24-hour urine for protein and creatinine, creatinine clearance - to exclude chronic kidney disease.

• Imagerie avancée - magnetic resonance angiogram, duplex Doppler flow studies, 3-dimensional computerised tomography, arteriography (classic or digital subtraction), may be required to exclude renovascular abnormalities.

• Surveillance ambulatoire de la pression artérielle - may be needed to exclude white coat hypertension.

• TFTs - to rule out thyrotoxicosis.

• Aldostérone plasmatique - a high concentration is diagnostic of hyperaldosteronism.

• Cathécholamines plasmatiques ou cathécholamines urinaires et métabolites des cathécholamines - high levels are diagnostic of phaeochromocytoma or neuroblastoma.

• Niveaux de rénine plasmatique:
  

  • Une activité rénine plasmatique élevée indique une hypertension vasculaire rénale, y compris la coarctation de l'aorte.

  • Une activité rénine plasmatique très faible suggère un hyperaldostéronisme sensible aux glucocorticoïdes ou un excès apparent de minéralocorticoïdes.

L'hypertension chez les enfants et les adolescents est traitée par des changements de mode de vie, y compris la perte de poids si nécessaire, un régime alimentaire sain et pauvre en sodium, une activité physique régulière et l'évitement du tabac et de l'alcool.

Les enfants présentant une hypertension symptomatique, une hypertension secondaire, des lésions des organes cibles, un diabète ou une hypertension persistante malgré des mesures non pharmacologiques doivent être traités avec des médicaments antihypertenseurs.¹¹ In primary school-aged children, medication is rarely needed.¹³

Modification du mode de vie²⁰

Cela inclut le contrôle du poids, l'encouragement à l'exercice, la réduction du sodium et des graisses alimentaires et, le cas échéant, l'arrêt du tabac et de l'alcool. Il est essentiel d'évaluer et, dans la mesure du possible, de modifier tous les facteurs de risque cardiovasculaire.

La prévention du problème par des choix de vie sains et la prévention de l'obésité sont extrêmement importantes.

Médication²¹

Les indications pour la thérapie antihypertensive chez les enfants incluent :

• Hypertension symptomatique.

• Hypertension secondaire.

• Lésions des organes cibles hypertensifs.

• Diabète sucré.

• Hypertension persistante malgré les mesures de mode de vie, et hypertension pulmonaire.

L'effet du traitement antihypertenseur sur la croissance et le développement n'est pas connu. Le traitement ne doit être commencé que si les bénéfices sont clairs.

Le traitement antihypertenseur doit être initié avec un seul médicament à la dose la plus basse recommandée. La dose peut être augmentée jusqu'à ce que la pression artérielle cible soit atteinte. Une fois la dose maximale recommandée atteinte, ou plus tôt si le patient commence à ressentir des effets secondaires, un deuxième médicament peut être ajouté si la pression artérielle n'est pas contrôlée. Si plus d'un médicament est nécessaire, ceux-ci doivent être administrés sous forme de produits séparés pour permettre l'ajustement de la dose de chaque médicament, mais les produits en combinaison à dose fixe peuvent être utiles chez les adolescents si l'observance est un problème.

Les classes de médicaments acceptables incluent les inhibiteurs de l'ECA, les alpha-bloquants, les bêta-bloquants, les bloqueurs des canaux calciques et les diurétiques thiazidiques. Il existe peu d'informations sur l'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine-II chez les enfants. Les diurétiques et les bêta-bloquants ont une longue histoire de sécurité et d'efficacité chez les enfants. Les nouvelles classes de médicaments antihypertenseurs, y compris les inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des canaux calciques, ont montré être sûres et efficaces dans des études à court terme chez les enfants.

L'hypertension réfractaire peut nécessiter un traitement supplémentaire avec des agents tels que le minoxidil ou le chlorhydrate de clonidine.

Une revue Cochrane a trouvé des données limitées concernant l'utilisation d'agents antihypertenseurs chez les enfants. Ceux étudiés semblaient être sûrs, du moins à court terme.²²

Gestion d'une crise hypertensive²³

• Une crise hypertensive aiguë peut être le résultat d'une maladie aiguë, telle que la glomérulonéphrite ou une lésion rénale aiguë, de médicaments ou de substances psychogènes, ou d'une exacerbation d'une hypertension modérée.

• Une crise hypertensive peut se manifester par des signes d'œdème cérébral, d'insuffisance cardiaque, d'œdème pulmonaire ou de lésion rénale aiguë. Chez les jeunes enfants, il peut y avoir de l'irritabilité, des difficultés d'alimentation, un retard de croissance ou des convulsions, tandis que les enfants plus âgés peuvent être capables de signaler des symptômes tels que des maux de tête, des vomissements, des étourdissements, des changements visuels ou des douleurs thoraciques.

• L'évaluation précise de la pression artérielle est essentielle lorsqu'un patient a une crise, en particulier lorsqu'aucun trouble épileptique n'est connu.

• Le traitement avec des agents intraveineux (IV) est essentiel pour une élévation sévère de la pression artérielle au stade initial.

• Les médicaments anticonvulsivants sont inefficaces pour traiter les convulsions lors d'une crise hypertensive. Les options appropriées incluent la nifédipine, le labétalol et le nitroprussiate de sodium. De nouveaux médicaments à action rapide tels que le clévidipine ont été développés.

• L'objectif est de réduire la pression artérielle vers la normale sur 48 heures. Une surveillance étroite est nécessaire pour éviter une diminution trop rapide de la pression artérielle qui pourrait entraîner une sous-perfusion.

• Cela dépend de la cause sous-jacente. L'expérience des adultes montre qu'une pression artérielle mal contrôlée est un facteur de risque pour les maladies coronariennes et constitue le principal facteur de risque d'accident vasculaire cérébral.

• Les enfants ayant une pression artérielle élevée sont plus susceptibles de devenir des adultes hypertendus.^{24 25}

• Il n'existe pas de données définitives établissant un lien entre la pression artérielle chez l'enfant et le risque cardiovasculaire, mais l'extrapolation d'autres données suggérerait que, si l'hypertension est mal contrôlée dès le plus jeune âge, la morbidité ou la mortalité surviendra également tôt.²⁵ There is evidence that end-organ damage occurs.