Croissance chancelante chez les enfants

Synonyme : incapacité à prospérer

Qu'est-ce qu'une croissance chancelante ?

La croissance défaillante est une interruption significative du taux de croissance attendu par rapport à d'autres enfants du même âge et sexe pendant la petite enfance. C'est un terme descriptif et une cause sous-jacente doit être envisagée.

La croissance hésitante s'applique généralement aux jeunes enfants, en particulier aux bébés plutôt qu'aux enfants plus âgés ou aux adolescents.

Une perte de poids allant jusqu'à 10 % du poids de naissance est courante dans les premiers jours de vie, mais le poids de naissance est généralement repris avant l'âge de 3 semaines lorsque l'alimentation est établie.¹ La croissance chancelante après les premiers jours de la vie se caractérise par un taux de prise de poids plus lent que prévu.

• Échec de prise de poids est défini comme un poids chutant à travers les espaces centiles, un faible poids pour la taille ou une absence de rattrapage à partir d'un faible poids de naissance.

• Défaillance de croissance est défini comme une diminution à travers les centiles de longueur/taille ainsi que de poids. Un centile de taille bas ou une taille inférieure à celle attendue par rapport à la taille des parents.

Les nourrissons montrent souvent un ralentissement de la prise de poids au cours des deux premières années de vie, mais cela peut également affecter les enfants plus âgés. La croissance stagnante (ou l'échec de croissance) peut toucher des patients de tous âges, mais elle est plus fréquente chez les nourrissons et les jeunes enfants.² Il n'y a pas de prédisposition de genre ou de race, mais cela a été associé à une privation accrue, à un niveau d'éducation parental inférieur, et à d'autres facteurs de stress psychosociaux accrus dans l'environnement familial.

La prévalence de la croissance défaillante dépend de la population étudiée et des critères diagnostiques utilisés. Aux États-Unis, elle peut survenir chez jusqu'à 10 % des enfants en soins primaires et chez environ 5 % des enfants hospitalisés.³ Le taux de détection est supposé varier en fonction de la vigilance des cliniciens individuels impliqués.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a proposé des normes de croissance, basées sur des nourrissons en bonne santé, relativement aisés et allaités de six pays. Ces normes, ainsi que les données de naissance et de croissance prématurée du Royaume-Uni, ont été intégrées dans les courbes de croissance UK-OMS. Des études qui ont évalué le schéma de croissance d'échantillons représentatifs d'enfants européens par rapport à ces nouveaux graphiques ont constaté que ces enfants avaient tendance à prendre du poids plus rapidement. Par conséquent, seulement environ 0,5 % des enfants britanniques seront en dessous du 2e centile à 12 mois. Voir le document séparé Courbes de centiles et évaluation de la croissance article.

Lors de l'évaluation de la croissance chez tous les enfants, il convient de prendre en compte à la fois la taille et le poids. Des mesures répétées de la taille et du poids montrant des changements de centiles sur les graphiques sont bien plus importantes qu'une seule mesure.

Pour diagnostiquer les problèmes de poids et de croissance, il est impératif de comprendre la croissance normale et ses variations. Par exemple, il est normal qu'un bébé perde jusqu'à 10 % de son poids corporel dans les premiers jours de vie. Ce poids est rapidement repris, mais plus lentement chez les bébés allaités.

Pour les bébés prématurés, une 'âge corrigée' doit être utilisée, basée sur le temps écoulé depuis la naissance moins le degré de prématurité. Ainsi, un bébé né il y a 12 semaines à 32 semaines de gestation est traité comme un bébé de quatre semaines. Des courbes de croissance basées sur l'âge gestationnel plutôt que sur l'âge chronologique sont disponibles pour les nourrissons à partir de 26 semaines d'âge gestationnel, mais elles sont synthétisées à partir d'un nombre relativement restreint de nourrissons avec des problèmes variables et doivent donc être utilisées avec prudence.⁴

Un bébé prématuré devrait avoir atteint la 'normalité' pour le périmètre crânien vers 18 mois, pour le poids vers 24 mois et pour la taille au-delà de 40 mois. Par la suite, des courbes normales peuvent être utilisées, mais certains bébés prématurés avec un très faible poids de naissance ne rattrapent pas leur retard avant d'avoir 5 ou 6 ans.

Il existe également des tableaux de référence spécifiques pour syndrome de Down et Syndrome de Turner.

Diagnostiquer l'existence d'une anomalie est fondamental pour ce problème et est discuté de manière beaucoup plus détaillée dans le document séparé Courbes de centiles et évaluation de la croissance article. Cet article se concentrera plutôt sur les nombreuses causes de la stagnation du poids et de la croissance.

