Corps étrangers avalés

Qu'est-ce qu'un corps étranger avalé ?

Pratiquement tous les objets suffisamment petits pour passer par le pharynx peuvent être avalés. Les objets les plus fréquemment ingérés par les enfants sont les pièces de monnaie, mais il peut également s'agir de petits jouets, de crayons, de stylos et de leurs capuchons, de piles, d'épingles à nourrice, d'aiguilles et d'épingles à cheveux - ils sont principalement radio-opaques.

Les aliments, tels que les os de poulet et de poisson, sont plus souvent ingérés par les enfants plus âgés et les adultes et ont tendance à être radiotransparents. Chez les adultes, les prothèses dentaires ou les parties de prothèses peuvent être avalées accidentellement.

Le trichobézoard est une affection rare dans laquelle l'ingestion de poils entraîne la formation d'une boule de poils dans l'estomac.

La majorité des corps étrangers ingérés disparaissent spontanément. Bien qu'au moins 80 % des corps étrangers passent sans nécessiter d'intervention, certains causent des dommages au tractus gastro-intestinal (GI) et/ou se logent¹ .

Les patients qui avalent des corps étrangers sont généralement asymptomatiques, mais des symptômes peuvent apparaître. Ils peuvent même entraîner une obstruction des voies digestives supérieures et des voies respiratoires mettant en jeu le pronostic vital.

Épidémiologie

• L'ingestion de corps étrangers est le plus souvent un problème chez les jeunes enfants âgés de 6 mois à 5 ans. L'âge le plus courant se situe entre 1 et 2 ans. Toutefois, ce problème peut toucher des enfants de tous âges (les enfants de moins de 6 mois peuvent occasionnellement ingérer des matériaux avec l'aide de leurs frères et sœurs plus âgés pendant le jeu).¹ .

• Les pièces de monnaie sont le corps étranger le plus souvent ingéré par les nourrissons et les enfants.² .

• Elle est beaucoup moins fréquente chez les enfants plus âgés et les adultes, mais elle touche rarement ces groupes. Elle survient généralement de manière accidentelle, mais peut résulter d'une ingestion délibérée.

• Les patients souffrant d'une maladie psychiatrique ou d'un handicap intellectuel, les prisonniers ou les "passeurs de drogue"/"body-packers" (impliqués dans la contrebande de drogues illicites dissimulées dans le tractus gastro-intestinal) sont prédisposés aux problèmes causés par l'ingestion délibérée de corps étrangers.

Symptômes de l'ingestion d'un corps étranger

• Cette situation est très variable et dépend du fait qu'il s'agisse d'un enfant ou d'un adulte. Chez les enfants, l'événement peut avoir été observé ou rapporté par l'enfant, ou être suspecté/découvert ultérieurement lorsque l'enfant tombe malade.

• Les symptômes ou les signes dépendent également en grande partie de l'endroit où l'objet s'est logé.

• Environ 75 % des enfants qui ont un corps étranger impacté (CE) l'auront au niveau du sphincter supérieur de l'œsophage, tandis qu'environ 70 % des adultes affectés auront une impaction au niveau du sphincter inférieur de l'œsophage.

• Dans une étude réalisée en 2019 sur 194 épisodes d'ingestion de FB par des enfants, 53,6 % étaient des garçons et 46,4 % des filles, dont l'âge médian était de 43,5 mois.³ . La présentation était divisée en asymptomatique (44,3 %) et symptomatique (55,7 %). Le symptôme le plus fréquent était le vomissement (23,2 %). Dans la majorité des cas, les corps étrangers se trouvaient dans l'œsophage (37 %).

• Jeunes enfants, adultes handicapés mentaux et personnes souffrant de maladies psychiatriques⁴ peuvent ainsi présenter des signes d'étouffement, un refus de s'alimenter, des vomissements, de la bave, une respiration sifflante, une salive tachée de sang ou une détresse respiratoire.¹ .

