Retard de croissance chez l'enfant

Synonyme : échec de la croissance

Qu'est-ce que le ralentissement de la croissance ?

Un retard de croissance est une interruption significative du taux de croissance attendu par rapport à d'autres enfants du même âge et du même sexe pendant la petite enfance. Il s'agit d'un terme descriptif et une cause sous-jacente doit être envisagée.

Le ralentissement de la croissance concerne généralement les jeunes enfants, en particulier les bébés, plutôt que les enfants plus âgés ou les adolescents.

Une perte de poids allant jusqu'à 10 % du poids de naissance est fréquente dans les premiers jours de la vie, mais le poids de naissance est généralement récupéré avant l'âge de 3 semaines, lorsque l'alimentation est établie.¹ L'arrêt de la croissance après les premiers jours de vie se caractérise par une prise de poids plus lente que prévu.

Définitions

• L'insuffisance pondérale est définie comme une chute de poids dans les centiles, un poids insuffisant par rapport à la taille ou l'absence de rattrapage d'un poids insuffisant à la naissance.

• Le retard de croissance est défini comme un passage par le bas du ou des centiles de longueur/taille ainsi que du poids. Un centile de taille bas ou une taille inférieure à celle attendue par rapport à la taille des parents.

Épidémiologie

Les nourrissons présentent généralement un retard de croissance au cours des deux premières années de leur vie, mais ce phénomène peut également toucher les enfants plus âgés. Le retard de croissance peut affecter des patients de tous âges, mais il est plus fréquent chez les nourrissons et les jeunes enfants.² Il n'y a pas de prédisposition de sexe ou de race, mais elle a été associée à une privation accrue, à un niveau d'éducation parentale plus faible et à d'autres facteurs de stress psychosociaux plus importants dans l'environnement familial.

La prévalence du retard de croissance dépend de la population étudiée et des critères de diagnostic utilisés. Aux États-Unis, il peut concerner jusqu'à 10 % des enfants en soins primaires et environ 5 % des enfants hospitalisés.³ On pense que le taux de détection varie en fonction de la vigilance des cliniciens concernés.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a proposé des normes de croissance basées sur des nourrissons en bonne santé, relativement aisés et nourris au sein dans six pays. Ces normes, ainsi que les données britanniques sur la croissance à la naissance et avant terme, ont été intégrées dans les courbes de croissance du Royaume-Uni et de l'OMS. Les études qui ont évalué le schéma de croissance d'échantillons représentatifs d'enfants européens par rapport à ces nouvelles courbes ont révélé que ces enfants avaient tendance à prendre du poids plus rapidement. Par conséquent, seuls 0,5 % environ des enfants britanniques se situeront en dessous du deuxième centile à l'âge de 12 mois. Voir l'article séparé sur les courbes de croissance et l'évaluation de la croissance.

Évaluation de la normalité

Lors de l'évaluation de la croissance de tous les enfants, il convient de tenir compte à la fois de la taille et du poids. Des mesures répétées de la taille et du poids montrant des changements de centiles sur des graphiques sont beaucoup plus importantes qu'une seule mesure.

Pour diagnostiquer les troubles du poids et de la croissance, il est impératif de comprendre la croissance et les variations normales. Par exemple, il est normal qu'un bébé perde jusqu'à 10 % de son poids corporel au cours des premiers jours de sa vie. Ce poids est rapidement récupéré, mais plus lentement chez les bébés nourris au sein.

Bébés prématurés

Pour les bébés prématurés, il convient d'utiliser un "âge corrigé", basé sur le temps écoulé depuis la naissance moins le degré de prématurité. Ainsi, un bébé né 12 semaines auparavant à 32 semaines de gestation est considéré comme un bébé de quatre semaines. Des courbes de croissance basées sur l'âge gestationnel plutôt que sur l'âge chronologique sont disponibles pour les nourrissons à partir de 26 semaines d'âge gestationnel, mais elles sont synthétisées à partir d'un nombre relativement faible de nourrissons présentant des problèmes variables et doivent donc être traitées avec prudence.⁴

Un bébé prématuré devrait avoir atteint la "normalité" pour le périmètre crânien vers 18 mois, pour le poids vers 24 mois et pour la taille vers 40 mois. Par la suite, des tableaux normaux peuvent être utilisés, mais certains prématurés ayant un poids très faible à la naissance ne rattrapent pas leur retard avant l'âge de 5 ou 6 ans.

Il existe également des tableaux de référence spécifiques pour le syndrome de Down et le syndrome de Turner .

Symptômes de ralentissement de la croissance

Le diagnostic de l'existence d'une anomalie est fondamental dans ce domaine et est abordé de manière beaucoup plus détaillée dans l'article consacré aux tableaux des centiles et à l'évaluation de la croissance. Le présent article se concentrera plutôt sur les nombreuses causes des troubles du poids et de la croissance.

