Thérapie de remplacement rénal et transplantation

Qu'est-ce que la thérapie de remplacement rénal ?

La thérapie de remplacement rénal (traitements de maintien en vie pour les lésions rénales aiguës graves ou les maladies rénales chroniques de stade 5) comprend l'hémodialyse, l'hémofiltration, l'hémodiafiltration, la dialyse péritonéale et la transplantation rénale.¹ .

Most patients with chronic kidney disease (CKD) stage 4-5 (estimated glomerular filtration rate (eGFR) <30 ml/minute/1.73 m²) or with CKD stage 3 and rapidly deteriorating renal function should be referred for assessment by a nephrologist. Patients should ideally be referred at least a year before they might be anticipated to require renal replacement therapy² . Three choices for renal replacement therapy are available for patients with end-stage kidney disease:

• Soins conservateurs et contrôle des symptômes.

• Dialyse (dialyse péritonéale ou hémodialyse).

• Greffe de rein (à partir d'un donneur vivant ou cadavérique).

Soins conservateurs dans l'insuffisance rénale chronique terminale

• La dialyse peut ne pas améliorer la qualité de vie des patients présentant de nombreuses comorbidités. Les patients très âgés peuvent ne pas voir leur durée de vie prolongée par la dialyse.

• Dans ces circonstances, de nombreux patients optent pour un contrôle des symptômes sans dialyse, en utilisant de l'érythropoïétine, des analogues de la vitamine D, un contrôle alimentaire, des antiprurigineux et des antiémétiques si nécessaire.

• Ces patients ont souvent une bien meilleure qualité de vie, moins d'admissions à l'hôpital (par exemple, en raison de complications liées à la dialyse) et sont plus susceptibles de mourir définitivement à la maison, plutôt qu'à l'hôpital, que les patients sous dialyse.

• Les soins conservateurs impliquent toujours une prise en charge active des complications de l'IRC. La participation des patients et des soignants à la prestation des soins et l'approche d'une équipe multidisciplinaire comprenant des infirmières, des médecins et des conseillers sont essentielles à une prise en charge et à un soutien efficaces des patients.

Dialyse²

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) recommande :

• Envisager de commencer la dialyse lorsque l'impact des symptômes de l'urémie sur la vie quotidienne, les mesures biochimiques ou une surcharge hydrique incontrôlable l'indiquent, ou à un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) d'environ 5 à 7 ml/min/1,73^{m2 s} 'il n'y a pas de symptômes.

• Veiller à ce que la décision de commencer la dialyse soit prise conjointement par la personne (ou, le cas échéant, par les membres de sa famille ou ses aidants) et par l'équipe soignante.

• Avant de commencer une dialyse en réponse à des symptômes, il faut savoir que certains symptômes peuvent être causés par des affections non rénales.

CKD²

• Il n'existe pas de preuves solides que le fait de commencer la dialyse plus tôt soit bénéfique pour les patients, mais si la dialyse est retardée trop longtemps, les patients peuvent devenir très mal nourris.

• Une orientation précoce vers des soins rénaux spécialisés avant qu'une thérapie de remplacement rénal ne soit nécessaire peut retarder de manière significative le besoin de dialyse et réduire la morbidité et la mortalité précoces, c'est-à-dire lorsque le DFG tombe en dessous de 30 ml/minute (stade 4 de l'IRC).

• Toutes les personnes atteintes d'une IRC de stade 5 devraient se voir proposer le choix entre la dialyse péritonéale et l'hémodialyse, selon le cas. Cependant, la dialyse péritonéale doit être considérée comme le premier choix de traitement pour les enfants âgés de 2 ans ou moins.

• Toutes les personnes qui choisissent la dialyse péritonéale doivent se voir proposer le choix entre la dialyse péritonéale continue ambulatoire et la dialyse péritonéale automatisée, si cela est médicalement approprié.

Indications pour la dialyse en cas d'insuffisance rénale aiguë^{2 3}

• Présence de signes cliniques d'urémie (p. ex. péricardite, gastrite, hypothermie, crises ou encéphalopathie).

• Rétention de liquide entraînant un œdème pulmonaire : incapacité à réduire l'excès de volume à l'aide de diurétiques, avec un volume d'urine inférieur à 200 ml en douze heures.