Corps étrangers oropharyngés

• La majorité des corps étrangers se coincent à ce niveau (généralement au niveau du muscle cricopharyngien ou juste en dessous).

• Les patients ont généralement une sensation claire de quelque chose qui est coincé et qui est relativement bien localisé.

• Les petits objets linéaires tels que les os et les cure-dents sont souvent piégés à ce niveau, depuis les amygdales/la langue postérieure jusqu'à la vallecula et la partie supérieure de l'œsophage.

• Il y a généralement une gêne qui va de légère à très sévère.

• La bave et l'incapacité à avaler peuvent être présentes.

• Les voies respiratoires peuvent être compromises si des objets volumineux sont coincés.

• Une présentation tardive avec infection ou perforation peut se produire avec des objets étrangers qui restent coincés à ce niveau.
  

Corps étrangers dans l'œsophage

• Chez l'adulte, la maladie se manifeste généralement de manière aiguë après l'ingestion d'un objet ou d'un aliment qui s'est coincé.

• Une vague sensation d'être coincé au centre de la poitrine ou dans la région épigastrique est souvent ressentie, ce qui indique que l'objet se trouve probablement au niveau du croisement aortique ou du sphincter inférieur de l'œsophage.

• Il peut y avoir une dysphagie pendant le reste du repas, ce qui incite à la présentation ou à l'accumulation de salive ou à la formation de gouttes si l'obstruction œsophagienne est complète.

• Les enfants souffrant d'une impaction œsophagienne ont tendance à avoir une présentation moins claire, bien qu'ils aient pu être témoins d'un événement de déglutition.

• Gags, vomissements, haut-le-cœur, douleurs au cou et/ou à la gorge sont les symptômes les plus fréquents chez les enfants présentant des corps étrangers dans l'œsophage.

• Les enfants souffrant d'une obstruction partielle de l'œsophage peuvent présenter une évolution chronique caractérisée par une incapacité à s'alimenter, un ralentissement de la croissance, de la fièvre, des pneumopathies d'aspiration récurrentes ou une gêne respiratoire/stridor (en raison de l'obstruction de la trachée).

Corps étrangers sous-oesophagiens

• Ces derniers peuvent présenter une série de symptômes, en fonction du degré de progression du corps étranger dans l'intestin.

• Des symptômes vagues, tels que distension et gêne abdominales, fièvre, vomissements récurrents, écoulement rectal de sang/mélaena et/ou d'autres symptômes d'occlusion intestinale aiguë ou subaiguë, peuvent être présents.

Symptômes dus à une perforation gastro-intestinale

• Parfois, même un morceau d'os dans un repas peut entraîner une perforation de l'œsophage et même blesser le péricarde et le myocarde.⁵ .

• Si un objet perfore l'œsophage, il tend à provoquer une médiastinite aiguë avec douleur thoracique, dyspnée et odynophagie sévère (douleur associée à la déglutition), ainsi que des signes de pneumonie/épanchement pleural.

• Une perforation au-dessous du niveau de l'œsophage provoque des symptômes et des signes de péritonite aiguë/subaiguë.

Examen du patient présentant une ingestion ou un piégeage de corps étranger certain ou suspecté

Cela n'est souvent pas utile ; cependant, un examen minutieux doit être effectué pour des raisons cliniques et médicolégales aiguës.

• Évaluer les voies respiratoires et la fonction respiratoire afin d'exclure ou de mettre en évidence tout problème.

• Vérifier les signes vitaux afin d'exclure une présentation catastrophique imminente due à une obstruction des voies respiratoires ou à une perforation gastro-intestinale aiguë, ou une fièvre en cas de présentation tardive.

• Ouvrez la bouche et observez l'oropharynx à l'aide d'une lumière vive.

• Envisagez une laryngoscopie indirecte et/ou un examen du pharynx par fibre optique si vous disposez de l'équipement approprié et d'un praticien suffisamment expérimenté.