Il existe des tableaux de centiles distincts pour les garçons et les filles, car les premiers ont tendance à être plus grands.⁵ Il peut également y avoir des différences raciales. Les enfants d'origine indienne sont souvent un peu plus petits que ceux d'origine européenne et il n'y a pas lieu de s'inquiéter outre mesure pour un enfant qui est manifestement heureux et en bonne santé. Observez les parents. Les parents de grande taille ont des enfants de grande taille et les parents de petite taille ont des enfants de petite taille. L'obésité est une maladie acquise plutôt qu'héréditaire, bien qu'il puisse y avoir des facteurs génétiques.

Les composantes génétiques de la taille et du poids tendent à se manifester entre la naissance et l'âge de 2 ans. C'est pourquoi les enfants de parents de petite taille peuvent se situer en dehors des tableaux de centiles. La taille et le poids devraient se situer à peu près dans les mêmes centiles et correspondre à la taille des parents. L'âge osseux radiologique est également normal. Environ 25 % des enfants normaux passent à une ligne de centile inférieure au cours des deux premières années de leur vie. Si les parents sont petits et que l'enfant est heureux et en bonne santé, il n'y a pas lieu de s'inquiéter.

L'histoire

Commencez par examiner l'historique de la grossesse en ce qui concerne :

• Fumer.

• Consommation d'alcool.

• Utilisation de médicaments.

• Toute maladie pendant la grossesse.

En règle générale, l'insuffisance placentaire se traduit par un bébé petit pour la date, qui émerge affamé et désireux de s'alimenter.

• Examiner l'alimentation des nourrissons :
  

  • Avec les bébés nourris au biberon, il est facile de voir exactement la quantité prise à chaque tétée.

  • Avec l'allaitement maternel, c'est beaucoup plus difficile sans test d'alimentation.

  • Notez si l'enfant semble satisfait de l'alimentation, insatisfait et désireux d'en recevoir davantage ou indifférent.

• Posez des questions sur la fréquence des couches mouillées et des couches sales.

• Posez des questions sur la nature des selles :
  

  • N'oubliez pas que sa qualité et sa quantité sont très variables chez les petits bébés, surtout s'ils sont nourris au sein.

  • La diarrhée chronique entraîne une incapacité à prendre du poids.

• Renseignez-vous sur les maladies de l'enfant. La méningite, les crises d'épilepsie et l'infirmité motrice cérébrale peuvent toutes causer ou indiquer des problèmes.

• Observez la façon dont la mère interagit avec l'enfant - notez si elle est bienveillante et soucieuse ou si elle est froide et distante.

• Notez s'il y a des signes de retard de développement (comme un retard de la marche ou de la parole).

L'examen¹

Observez le bébé par rapport aux questions suivantes :

• S'agit-il d'un enfant en bonne santé, vif et actif ?

• Existe-t-il des caractéristiques évoquant un syndrome tel que le syndrome de Down ou le syndrome de Turner ?

• L'enfant semble-t-il bien nourri ou affamé ?

• Existe-t-il d'autres caractéristiques évidentes telles que
  

  • Cyanose ?

  • Tachypnée ?

  • Jaunisse ?

• Lorsqu'on le prend dans les bras, le tonus musculaire est-il normal et le bébé réagit-il comme s'il était habitué à recevoir de l'affection ?

• L'enfant est-il alerte et réceptif ?

Reprenez la taille, le poids et le périmètre crânien sur un graphique. Si possible, reportez également les relevés antérieurs, car les tendances ou le passage par les centiles sont beaucoup plus importants que des relevés isolés.

Notez le pouls et la fréquence respiratoire. La pression artérielle et même les gaz du sang artériel peuvent être nécessaires. L'analyse des gaz du sang peut empêcher un diagnostic excessif de l'acidose tubulaire rénale.

D'autres signes physiques d'un retard de croissance peuvent être observés :

• Oedème.

• Hépatomégalie.

• Éruption cutanée ou modifications de la peau.

• Anomalies de la couleur et de la texture des cheveux.

• Signes de carence en vitamines.

Le marasme est une malnutrition purement calorique, mais il peut imiter la déshydratation. Les caractéristiques de la déshydratation sont les suivantes

• Diminution de la turgescence de la peau.

• Fontanelle antérieure enfoncée.

• Sécheresse des muqueuses.

• Absence de larmes.

• Apparence de maladie aiguë.

Diagnostic différentiel²

L'éventail des causes du ralentissement de la croissance est très large et plusieurs d'entre elles peuvent s'appliquer.

Les causes prénatales du retard de croissance sont les suivantes :

• Prématurité avec complications.

• Malnutrition maternelle.