• Hyperkaliémie sévère (potassium supérieur à 6,5 mmol/L) ne répondant pas au traitement médical.

• Sodium sérique supérieur à 155 mmol/L ou inférieur à 120 mmol/L.

• Perturbation acido-basique grave (pH inférieur à 7,0) qui ne peut être contrôlée par le bicarbonate de sodium.

• Insuffisance rénale sévère (urée supérieure à 30 mmol/L, créatinine supérieure à 500 μmol/L).

• Toxicité des médicaments pouvant être dialysés.

La thérapie de remplacement rénal continu est couramment utilisée pour fournir une assistance rénale aux patients gravement malades souffrant de lésions rénales aiguës, en particulier les patients qui sont hémodynamiquement instables. Diverses techniques qui diffèrent par leur mode de clairance des solutés peuvent être utilisées, notamment⁴ :

• Hémofiltration veino-veineuse continue avec une clairance des solutés principalement convective.

• Hémodialyse veino-veineuse continue avec une clairance des solutés essentiellement diffusive.

• L'hémodiafiltration veino-veineuse continue, qui combine à la fois la dialyse et l'hémofiltration.

Hémodialyse⁵

• L'hémodialyse consiste à pomper le sang du corps à travers un rein artificiel dans lequel le sang est entouré d'une solution d'électrolytes (le dialysat), dont la concentration peut être modifiée avec précision. Les solutés présents en forte concentration dans le sang (urée, potassium, créatinine, par exemple) diffusent dans le dialysat et sont éliminés. Le sang est prélevé dans une fistule artérioveineuse, puis circule dans le dialyseur et retourne dans la fistule. L'héparine est perfusée en permanence.

• La modification de la concentration des solutés dans le dialysat peut modifier la composition électrolytique du sang - par exemple, l'augmentation de la concentration de calcium dans le dialysat au-dessus de la concentration sérique peut augmenter le calcium sérique chez les patients souffrant d'hypocalcémie.

• L'ultrafiltration est utilisée pour réguler la répartition de l'eau entre le sang et le dialysat. Le volume d'eau à retirer du sang du patient peut être contrôlé en modifiant les pressions de part et d'autre de la membrane séparant le sang du dialysat.

• Les patients sont exposés à de grands volumes d'eau et le risque d'impuretés est donc élevé. La dialyse à haut débit nécessite l'utilisation d'eau ultra-pure.

• Les patients ont besoin d'un très bon accès vasculaire, qui est obtenu par la création d'une fistule entre une artère et une veine périphériques (généralement radiale ou brachiale), ou par l'insertion d'un cathéter permanent en plastique dans une veine jugulaire interne ou sous-clavière. La fistule met plusieurs semaines à mûrir et devrait idéalement être créée 3 à 6 mois avant le début de l'hémodialyse.

• L'hémodialyse peut être effectuée dans un centre hospitalier ou au domicile du patient. La dialyse dans le cas d'une IRC est généralement effectuée trois fois par semaine pendant environ quatre heures. Certains patients optent pour une hémodialyse quotidienne (généralement six jours par semaine), qui permet le meilleur contrôle de l'équilibre des fluides et de la biochimie, mais qui est très intensive.

Complications de l'hémodialyse⁶

• Liées à l'accès : infection locale, endocardite, ostéomyélite, création d'une sténose, d'une thrombose ou d'un anévrisme.

• Hypotension (fréquente), arythmie cardiaque, embolie aérienne.

• Nausées et vomissements, maux de tête, crampes.

• Fièvre : cathéters centraux infectés.

• Réactions aux dialyseurs : réaction anaphylactique aux agents stérilisants.

• Thrombocytopénie induite par l'héparine, hémolyse.

• Syndrome de déséquilibre : agitation, maux de tête, tremblements, crises et coma.

• Dépression.