• Palper doucement le cou et évaluer la position/compression de la trachée.

• Examiner formellement la poitrine et écouter les poumons.

• Effectuer un examen cardiovasculaire.

• Examinez soigneusement l'abdomen.

Diagnostic différentiel⁶

• Il est peu probable que ce scénario clinique soit confondu avec une autre maladie, à l'exception peut-être d'une pathologie œsophagienne occupant l'espace - par exemple, un carcinome œsophagien provoquant l'obstruction d'un bol alimentaire normal.

• Il faut toujours envisager la possibilité qu'un corps étranger ait été inhalé, en particulier si un patient présente une atteinte respiratoire aiguë ou des symptômes thoraciques chroniques.

• Une médiastinite aiguë peut être due à une perforation par un corps étranger avalé ou à la forme primaire de la maladie.

• L'abcès rétropharyngé peut provoquer des symptômes similaires à ceux d'un objet coincé dans la zone supérieure de l'œsophage.

• Le pneumomédiastin peut se présenter de la même manière, lorsqu'il y a un pneumothorax dans la partie médiastinale de la plèvre.

Enquête sur les corps étrangers ingérés

Les analyses sanguines sont généralement inutiles, à l'exception des présentations chroniques ou des patients fébriles pour lesquels la FBC/ESR peut fournir des indices utiles quant à la cause des symptômes.

Radiographies simples

• Lorsque le corps étranger ingéré n'est pas radio-opaque, les examens radiologiques ont peu de chances d'être utiles et ne feront probablement que retarder des examens plus pertinents tels que l'endoscopie digestive haute.

• Les radiographies permettent d'identifier la plupart des vrais corps étrangers, les os de bifteck et l'air libre médiastinal ou péritonéal.

• Les radiographies peuvent confirmer l'emplacement, la taille, la forme et le nombre de corps étrangers ingérés et aider à exclure les objets aspirés. Cependant, les arêtes de poisson ou de poulet, le bois, le plastique, le verre et les objets métalliques fins ne sont pas faciles à voir.

Tomodensitométrie

• La tomodensitométrie du thorax/abdomen peut être très utile pour localiser les corps étrangers piégés de différents types et est souvent utilisée à la place d'une simple radiographie.

• Les tomodensitogrammes peuvent être plus utiles que les radiographies conventionnelles pour localiser les prothèses dentaires avalées⁸ .

Endoscopie

• Une endoscopie urgente est obligatoire en cas d'obstruction des voies respiratoires ou de signes d'autres complications graves.

• En cas d'antécédents clairs d'ingestion de corps étrangers, tels que des cure-dents et/ou des bouchons de bouteille/anneaux de canette en aluminium, l'endoscopie est l'examen/la procédure de choix, car le taux de complications liées à ces objets est élevé.

• L'endoscopie est également indiquée pour les corps étrangers gastriques ou proximaux-duodénaux d'un diamètre >2 cm, d'une longueur >5-7 cm ou de forme excentrique et susceptibles d'être élargis/perforation, tels que les épingles à nourrice ouvertes.

• Bien que l'endoscopie flexible sous anesthésie locale soit une procédure moins longue pour les adultes, l'endoscopie rigide sous anesthésie générale peut être préférable pour les enfants⁹ .

Autres tests

• La tomodensitométrie doit être considérée comme la technique de premier choix pour le diagnostic des corps étrangers en arêtes de poisson dans l'œsophage ou si les antécédents d'ingestion d'objets ne sont pas clairs.¹⁰ .

• Les détecteurs de métaux portatifs peuvent également être utilisés pour localiser des objets métalliques¹¹ .

Traitement et prise en charge de l'ingestion d'un corps étranger

Des études ont montré que l'extraction de corps étrangers par des mains expérimentées, dans des unités d'endoscopie bien équipées et sous sédation consciente, conduit dans la plupart des cas à des taux de réussite élevés, les complications (si elles surviennent) ayant tendance à être mineures¹² .