• Exposition toxique in utero, y compris l'alcool, le tabac, les médicaments, les infections.

• Retard de croissance intra-utérin (RCIU).

• Anomalies chromosomiques.

Le RCIU donne souvent naissance à un bébé de petite taille, mais affamé et enthousiaste. Cependant, une combinaison de prématurité et de petite taille est plus susceptible de causer des difficultés.

Les toxines in utero peuvent inclure le tabac, les drogues (en particulier les amfétamines et la cocaïne) et l'alcool. Le syndrome d'alcoolisation fœtale ou les effets incomplets de l'alcoolisation fœtale peuvent survenir. Les infections in utero peuvent inclure la rubéole, la toxoplasmose et le cytomégalovirus.

Les causes postnatales comprennent un apport nutritionnel insuffisant :

• Le manque d'appétit peut survenir en cas d'anémie ferriprive, de pathologie du système nerveux central (SNC) et d'infection chronique.

• Incapacité de sucer ou d'avaler, en particulier en cas de troubles du SNC ou de troubles musculaires.

• Vomissements dus à des maladies du SNC ou du métabolisme, à une obstruction ou à des troubles rénaux.

• Reflux gastro-œsophagien et œsophagite.

Des problèmes physiques d'alimentation peuvent survenir en cas de fente palatine, d'hypotonie, de micrognathie et de syndrome de Prader-Willi.

Une mauvaise absorption ou un mauvais métabolisme des nutriments se produit dans les cas suivants :

• Troubles gastro-intestinaux, y compris la fibrose kystique, la maladie cœliaque et la diarrhée chronique.

• Maladie rénale chronique ou acidose tubulaire rénale.

• Anomalies endocriniennes, y compris hypothyroïdie, diabète sucré, hypopituitarisme.

• Erreurs innées du métabolisme.

• Infection chronique, y compris le VIH congénital, la tuberculose, les parasites.

L'augmentation de la demande métabolique se produit avec :

• Hyperthyroïdie.

• Maladie cardiaque ou respiratoire chronique telle que l'insuffisance cardiaque, l'asthme ou la dysplasie broncho-pulmonaire.

• Maladie rénale chronique.

• Malignité.

Les causes non organiques ou "fonctionnelles" d'un ralentissement de la croissance peuvent être les suivantes :

• Difficultés d'alimentation.⁶

• Manque de préparation à la parentalité.

• Dysfonctionnement familial (par exemple, divorce, violence conjugale, style familial chaotique).

• Un enfant difficile.

• Négligence à l'égard des enfants (il peut y avoir une dépression puerpérale).

• Syndrome de carence émotionnelle.⁷

• La mère peut souffrir de troubles alimentaires, mais le plus souvent, elle a tendance à suralimenter le reste de la famille.

• Maladie fabriquée ou induite par les soignants (FII) - anciennement connue sous le nom de syndrome de Münchhausen par procuration.

Enquêtes⁸

Il est rare qu'une maladie organique soit à l'origine d'un retard de croissance chez des enfants par ailleurs asymptomatiques, mais il est raisonnable d'écarter l'hypothèse d'une maladie organique si les interventions diététiques et comportementales sont infructueuses.

Les investigations sont généralement guidées par l'anamnèse et l'examen. Les tests de routine peuvent inclure

• FBC.

• Analyse d'urine.

• Culture d'urine.

• U&E et créatinine.

• LFT, y compris les protéines totales et l'albumine.

• Écran cœliaque.

• La préalbumine qui peut être utilisée comme marqueur nutritionnel.

Les tests suivants ne sont généralement pas de routine mais peuvent être indiqués par l'anamnèse et l'examen :

• Dépistage de l'infection par le VIH.

• Test du chlorure de sueur.

• TFT.

• Étude des selles pour la recherche de parasites ou de malabsorption.

• Immunoglobulines.

• Test cutané aux dérivés de protéines purifiées (PPD) (pour la tuberculose).

• Études radiologiques (l'âge osseux peut être utile pour distinguer une petite taille génétique d'un retard de croissance constitutionnel).

Des tests spéciaux peuvent être utilisés pour détecter la maladie cœliaque ou un déficit en hormone de croissance.

Maladies associées

Il faut rechercher des problèmes chez la mère et chez l'enfant. La dépression puerpérale peut se manifester par un retard de croissance de l'enfant.

Une gestion de la croissance défaillante⁸

De nombreux enfants présentant un retard de croissance n'ont pas de cause sous-jacente spécifique autre que la dénutrition par rapport aux besoins énergétiques spécifiques de l'enfant. Par conséquent, la plupart des enfants peuvent être pris en charge grâce aux conseils et au soutien apportés à la famille par un visiteur de santé et, si nécessaire, à l'évaluation et aux conseils d'un diététicien. Les stratégies possibles pour augmenter l'apport énergétique chez les enfants âgés de plus de 9 mois sont les suivantes :

• Diététique :
  

  • Trois repas et deux collations par jour.