Il existe des courbes de croissance distinctes pour les garçons et les filles, car les premiers ont tendance à être plus grands.⁵ Il peut également y avoir des différences raciales. Les enfants d'origine indienne sont souvent un peu plus petits que ceux d'origine européenne et il est inapproprié de s'inquiéter inutilement pour un enfant qui est manifestement heureux et en bonne santé. Regardez les parents. Les parents grands ont des enfants grands et les parents petits ont des enfants petits. L'obésité est une condition acquise plutôt qu'héréditaire, bien qu'il puisse y avoir certains facteurs génétiques.

Les composantes génétiques de la taille et du poids tendent à se manifester entre la naissance et l'âge de 2 ans. Ainsi, les enfants de petits parents peuvent chuter dans les courbes de centiles. La taille et le poids devraient être à peu près sur les mêmes centiles et il faut regarder la taille des parents. L'âge osseux radiologique est également normal. Environ 25 % des enfants normaux passeront à une ligne de centile inférieure au cours des deux premières années de vie. S'il y a de petits parents et un enfant en bonne santé et heureux, il n'y a pas lieu de s'inquiéter.

Commencez par examiner l'historique de la grossesse en ce qui concerne :

• Tabagisme.

• La consommation d'alcool.

• Utilisation de médicaments.

• Une maladie pendant la grossesse.

En règle générale, une insuffisance placentaire entraînera un bébé plus petit que prévu, qui naîtra affamé et désireux de se nourrir.

• Examinez l'alimentation du nourrisson :
  

  • Avec les bébés nourris au biberon, il est facile de voir exactement combien est pris à chaque repas.

  • Avec l'allaitement, c'est beaucoup plus difficile sans alimentation de test.

  • Notez si l'enfant semble satisfait du repas, insatisfait et en désirant plus ou désintéressé.

• Demandez la fréquence des couches mouillées et des couches sales.

• Demandez sur la nature du tabouret :
  

  • Rappelez-vous que cela est très variable en qualité et en quantité chez les petits bébés, surtout s'ils sont allaités.

  • La diarrhée chronique entraînera une incapacité à prendre du poids.

• Demandez des informations sur les maladies chez l'enfant. La méningite, les convulsions et la paralysie cérébrale peuvent toutes causer ou indiquer des problèmes.

• Observez comment la mère interagit avec l'enfant - notez si elle est attentionnée et préoccupée ou froide et distante.

• Notez s'il y a une indication de retard de développement (comme retard à marcher ou retard de la parole).

Regardez le bébé en tenant compte des questions suivantes :

• Est-ce que cela ressemble à un enfant en bonne santé, vif et actif ?

• Y a-t-il des caractéristiques suggérant un syndrome tel que le syndrome de Down ou le syndrome de Turner ?

• L'enfant semble-t-il bien nourri ou affamé ?

• Y a-t-il d'autres caractéristiques évidentes telles que :
  

  • Cyanose ?

  • Tachypnée ?

  • Jaunisse ?

• Lorsqu'on le prend dans les bras, le tonus musculaire semble-t-il normal et le bébé réagit-il comme s'il était habitué à l'affection ?

• L'enfant est-il alerte et réactif ?

Tracez la taille, le poids et le périmètre crânien sur un graphique. Si possible, tracez également les relevés antérieurs, car les tendances ou la chute à travers les centiles sont bien plus importantes que des relevés isolés.

Notez la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire. La pression artérielle et même les gaz du sang artériel peuvent être nécessaires. L'analyse des gaz sanguins peut prévenir un diagnostic excessif d'acidose tubulaire rénale.

D'autres signes physiques de retard de croissance peuvent inclure :

• Œdème.

• Hépatomégalie.

• Éruption cutanée ou changements de la peau.

• Anomalies de couleur et de texture des cheveux.

• Signes de carence en vitamines.

Le marasme est une malnutrition purement calorique, mais il peut imiter la déshydratation. Les caractéristiques de la déshydratation incluent :

• Diminution du turgescence cutanée.

• Fontanelle antérieure enfoncée.

• Muqueuses sèches.

• Absence de larmes.

• Apparence gravement malade.

La gamme des causes de la croissance chancelante est très large et plus d'une peut être applicable.

Les causes prénatales de l'échec de croissance incluent :

• Prématurité avec complications.

• Malnutrition maternelle.

• Exposition toxique in utero, y compris l'alcool, le tabagisme, les médicaments, les infections.

