Néphropathie à IgA

Depuis sa première description par Berger et Hinglais en 1968, la néphropathie à IgA (IgAN) est restée la forme la plus courante de glomérulonéphrite idiopathique conduisant à une maladie rénale chronique (MRC) dans les pays développés.¹

Qu'est-ce que la néphropathie à IgA ?

L'IgAN est une maladie rénale auto-immune qui résulte des conséquences de l'augmentation des taux circulants d'IgA1 dont les glycanes de la région charnière sont déficients en galactose. Pour que cela provoque des lésions rénales, plusieurs autres processus sont nécessaires, notamment la synthèse d'anticorps circulants dirigés contre les glycanes aberrants de la région charnière liés en O pour former des complexes immuns, l'accumulation des complexes dans le mésangium et l'activation des cellules mésangiales. Des facteurs génétiques influencent apparemment l'expression de ces processus.²

Système de classification d'Oxford³

Un groupe de travail international de consensus a mis au point un système de classification actualisé, basé sur des caractéristiques pathologiques spécifiques. Quatre variables détectées lors de la biopsie rénale se sont révélées être des facteurs pronostiques indépendants pour la progression de la maladie rénale. Il s'agit de

• Le score d'hypercellularité mésangiale (une estimation de la densité des cellules mésangiales autour des vaisseaux sanguins rénaux).

• Glomérulosclérose segmentaire (reflet du tissu cicatriciel se développant dans les glomérules).

• Hypercellularité endocapillaire (augmentation du nombre de cellules dans les lumières des capillaires glomérulaires).

• Atrophie tubulaire/fibrose interstitielle (la fibrose interstitielle reflète une augmentation du tissu conjonctif de soutien dans le parenchyme rénal ; l'atrophie tubulaire implique la présence de tubules avec des membranes basales épaisses et redondantes ou une réduction du diamètre tubulaire).

Quelle est la fréquence de la néphropathie à IgA ? (Epidémiologie)^{1 4}

La néphropathie à IgA est la maladie glomérulaire primaire la plus courante. Son incidence mondiale est de 2,5 pour 100 000, avec une prévalence plus élevée dans les pays d'Asie de l'Est et du Pacifique. Elle est rare dans les pays africains. Chez les patients européens et américains, le rapport hommes/femmes est de 2:1.

Le diagnostic atteint son apogée au cours des deuxième et troisième décennies.

Maladies associées

Elle est associée à un certain nombre d'autres maladies, dont le purpura de Henoch-Schönlein. On trouve également des dépôts d'IgA dans le lupus érythémateux disséminé (LED), l'hépatite, la dermatite herpétiforme et la spondylarthrite ankylosante. Ils peuvent également être associés à la cirrhose et à la maladie cœliaque et ont parfois été liés à l'infection par le VIH.

Une forme familiale de néphropathie à IgA, transmise selon le mode autosomique dominant, a également été décrite.⁵

Présentation⁶

La maladie peut être très variable, allant d'une hématurie microscopique à une glomérulonéphrite rapidement progressive. Dans la majorité des cas, l'évolution est bénigne.

Symptômes et résultats⁴

• Peut présenter une hématurie macroscopique, généralement associée à une infection des voies respiratoires supérieures ou, plus rarement, à une gastro-entérite.

• Il se peut aussi qu'il n'y ait pas de symptômes mais que les urines présentent des érythrocytes, des coulées et une protéinurie.

• Beaucoup plus rarement, il peut s'agir d'une lésion rénale aiguë qui se résorbe généralement spontanément, ou d'une maladie rénale chronique.

• La plupart des patients ont des antécédents d'infection des voies respiratoires supérieures et, soit au début, soit dans les 24-48 premières heures, ils présentent une hématurie macroscopique qui dure moins de trois jours. L'urine est rouge ou brune et il peut y avoir des douleurs dans les reins.

• L'hématurie macroscopique a tendance à se produire chez les jeunes patients, tandis que l'hématurie microscopique a tendance à se produire chez les personnes plus âgées.

• Les maladies susceptibles de provoquer une hématurie sont les suivantes : infection des voies urinaires, pneumonie, infection à staphylocoque, gastro-entérite aiguë, grippe et fièvre glandulaire.

• Entre les épisodes d'hématurie macroscopique, il peut y avoir une hématurie microscopique persistante.

• Parmi ceux qui ne disparaissent pas, il y a une lente progression vers l'insuffisance rénale terminale (IRT).

Signes

En général, il n'y a pas d'anomalie à déceler, bien qu'il y ait parfois de l 'hypertension. Celle-ci est peu fréquente au moment de la présentation, mais peut survenir en cas de défaillance de la fonction rénale. Si la glomérulonéphrite entraîne un syndrome néphrotique, il y aura des œdèmes.

Autres résultats

L'hématurie microscopique s'accompagne généralement d'une légère albuminurie. Une protéinurie importante provoquant une hypoalbuminémie et des œdèmes est une présentation peu courante qui survient dans environ 5 % des cas. Elle peut disparaître ou persister.