  • Augmenter le nombre et la variété des aliments proposés.

  • Augmenter la densité énergétique des aliments habituels, par exemple en ajoutant du fromage, de la margarine ou de la crème.

  • Limiter la consommation de lait à 500 ml par jour.

  • Éviter la consommation excessive de jus de fruits et de courges.

• Comportementale :
  

  • Proposer des repas à des heures régulières avec d'autres membres de la famille.

  • Félicitez-le lorsqu'il mange, mais ignorez-le lorsqu'il ne mange pas.

  • Limitez la durée d'un repas à 30 minutes.

  • Les parents doivent manger en même temps que l'enfant.

  • Les conflits à l'heure des repas doivent être évités.

  • L'enfant ne doit jamais être nourri de force.

Voir aussi les articles distincts sur l'alimentation des nourrissons et la nutrition des enfants.

La gestion dépendra par ailleurs de la cause sous-jacente de l'essoufflement de la croissance.⁹

• Dans le cas de syndromes tels que le syndrome de Turner ou le syndrome de Down, il se peut que l'utilisation des tableaux corrects montre que la croissance est conforme aux prévisions.

• Les maladies physiques telles que les cardiopathies congénitales cyanogènes, la mucoviscidose ou la maladie cœliaque doivent être traitées en conséquence.

• Une alimentation riche en calories peut s'avérer nécessaire, mais elle nécessite l'aide d'un spécialiste, sinon la surcharge de l'intestin provoque des diarrhées et s'avère contre-productive.

• Un visiteur de santé peut fournir beaucoup d'aide et de conseils. Il peut s'avérer nécessaire de retirer le bébé, en particulier dans le cas d'un FII ; cependant, cela ne doit pas être fait sans une réflexion approfondie et des tentatives pour remédier à la situation.

• Si l'amélioration au sein de la communauté est insuffisante, l'admission à l'hôpital peut permettre une observation et un soutien plus intenses. Si l'enfant s'épanouit dans ces conditions, il est fort probable que les compétences parentales soient insuffisantes.

• La dépression puerpérale peut nécessiter un traitement. Dans l'intervalle, un soutien et une supervision sont nécessaires.

• Il peut être nécessaire d'inscrire le bébé sur le registre "à risque" avec une contribution multidisciplinaire jusqu'à ce que l'on estime qu'il est possible de retirer le nom en toute sécurité.

Renvoi

Diététicien

Dans de nombreux cas, le ralentissement de la croissance et du poids est dû à une mauvaise alimentation. L'intervention précoce d'un diététicien pédiatre peut s'avérer très utile.

Pédiatre¹

• Une évaluation approfondie est toujours nécessaire pour tout enfant dont la taille ou le poids est inférieur au 0,^4e centile ou dont la taille ou le poids est inférieur à 2 centiles.

• Une évaluation par un spécialiste doit être envisagée si le poids ou la taille est inférieur au^deuxième centile.

• L'orientation vers un pédiatre vise principalement à réévaluer les données de croissance, à entreprendre des investigations pour exclure une pathologie organique et à renforcer les conseils diététiques.

• La surveillance en milieu hospitalier n'est pas conseillée, sauf dans des circonstances très extrêmes.

Travail social

• Les cas où la famille a des problèmes sociaux majeurs, tels que l'abus de drogues ou d'alcool, ou lorsque des preuves directes suggèrent une maltraitance ou une négligence.

• Les familles peuvent manquer de ressources suffisantes pour assurer la bonne alimentation de l'enfant, et l'intervention des services sociaux peut permettre aux familles d'accéder à un soutien approprié.

Psychologie

Les indications comprennent un refus prononcé de s'alimenter ou des repas très anxieux et stressants.

Pronostic⁸

• Si le ralentissement de la croissance est dû à une affection sous-jacente, le pronostic dépendra de l'affection en question et de son traitement.

• L'identification et le traitement précoces de tous les cas de retard de croissance peuvent améliorer le pronostic et prévenir les complications à long terme.

• Le résultat à long terme d'un ralentissement de la croissance à un âge précoce est une réduction du QI d'environ trois ou quatre points, qui se maintient à l'âge adulte.¹⁰

Prévention du ralentissement de la croissance

• De bons soins prénataux et l'absence de toxines telles que les drogues illicites, le tabac et l'alcool pendant la grossesse réduisent le risque.

• Les cours d'éducation parentale devraient permettre de mieux comprendre les besoins du bébé. Aujourd'hui, les pères sont souvent impliqués, ce qui est une bonne chose.

• Une sage-femme ou un visiteur de santé avisé devrait détecter les problèmes avant qu'ils ne s'aggravent.