• Retard de croissance intra-utérin (RCIU).

• Anomalies chromosomiques.

L'IUGR produit souvent un bébé petit mais affamé et impatient. Cependant, une combinaison de prématurité et petit pour l'âge gestationnel est plus susceptible de causer des difficultés.

Les toxines in utero peuvent inclure le tabac, les drogues d'abus (en particulier les amphétamines et la cocaïne) et l'alcool. Syndrome d'alcoolisation fœtale peuvent survenir ou les effets incomplets de l'alcoolisation fœtale. L'infection in utero peut inclure la rubéole, la toxoplasmose et cytomégalovirus.

Les causes postnatales incluent un apport nutritionnel insuffisant :

• Une perte d'appétit peut survenir avec anémie ferriprive, pathologie du système nerveux central (SNC) et infection chronique.

• Incapacité à sucer ou à avaler, surtout en cas de troubles du SNC ou musculaires.

• Vomissements dus à des maladies du SNC ou métaboliques, à une obstruction ou à des troubles rénaux.

• Reflux gastro-œsophagien et œsophagite.

Des problèmes physiques liés à l'alimentation peuvent survenir avec fente palatine, hypotonie, micrognathie et Syndrome de Prader-Willi.

Une mauvaise absorption ou un métabolisme des nutriments se produit avec :

• Des troubles gastro-intestinaux, y compris la fibrose kystique, maladie cœliaque et diarrhée chronique.

• Maladie rénale chronique ou acidose tubulaire rénale.

• Anomalies endocriniennes, y compris hypothyroïdie, diabète sucré, hypopituitarisme.

• Erreurs innées du métabolisme.

• Infection chronique, y compris VIH congénital, la tuberculose, parasites.

Une demande métabolique accrue se produit avec :

• Hyperthyroïdie.

• Maladie cardiaque ou respiratoire chronique telle que l'insuffisance cardiaque, asthme ou dysplasie broncho-pulmonaire.

• Maladie rénale chronique.

• Malignité.

Les causes non organiques ou « fonctionnelles » de la croissance défaillante peuvent inclure :

• Difficultés d'alimentation.⁶

• Manque de préparation à la parentalité.

• Dysfonctionnement familial (par exemple, divorce, violence conjugale, style familial chaotique).

• Un enfant difficile.

• Négligence envers l'enfant (il peut y avoir une dépression puerpérale).

• Syndrome de privation émotionnelle.⁷

• La mère peut avoir un trouble alimentaire, mais plus souvent, elle a tendance à suralimenter le reste de la famille.

• Maladie fabriquée ou induite par les soignants (FII) - anciennement connue sous le nom de Syndrome de Münchhausen par procuration.

La maladie organique comme cause de ralentissement de la croissance est rare chez les enfants autrement asymptomatiques, mais il est raisonnable d'exclure une maladie organique si les interventions diététiques et comportementales échouent.

Les investigations sont généralement guidées par l'historique et l'examen. Les tests de routine peuvent inclure :

• Hémogramme complet.

• Analyse d'urine.

• Culture d'urine.

• Électrolytes et créatinine.

• Tests de la fonction hépatique, y compris les protéines totales et l'albumine.

• Dépistage de la maladie cœliaque.

• Préalbumine qui peut être utilisée comme marqueur nutritionnel.

Les tests suivants ne sont généralement pas de routine mais peuvent être indiqués par l'historique et l'examen :

• Test pour l'infection par le VIH.

• Test de chlorure de sueur.

• TFTs.

• Études des selles pour les parasites ou malabsorption.

• Immunoglobulines.

• Test cutané à la dérivée protéique purifiée (PPD) (pour la tuberculose).

• Études radiologiques (l'âge osseux peut être utile pour distinguer la petite taille génétique du retard de croissance constitutionnel).

Des tests spéciaux peuvent être utilisés pour la maladie cœliaque ou pour détecter une carence en hormone de croissance.

Recherchez des problèmes chez la mère ainsi que chez l'enfant. La dépression puerpérale peut se manifester par un échec de croissance chez l'enfant.

De nombreux enfants présentant une croissance ralentie n'ont pas de cause sous-jacente spécifique autre qu'une sous-nutrition par rapport aux besoins énergétiques spécifiques de l'enfant. Par conséquent, la plupart des enfants peuvent être pris en charge par des conseils et un soutien donnés à la famille par un visiteur de santé et, si nécessaire, une évaluation et des conseils d'un diététicien. Les stratégies possibles pour augmenter l'apport énergétique chez les enfants de plus de 9 mois incluent :

• Alimentation :
  

  • Trois repas et deux collations chaque jour.

