Péricardite chronique

Qu'est-ce que la péricardite chronique ?

La péricardite chronique est une inflammation progressive et de longue durée du péricarde, provoquant une accumulation de liquide dans l'espace péricardique ou un épaississement du péricarde. Les variétés chroniques de péricardite sont rares. La péricardite chronique est généralement précédée d'une péricardite aiguë (bien que la péricardite aiguë soit plus fréquente et généralement spontanément résolutive).

Ce terme recouvre deux types principaux de péricardite chronique :

• Péricardite chronique effusive.

• Péricardite chronique constrictive.

La péricardite effusive-constrictive (persistance des symptômes et des signes de péricardite constrictive après l'élimination du liquide péricardique) suggère un continuum clinique commençant par une péricardite aiguë et progressant par un épanchement péricardique, une péricardite effusive chronique, une péricardite effusive-constrictive et une péricardite constrictive chronique.

Anatomie

Le péricarde normal se compose de deux couches (péricarde fibreux externe et péricarde séreux interne). Il y a environ 50 ml de liquide dans l'espace intrapéricardique ou cavité péricardique, c'est-à-dire l'espace entre le péricarde séreux à côté du cœur et le péricarde séreux à côté du péricarde fibreux.

Le péricarde :

• Contribue à l'efficacité cardiaque en limitant la dilatation, en facilitant le remplissage des oreillettes, etc.

• Protège le cœur en réduisant les frottements externes et en constituant une barrière contre l'extension des infections et des tumeurs malignes.

• Fixe le cœur de manière anatomique grâce à des connexions ligamentaires.

Causes de la péricardite chronique

L'éventail des étiologies doit être pris en compte parallèlement à la prévalence, car de nombreux éléments de la liste sont des diagnostics possibles mais peu probables :

Idiopathique

• Il est fréquent qu'aucun diagnostic antérieur n'explique le processus inflammatoire.

• Une péricardite virale méconnue (Coxsackievirus, échovirus et adénovirus) peut en expliquer une partie, alors qu'elle constitue le facteur étiologique le plus fréquent de toutes les formes de péricardites (aiguës et chroniques), en particulier dans les pays développés.

Infection

• L'infection peut être virale, bactérienne, fongique ou parasitaire.

• La tuberculose est la principale cause de péricardite constrictive dans les pays en développement, mais elle est moins fréquente dans les pays développés.

Inflammation

• De nombreuses affections inflammatoires différentes peuvent affecter le péricarde.

• Entre 11 et 50 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde présentent une péricardite à l'autopsie.

• Le lupus érythémateux disséminé (LED), la sclérodermie, la sarcoïdose, la granulomatose avec polyangéite et d'autres maladies peuvent être à l'origine d'une péricardite chronique.

Métabolique

• Insuffisance rénale (35 à 50 % des patients atteints d'urémie et prédialysés présentent une péricardite).

• Hypothyroïdie.

• Péricardite à cholestérol (péricardite à peinture d'or).

Maladies cardiovasculaires

• L'infarctus du myocarde provoque une péricardite aiguë (infarctus transmural, élévation persistante du segment ST).

• Syndrome de Dressler (2-3 semaines après un infarctus du myocarde).

• Dissection aortique.

Néoplasique

• 5-17% des péricardites.

• Il s'agit principalement de maladies métastatiques (poumon 33 %, sein 25 %, hématologie 15 %).

Divers

• Médicaments : doxorubicine ; cyclophosphamide ; LED induit par des médicaments (méthyldopa, isoniazide, hydralazine) ; méthysergide ; vaccination antivariolique ; dantrolène, phénytoïne ; minoxidil.

• Irradiation

• Syndrome post-péricardiotomie (c'est-à-dire après une chirurgie cardiaque, 10 à 40 %).

• Traumatisme, notamment en cas de rupture de l'œsophage ou de pancréatite.

Péricardite chronique effusive

Causes de la péricardite chronique effusive

Il s'agit le plus souvent d'une maladie idiopathique, mais elle peut suivre n'importe quelle cause de péricardite aiguë, en particulier une tumeur maligne (le plus souvent du sein et du poumon), la tuberculose - plus fréquente dans les pays en développement - ou l'hypothyroïdie.

Symptômes de la péricardite chronique effusive

Les patients atteints de péricardite effusive-constrictive présentent à la fois un épanchement péricardique et une péricardite constrictive. Ils présentent généralement un épanchement péricardique et des signes d'augmentation de la pression de remplissage avec tamponnade ou constriction cardiaque.