Création d'une fistule artérioveineuse endovasculaire percutanée de l'avant-bras pour l'accès à l'hémodialyse
NICE a publié de nouvelles lignes directrices sur les procédures interventionnelles concernant la création d'une fistule artérioveineuse endovasculaire percutanée de l'avant-bras pour l'accès à l'hémodialyse.⁷ . Il note que les données relatives à cette procédure ne soulèvent pas de problèmes de sécurité majeurs. Toutefois, étant donné que les preuves de son efficacité sont limitées en quantité et en qualité, le NICE recommande que cette procédure ne soit utilisée qu'avec des dispositions spéciales en matière de gouvernance clinique, de consentement, d'audit ou de recherche.

Dialyse péritonéale⁸

La dialyse péritonéale est aujourd'hui largement utilisée pour le traitement à long terme de l'insuffisance rénale terminale. Les innovations techniques dans le domaine de la dialyse péritonéale ont considérablement réduit les complications liées au traitement, ce qui permet de maintenir les patients sous dialyse péritonéale pendant des périodes plus longues. Le taux de survie des patients traités par dialyse péritonéale est désormais équivalent à celui des patients traités par hémodialyse en centre.

• Un dialysat est perfusé dans la cavité péritonéale et le sang circulant dans les capillaires péritonéaux sert de source de sang.

• L'ultrafiltration est contrôlée en modifiant l'osmolalité de la solution dialysée, ce qui permet d'extraire l'eau du sang du patient. Ceci peut être réalisé avec du glucose ou d'autres solutés de grand poids moléculaire dans le dialysat. La charge en glucose peut entraîner un mauvais contrôle du diabète et une prise de poids.

• Un cathéter est inséré dans le péritoine du patient sous anesthésie locale ou générale, qui reste en place en permanence et par lequel le dialysat est perfusé. Les déchets solutés sont éliminés en échangeant le liquide péritonéal contre une solution fraîche.

• Les patients peuvent être formés à la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), qui implique généralement quatre échanges d'environ 20 minutes espacés tout au long de la journée. Il est également possible d'utiliser une dialyse péritonéale automatisée pour effectuer un certain nombre d'échanges pendant la nuit, alors que le patient est endormi, puis de n'effectuer qu'un ou deux échanges pendant la journée.

• La dialyse péritonéale peut être pratiquée à domicile, sur le lieu de travail ou en vacances. Elle permet donc un degré élevé d'indépendance et de contrôle ; cependant, un soutien important est toujours nécessaire.

Contre-indications à la dialyse péritonéale

• Adhérences intra-abdominales et stomie de la paroi abdominale.

• L'obésité, les maladies intestinales, les maladies respiratoires et les hernies sont des contre-indications relatives.

Complications de la dialyse péritonéale

• Péritonite, péritonite sclérosante.

• Problèmes de cathéter : infection, blocage, plissement, fuites ou drainage lent.

• Constipation, rétention d'eau, hyperglycémie, prise de poids.

• Hernies (incisionnelles, inguinales, ombilicales).

• Mal de dos.

• Malnutrition.

• Dépression.

Transplantation rénale⁹

• La transplantation rénale est la meilleure solution à long terme pour les patients souffrant d'insuffisance rénale terminale. Le rein peut provenir d'un donneur cadavérique (85-90%) ou d'un donneur vivant.

• Tous les patients souffrant d'une insuffisance rénale terminale devraient envisager une transplantation rénale. L'âge n'est pas un déterminant majeur du résultat, mais la présence de comorbidités affecte négativement la survie.

• Temps d'ischémie pour le rein du donneur :
  

  • Ischémie chaude : temps écoulé entre la mort et la réfrigération, plus le temps passé hors de la glace au moment de la transplantation. Le délai maximal admissible avant l'apparition de dommages irréversibles est d'une heure.

  • Ischémie par le froid : temps passé dans la glace - en général, le maximum est de 30 heures.

• En général, les patients ne subissent pas l'ablation de leur rein d'origine et le rein transplanté est placé par voie extrapéritonéale dans la fosse iliaque.

• Les patients doivent être suivis fréquemment après leur sortie de l'hôpital (deux ou trois fois par semaine au début).

• Pour prévenir le rejet de la greffe rénale, les receveurs reçoivent une induction au moment de la greffe avec des anticorps monoclonaux ou polyclonaux, déplétants ou non, dirigés contre les cellules T - par exemple, la globuline antithymocyte, le basiliximab ou l'alemtuzumab. Une immunosuppression d'entretien est ensuite nécessaire à long terme pour prévenir le rejet.¹⁰ .