Gestion des urgences

• Agir rapidement pour localiser et retirer tout corps étranger susceptible de provoquer une obstruction aiguë des voies aériennes supérieures.

• Lorsque l'obstruction des voies respiratoires met en jeu le pronostic vital et qu'un corps étranger ne peut être retiré, il convient d'obtenir d'urgence l'avis d'un responsable du service des urgences, de l'anesthésie ou de l'infirmerie et/ou d'envisager une cricothyroïdotomie pour sauver la vie du patient.

• Les enfants souffrant d'une obstruction des voies digestives supérieures et/ou de troubles des voies respiratoires doivent pouvoir rester dans les bras de leurs parents lors de leur transfert ou de leur évaluation à l'hôpital, afin de réduire l'anxiété et l'aggravation de la gêne liée aux voies respiratoires.⁶ .

• Les indications d'instabilité ou de nécessité d'un transfert urgent à l'hôpital sont les suivantes :

  • Compromis des voies respiratoires.

  • La bave.

  • Incapacité à avaler des liquides.

  • Sepsis.

  • Suspicion de perforation intestinale.

  • Preuve d'une hémorragie active.

  • Antécédents clairs d'ingestion d'une pile bouton.

Prise en charge conservatrice

• Les patients stables qui ont avalé de petits objets lisses, qui ne présentent aucun signe de piégeage œsophagien, dont l'imagerie est par ailleurs négative et qui ne présentent aucun signe de lésion, peuvent souvent faire l'objet d'une prise en charge conservatrice avec un suivi après 24 heures environ pour vérifier qu'ils se portent bien ; le passage d'objets dans les selles peut prendre des jours, voire des semaines, et les parents doivent surveiller leur présence. Dans une étude pédiatrique, le passage spontané du FB s'est produit dans 60,3 % des cas³ .

• Patients with stomach or small-intestine foreign bodies of width <2 cm or length <6 cm can be discharged home with instructions on symptoms that should prompt their re-attendance; patients with larger or sharp objects in these areas should be referred to a gastroenterologist who may carry out serial X-rays.

Gestion interventionnelle

Les personnes présentant des corps étrangers logés dans l'œsophage devront généralement subir une intervention pour éviter une ulcération et/ou d'autres complications. Les options comprennent l'endoscopie, le retrait à l'aide d'une sonde de Foley®, le bougienage (utilisation d'une tige rigide pour pousser des objets tels que des pièces de monnaie au-delà du sphincter inférieur de l'œsophage), l'œsophagotomie¹³ et le traitement médical pour dilater le sphincter inférieur de l'œsophage.

• L'endoscopie souple et l'endoscopie rigide permettent toutes deux de retirer avec succès les corps étrangers de l'œsophage.⁹

• L'ablation endoscopique de corps étrangers présente généralement une faible probabilité de complications, notamment d'impaction, de perforation et d'obstruction¹⁴ .

• Les patients adultes dont l'œsophage a été piégé par un bol alimentaire ou d'autres objets liés à l'alimentation doivent être orientés vers un gastro-entérologue, car l'incidence des lésions œsophagiennes telles que le carcinome est importante chez ces patients.

• Les patients présentant des signes d'obstruction de l'intestin grêle ou de péritonite doivent être opérés - l'endoscopie ne doit pas retarder l'opération.

Trafic de drogue

• Les "body packers" de narcotiques / "drug mules" doivent être suivis et surveillés en tant que patients hospitalisés en raison du risque de toxicité des médicaments.¹⁵ . Ils peuvent avoir besoin d'une irrigation intestinale et/ou d'une intervention chirurgicale s'il existe des preuves d'effets systémiques des narcotiques qui ont fui (l'endoscopie n'est pas recommandée, car elle a tendance à libérer les médicaments des emballages).^{16 17} .
  

Complications liées à l'ingestion d'un corps étranger

Une étude rétrospective de 2019 a relevé des complications dans 9 % des cas.³ .