• Variable mais dyspnée à l'effort, en particulier dans les cas graves.

• Les symptômes cardiovasculaires comprennent la douleur, la pression ou la gêne thoracique, la syncope, la sensation de tête légère et les palpitations.

• De nombreux patients sont asymptomatiques jusqu'à ce que la maladie soit avancée (jusqu'à 2 litres de liquide peuvent s'accumuler).

• Des symptômes respiratoires, y compris la toux et l'enrouement, peuvent apparaître.

• Les autres symptômes sont la fatigue, le hoquet, l'anxiété et la confusion.

• Il convient de prêter attention à tout antécédent spécifique (par exemple, chirurgie cardiaque, insuffisance rénale, radiothérapie, tumeur maligne, tuberculose).

Les signes de péricardite chronique effusive peuvent inclure l'hypotension, une pression veineuse jugulaire élevée et une diminution des bruits du cœur (triade de Beck ou triade de compression aiguë décrite en 1935 avec la tamponnade cardiaque). Les signes peuvent évoluer vers ceux de la tamponnade cardiaque (triade de Beck, pulsus paradoxus, signe de Kussmaul, etc.) L'atonie cardiaque est un signe peu fiable. Le frottement péricardique est mieux entendu en position couchée à la fin de l'expiration. Un reflux hépatojugulaire peut être observé.

Les fluides (et donc les signes) se développent généralement lentement, la tamponnade cardiaque n'apparaissant que tardivement comme une complication.

Péricardite chronique constrictive¹

Péricardite chronique constrictive

Celles-ci sont parallèles à celles de la péricardite aiguë antérieure et sont donc nombreuses et variées. Le risque de péricardite constrictive est plus élevé pour les formes bactériennes de péricardite, intermédiaire pour les syndromes post-péricardiotomie et les maladies inflammatoires systémiques, et faible pour les péricardites virales et idiopathiques.²

La péricardite constrictive est sous-diagnostiquée, principalement en raison de la difficulté à la différencier de la cardiomyopathie restrictive et d'autres causes d'insuffisance cardiaque droite.³

La péricardite constrictive peut survenir à la suite de n'importe quel processus pathologique péricardique. Les causes les plus fréquentes de péricardite constrictive sont les suivantes :

• Idiopathique.

• Viral.

• la tuberculose (l'incidence totale la plus élevée, car elle est fréquente dans les pays en développement).

• Irradiation médiastinale (5-10 ans plus tard).

• Post-chirurgie (y compris cathétérisme cardiaque).

Les causes les moins courantes sont les suivantes :

• Autres infections.

• Tumeurs.

• Uraémie.

• Troubles du tissu conjonctif.

• Médicaments.

• Traumatisme.

• Maladie cardiovasculaire.

Les autres étiologies sont rares : hérédité, traumatisme chimique, etc.

Bien que la péricardite constrictive ait été considérée comme une maladie chirurgicale, un sous-ensemble de patients présente une réversibilité de l'inflammation péricardique, un état appelé "constriction transitoire".⁴

Symptômes de la péricardite chronique constrictive

Des antécédents de chirurgie cardiaque ou de maladie systémique affectant le péricarde rendent le diagnostic de péricardite constrictive plus probable.⁵

En règle générale, la maladie se manifeste très progressivement (généralement en quelques mois, parfois en quelques jours). Le péricarde s'épaissit et se fibrose (et plus tard, une calcification en forme de coquille d'œuf peut être visible à la radiographie pulmonaire) :

• Dans les premiers stades, les signes sont subtils et passent facilement inaperçus.

• À un stade avancé de la maladie, le patient peut présenter une jaunisse, une cachexie et une fonte musculaire.

• Similaire à l'insuffisance cardiaque droite, généralement dyspnée (qui peut être relativement légère), œdème périphérique, JVP élevée (classiquement avec une descente en y proéminente (signe de Friedreich), et ne diminue pas à l'inspiration (signe de Kussmaul).

• En outre, il peut y avoir une hépatomégalie pulsatile (chez 70 % des patients), une réduction de l'impulsion apicale et un "coup" péricardique (son diastolique précoce).

• Le pouls paradoxal, observé en cas de tamponnade cardiaque, est rare.³

• Un patient présentant une congestion veineuse intense sans hypertrophie cardiaque ni maladie valvulaire doit faire suspecter une péricardite constrictive.