• Les patients doivent être suivis à vie, ce qui implique un dépistage annuel des cancers, de la toxicité des médicaments et des maladies cardiovasculaires.

Contre-indications à la transplantation

• Le cancer.

• Infection active.

• Maladie cardiaque ischémique non contrôlée.

• Maladie d'immunodéficience acquise avec infections opportunistes.

• Hépatite virale active.

• Maladie vasculaire périphérique étendue.

• Incapacité mentale.

Avantages de la transplantation rénale

• Peut arrêter la dialyse.

• Amélioration de la qualité de vie grâce à un régime alimentaire et à une activité normaux, à l'assouplissement de la restriction hydrique.

• Inversion de l'anémie et de la maladie osseuse rénale.

Risques liés à la transplantation rénale

• Complications opératoires immédiates (infection locale, douleur, pneumonie, thrombose veineuse profonde).

• Défaillance immédiate du greffon.

• Thrombose artérielle ou veineuse lors de la transplantation.

• Infections (virales, bactériennes, fongiques).

• Cancer (peau, lymphome).

• Effets secondaires des médicaments immunosuppresseurs.

Complications de la transplantation rénale et traitement immunosuppresseur ultérieur

• Problèmes postopératoires - par exemple, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire et pneumonie.

• Infections opportunistes : virales (en particulier l'herpès simplex au cours des quatre premières semaines, puis le cytomégalovirus (CMV) plus tard), fongiques et bactériennes.

• Maladies malignes (en particulier lymphomes et cancers de la peau)¹¹ .

• Toxicité médicamenteuse, suppression de la moelle osseuse.

• Récidive de la maladie d'origine dans le greffon.

• Obstruction des voies urinaires.

• Maladies cardiovasculaires, hypertension, dyslipidémie.

• Rejet de greffe :
  

  • Hyperaiguë : se produit dans les minutes qui suivent l'insertion. Rare aujourd'hui en raison de l'amélioration de la compatibilité croisée. Nécessite le retrait du greffon.

  • Accélérée : une crise agressive à médiation cellulaire T peut survenir en quelques jours chez les patients déjà sensibilisés. Elle se manifeste par de la fièvre, un gonflement du rein transplanté et une augmentation rapide de la créatinine sérique. Il est possible de sauver la situation en administrant de fortes doses de stéroïdes et des anticorps antilymphocytaires, mais la survie à long terme en est affectée.

  • Cellulaire aiguë : elle survient chez environ 25 % des patients, généralement en 1 à 3 semaines, mais peut se manifester jusqu'à 12 semaines. Les signes cliniques sont la rétention d'eau, l'augmentation de la pression artérielle et l'augmentation rapide de la créatinine. Le traitement consiste en l'administration de stéroïdes par voie intraveineuse après diagnostic par biopsie. Les régimes d'induction les plus récents peuvent réduire l'incidence du rejet aigu à 10 %.

  • Chronique : augmentation progressive de la créatinine sérique et de la protéinurie, hypertension résistante. La biopsie du greffon montre des changements vasculaires, une fibrose et une atrophie tubulaire. Elle ne répond pas à l'augmentation du traitement immunosuppresseur.

Pronostic

• • Les résultats de la transplantation rénale se sont constamment améliorés. Les taux de survie des greffons à un an et à dix ans sont de 89 % et 67 % pour les reins d'adultes provenant de "donneurs en état de mort cérébrale" et de 96 % et 78 % pour les reins provenant de donneurs vivants. La survie du receveur de la greffe à dix ans pour les greffes cadavériques et les greffes de donneurs vivants est respectivement de 71 % et de 89 %.¹⁰ .

  • Le rejet aigu et la perte précoce du greffon sont de moins en moins fréquents.

  • La transplantation rénale à partir d'un donneur cadavérique, un plus grand nombre d'incompatibilités avec l'antigène leucocytaire humain (HLA), un âge plus élevé du donneur, une durée d'ischémie froide supérieure à 24 heures et des antécédents de néphropathie diabétique augmentent tous le risque de défaillance du greffon, de retour à la dialyse et de décès.