  • Augmentez le nombre et la variété des aliments proposés.

  • Augmenter la densité énergétique des aliments habituels, par exemple en ajoutant du fromage, de la margarine ou de la crème.

  • Limitez la consommation de lait à 500 mL par jour.

  • Évitez une consommation excessive de jus de fruits et de boissons à base de sirop.

• Comportemental :
  

  • Offrez des repas à des heures régulières avec les autres membres de la famille.

  • Félicitez lorsque la nourriture est consommée, mais ignorez lorsque ce n'est pas le cas.

  • Limitez la durée d'un repas à 30 minutes.

  • Les parents devraient manger en même temps que l'enfant.

  • Les conflits pendant les repas doivent être évités.

  • L'enfant ne devrait jamais être nourri de force.

Voir aussi Alimentation des nourrissons et Nutrition de l'enfance articles.

La gestion dépendra autrement de la cause sous-jacente de la croissance chancelante.⁹

• Avec des syndromes tels que le syndrome de Turner ou le syndrome de Down, il se peut que l'utilisation des graphiques appropriés montre que la croissance est conforme aux attentes.

• Les maladies physiques telles que la cardiopathie congénitale cyanotique, la fibrose kystique ou la maladie cœliaque doivent être traitées en conséquence.

• Une alimentation riche en calories peut être nécessaire, mais cela nécessite l'aide d'un spécialiste, sinon la surcharge de l'intestin provoque des diarrhées et est contre-productive.

• Un visiteur de santé peut fournir beaucoup d'aide et de conseils. Il peut être nécessaire de retirer le bébé, surtout en cas de FII ; cependant, cela ne devrait pas être fait sans une réflexion considérable et des tentatives pour rectifier la situation.

• Si l'amélioration dans la communauté est insuffisante, l'admission à l'hôpital peut permettre une observation et un soutien plus intenses. Si l'enfant prospère dans ces conditions, cela suggère fortement des compétences parentales médiocres.

• Dépression puerpérale peut nécessiter un traitement. Un soutien et une supervision sont nécessaires en attendant.

• Il peut être nécessaire d'inscrire le bébé sur le registre des « à risque » avec une contribution multidisciplinaire jusqu'à ce qu'il soit jugé sûr de retirer le nom.

Diététicien

De nombreux cas de croissance ou de poids insuffisants seront dus à une mauvaise alimentation. Une intervention précoce d'un diététicien pédiatrique peut être très utile.

Pédiatre¹

• Une évaluation approfondie est toujours nécessaire pour tout enfant dont la taille ou le poids est inférieur à 0,4^e centile ou pour une chute soutenue à travers 2 centiles.

• Une évaluation par un spécialiste devrait être envisagée si le poids ou la taille est en dessous du 2^e centile.

• Le renvoi à un pédiatre vise principalement à réévaluer les données de croissance, à entreprendre des investigations pour exclure une pathologie organique et à renforcer les conseils diététiques.

• La surveillance en hospitalisation n'est pas recommandée, sauf dans des circonstances très extrêmes.

Travail social

• Cas où la famille a des problèmes sociaux majeurs, tels que l'abus de drogues ou d'alcool, ou lorsque des preuves directes suggèrent des abus ou de la négligence.

• Les familles peuvent manquer de ressources adéquates pour s'assurer qu'un enfant est bien nourri, et l'implication des services sociaux peut permettre aux familles d'accéder à un soutien approprié.

Psychologie

Les indications incluent un refus prononcé de la nourriture ou des repas très anxieux et stressants.

• Si la croissance chancelante est due à une condition sous-jacente, le pronostic dépendra de la condition spécifique et de son traitement.

• L'identification et le traitement précoces de tous les cas de croissance défaillante peuvent améliorer le pronostic et prévenir les complications à long terme.

• La conséquence à long terme d'un retard de croissance à un jeune âge est une réduction du QI d'environ trois à quatre points, qui se maintient à l'âge adulte.¹⁰

• Des soins prénatals appropriés et l'évitement des toxines telles que les drogues illicites, le tabac et l'alcool pendant la grossesse réduiront le risque.

• Les cours de parentalité devraient conduire à une meilleure compréhension des besoins du bébé. De nos jours, les pères sont souvent impliqués aussi et cela est à saluer.

• Une sage-femme ou une visiteuse de santé perspicace devrait détecter les problèmes avant qu'ils ne deviennent graves.