Diagnostic différentiel

Péricardite chronique constrictive

Le principal diagnostic différentiel est la cardiomyopathie restrictive. Les techniques échocardiographiques telles que l'imagerie par speckle-track, l'imagerie vectorielle de vitesse, ainsi que la tomographie cardiaque informatisée et l'IRM cardiaque peuvent aider à différencier la constriction de la restriction avec une sensibilité et une spécificité élevées.⁶

Parmi les autres, on peut citer

• Cardiomyopathie dilatée.

• Épanchement péricardique.

• Tumeurs cardiaques.

Péricardite chronique effusive

• Tamponnade cardiaque.

• Cardiomyopathie dilatée.

• Péricardite constrictive.

• Péricardite constrictive-effusive.

• Œdème pulmonaire.

Enquêtes

• La calcification du péricarde à la radiographie pulmonaire suggère fortement une péricardite constrictive chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

• L'échocardiographie (imagerie Doppler tissulaire et échocardiographie en mode M couleur) est généralement diagnostique et permet de distinguer la cardiomyopathie restrictive.

• L'IRM permet d'évaluer l'épaisseur du péricarde.⁷

• Le cathétérisme cardiaque peut être utilisé pour mesurer les pressions. Le cathétérisme cardiaque peut également aider à confirmer un diagnostic de dysfonction diastolique secondaire à une constriction péricardique et à exclure une cardiomyopathie restrictive.⁸

• Une tomodensitométrie peut être réalisée dans certains cas, car elle peut mettre en évidence une augmentation de l'épaisseur du péricarde et une calcification.⁹

• Une biopsie péricardique peut être indiquée, en particulier si l'on soupçonne des causes infectieuses, malignes ou granulomateuses.

• Le cœur n'est pas hypertrophié. L'ECG peut être de faible voltage avec des changements d'ondes T non spécifiques.

• Les techniques échocardiographiques telles que l'imagerie Doppler tissulaire (IDT) et le suivi des taches en 2D, la tomodensitométrie à double source et l'IRM ciné étiquetée avec l'analyse des séquences d'angiographie à contraste de phase sont autant de nouvelles techniques prometteuses pour améliorer le diagnostic.⁵

Traitement et prise en charge de la péricardite chronique

La cause sous-jacente doit être traitée dans la mesure du possible.¹⁰ La constriction chronique fait l'objet d'un traitement chirurgical précis, tandis que les cas transitoires peuvent être réversibles grâce à un traitement anti-inflammatoire empirique.²

Péricardite chronique effusive

La péricardite chronique effusive peut être traitée par péricardiocentèse par cathéter ou par drainage chirurgical et péricardectomie.³

Péricardite constrictive

Bien qu'un nombre important de patients nécessite une péricardectomie, certains patients présentent une réaction péricardique principalement inflammatoire et réversible, dont l'état peut s'améliorer grâce au traitement de la cause sous-jacente et à l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires.

Il convient donc d'observer l'amélioration des traitements médicaux pendant un certain temps, dans la mesure du possible, avant de procéder à une péricardectomie.¹¹

Une péricardectomie précoce avec ablation complète du tissu fibreux (si cela est techniquement possible) apporte un bon soulagement des symptômes et constitue le traitement de choix de la péricardite constrictive, avant l'apparition d'une constriction sévère et d'une atrophie myocardique.⁸

Comme les symptômes de péricardite constrictive peuvent persister après une péricardectomie partielle, il est très important que la péricardectomie soit complète et que la plus grande partie possible du péricarde soit enlevée.³

Pronostic

La survie à long terme après péricardectomie pour péricardite constrictive est liée à l'étiologie sous-jacente et à l'état clinique général du patient.¹² La survie est relativement bonne chez les patients atteints de péricardite constrictive idiopathique.

Le pronostic est fortement lié à la cause sous-jacente, mais la survie à long terme est plus probable avec la chirurgie et les meilleurs résultats sont obtenus si la chirurgie est proposée à un stade précoce. Les résultats chirurgicaux sont médiocres chez les patients atteints de :

• Insuffisance organique (par exemple, rénale et hépatique en particulier).

• Ascite.

• Maladie coronarienne non traitée.

• Âge avancé.

• Symptômes d'insuffisance cardiaque de classe IV de la New York Heart Association (NYHA).

• Péricardite post-radique.

• Fibrose myocardique.