Corps étrangers oropharyngés

• Éraflures et lacérations de la muqueuse oropharyngée.

• Perforation.

• Abcès rétropharyngé.

• Infection des tissus mous ou abcès.

Corps étrangers dans l'œsophage

• Éraflures, lacérations ou abrasions des muqueuses.

• Nécrose de l'œsophage (attention aux piles bouton avalées chez les enfants).

• Abcès rétropharyngé.

• Rétrécissement de l'œsophage.

• Perforation de l'œsophage et abcès para-œsophagien subséquent.

• Médiastinite.

• Pneumothorax et/ou pneumomédiastin.

• Péricardite/tamponnadecardiaque.

• Fistule trachéo-œsophagienne (notamment en cas d'ingestion de piles boutons chez les enfants).

• Fistules aorto-oesophagiennes ou autres lésions vasculaires médiastinales.

Corps étrangers gastriques/petits intestins

• Piégeage d'un objet dans un diverticule de Meckel.

• Perforation entraînant une péritonite et une septicémie avancée.

• Obstruction aiguë ou subaiguë de l'intestin grêle.

• Empoisonnement aux métaux (pièces de monnaie).

Pronostic

• Dans l'ensemble, le pronostic est bon, surtout si les investigations, la prise en charge et le suivi sont appropriés.

• Les complications sont plus probables dans les cas où l'ingestion d'un corps étranger ou d'un objet pointu remonte à plus de 12 heures.¹⁴ .

• La plupart des patients ayant ingéré des corps étrangers ne souffriront d'aucune séquelle significative. Toutefois, une minorité de personnes présenteront des complications.

Conseils et pièges médico-légaux

• Les cure-dents ingérés présentent un taux élevé de complications et doivent être retirés par endoscopie.

• Les enfants qui ont avalé des piles boutons présentent un risque élevé de nécrose de l'œsophage et doivent être référés d'urgence pour l'extraction de l'objet.

• Les objets radiotransparents, petits et légers, tels que les bouchons de bouteilles et les bagues de boîtes de conserve, sont souvent coincés dans l'œsophage et ne sont pas visibles à la radiographie ; ils doivent être recherchés par tomodensitométrie et/ou endoscopie, en fonction de la clarté des antécédents d'ingestion de l'objet en question.

• Ne pas évaluer correctement un enfant susceptible d'avoir un corps étranger dans l'œsophage, c'est courir à la catastrophe ; la "norme" veut qu'il soit relativement asymptomatique et en bonne santé au moment de la consultation.

• Ne pas envisager l'ingestion d'un corps étranger occulte chez les enfants présentant des symptômes gastro-intestinaux, tels qu'une mauvaise alimentation, de la fièvre, de l'irritabilité et/ou des symptômes respiratoires.

• Absence de balayage du cou par imagerie et absence d'objet coincé dans la partie supérieure de l'œsophage.

• L'ablation d'objets œsophagiens à l'aide d'une sonde de Foley® chez des enfants, en l'absence d'expertise suffisante ou de matériel de réanimation des voies respiratoires d'urgence à portée de main.

• Ne pas tenir compte de la négligence ou d'une situation familiale chaotique chez les enfants qui présentent de façon répétée des corps étrangers ingérés.

• Ne pas prendre en compte les causes psychologiques sous-jacentes chez les enfants plus âgés/adultes qui présentent une ingestion de corps étranger non liée à un aliment.

Prévenir la déglutition de corps étrangers

• Il est difficile d'empêcher les tout-petits d'examiner les objets avec leur bouche. Toutefois, les mesures de sécurité de base à la maison, telles que les fermetures d'armoires et la vigilance à ne pas laisser d'objets à la portée des enfants, sont utiles.

• Il est recommandé de discuter avec les parents des enfants qui ont avalé des corps étrangers afin d'éviter que cela ne se reproduise chez le même enfant ou chez ses frères et sœurs.