Enquêtes⁶

• L'analyse d'urine par bandelette réactive montrera probablement une quantité légère à modérée d'albumine et de sang.

• L'examen microscopique de l'urine est nécessaire pour détecter les globules rouges, les leucocytes et les castes.

• Il convient de mesurer l'excrétion de protéines sur 24 heures. Une estimation semi-quantitative à partir d'un échantillon d'urine et une extrapolation basée sur la teneur en créatinine sont moins satisfaisantes. Si le patient a plus de 50 ans, une électrophorèse des protéines doit être effectuée pour exclure un myélome.

• Évaluer la fonction rénale à l'aide de l'ECBU, de la créatinine et d'un test de clairance de la créatinine sur 24 heures.

• Les taux plasmatiques d'IgA sont élevés dans environ la moitié des cas. Des taux élevés d'IgA plasmatiques sont également observés dans d'autres pathologies et la valeur prédictive de ce test est faible.

• L'IgA sous-galactosylée sérique est actuellement étudiée en tant que test diagnostique et pourrait permettre d'élucider davantage la pathogenèse de cette affection.

• Le test diagnostique de référence pour l'IgAN est actuellement la biopsie rénale. La microscopie optique, la microscopie électronique et l'immunofluorescence sont nécessaires.

Prise en charge de la néphropathie à IgA^{7 8}

Il n'existe pas de traitement spécifique pour la maladie d'IgAN et l'objectif est donc d'assurer une prise en charge de soutien. L'abaissement de la tension artérielle et l'inhibition du système rénine-angiotensine restent la pierre angulaire de la prise en charge. Il convient de conseiller aux patients de suivre un régime pauvre en sel.

• Les patients présentant une hématurie mais pas d'albuminurie doivent être surveillés par une analyse d'urine, une fonction rénale et un contrôle de la pression artérielle.

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAI) :
  

  • L'hypertension nécessite un traitement précoce et agressif, en augmentant la dose jusqu'à la dose maximale tolérée. Les inhibiteurs de l'ECA ou les ARAI sont les médicaments de choix. Ils protègent la fonction rénale et sont également bénéfiques lorsque la tension artérielle est normale.

• Stéroïdes :⁹
  

  • La stéroïdothérapie est associée à une diminution de la protéinurie et à une réduction statistiquement significative du risque d'ESKD.

  • Les corticostéroïdes doivent être administrés pendant six mois aux patients dont la fonction rénale est préservée, qui présentent un syndrome néphrotique et peu de changements histologiques au microscope optique. Un régime typique consiste à administrer 1 g de méthylprednisolone par voie intraveineuse pendant trois jours consécutifs au début du premier, du troisième et du cinquième mois, et à administrer des stéroïdes par voie orale à faible dose tous les deux jours pendant six mois. Il peut être bénéfique de prolonger le traitement au-delà de la période de six mois.

  • L'introduction de corticostéroïdes à un stade précoce chez les patients atteints d'une IgAN proliférative ralentit le développement des changements histologiques pathologiques et réduit la protéinurie. Chez les patients présentant une protéinurie modeste (1,5-3,5 g/jour), les corticostéroïdes ralentissent la détérioration de la fonction rénale.

  • Les immunosuppresseurs (mycophénolate, azathioprine, cyclophosphamide) sont réservés aux patients présentant un risque élevé de progression, avec une néphropathie IgA crescentique progressive, et doivent être évités si la biopsie montre une fibrose interstitielle avancée ou une atrophie tubulaire.¹

L'insuffisance rénale terminale nécessite une dialyse ou une transplantation. La récurrence de l'IgAN après une transplantation rénale est une cause importante d'échec de la greffe.¹¹

Il est prouvé que l'amygdalectomie ralentit la progression de la néphropathie à IgA.¹² Cependant, elle n'est actuellement pas recommandée dans les lignes directrices, sauf indication contraire en raison d'une infection récurrente.⁸ .

Pronostic

Dans la majorité des cas, il s'agit d'une maladie bénigne, mais l'IRC et l'IRT peuvent finir par apparaître chez 40 % des patients dans les 20 ans.^{1 4} Il s'agit d'un nombre important de patients dont l'issue est très défavorable et dont l'évolution bénigne est généralement le fruit d'un diagnostic rétrospectif.

Une étude a montré que la mortalité chez les patients atteints d'IgAN était deux fois supérieure au taux attendu, mais qu'elle n'augmentait pas de manière significative avant la thérapie de remplacement rénal.¹³

Le degré de protéinurie et d'hypertension et la présence d'un DFGe réduit au moment de la biopsie sont les meilleurs prédicteurs d'une issue défavorable.¹ Le risque d'IRC augmente avec le niveau de protéinurie. Les caractéristiques histologiques associées à un mauvais pronostic comprennent la glomérulosclérose segmentaire, la fibrose interstitielle et la prolifération endocapillaire.