Protéinurie

La protéinurie est associée aux maladies cardiovasculaires et rénales et constitue un facteur prédictif des lésions des organes terminaux chez les patients souffrant d'hypertension. La détection d'une augmentation de l'excrétion de protéines est connue pour avoir une valeur diagnostique et pronostique dans la détection initiale et la confirmation de la maladie rénale.¹²

Les protéines ne devraient normalement pas apparaître dans l'urine en quantités détectables.

Microalbuminurie
La microalbuminurie est un taux de protéines compris entre 30 et 300 mg par 24 heures. Elle peut survenir en cas de diabète et fait l'objet d'un article spécifique. Les bandelettes standard sont négatives en cas de microalbuminurie.

Protéine de Bence-Jones
Comme cela peut se produire dans le cas du myélome multiple, cette protéine peut également être indétectable à l'aide d'une bandelette réactive standard. Il s'agit des chaînes légères des immunoglobulines.

Albuminurie
Ce terme est souvent considéré comme synonyme de protéinurie :

• Bien que le plasma contienne à la fois de l'albumine et de la globuline, cette dernière est beaucoup moins susceptible d'apparaître dans l'urine.

• Si l'on considère le système de filtration des glomérules comme un tamis ou une maille, de petits trous ou déchirures laisseront passer des particules plus grosses que d'habitude.

• Il s'agira des particules les plus petites plutôt que les plus grosses qui sont habituellement retenues, sauf en cas de dommages graves.

• Ainsi, dans des conditions normales, les petites molécules telles que le glucose et les acides aminés passent, mais pas les protéines.

• En cas de lésions légères ou modérées, les protéines plus petites telles que l'albumine sont éliminées, tandis que les globulines ne le sont qu'en cas de lésions graves.

• Des travaux récents démontrent également l'importance d'une résorption défectueuse de l'albumine dans l'apparition de l'albuminurie, et non d'une simple augmentation de la perméabilité.³

• La protéinurie est généralement une albuminurie, mais si la globuline est également perdue, il y a une pathologie grave dans les glomérules.

Présentation

Symptômes

La protéinurie est généralement asymptomatique, bien que les patients puissent se plaindre d'une certaine "mousse" dans leurs urines.

Une protéinurie importante et persistante entraîne une hypo-albuminémie. Cela peut entraîner un gonflement des chevilles, des douleurs abdominales et un essoufflement.

Signes

Les patients atteints de protéinurie asymptomatique ne présentent généralement aucun signe, mais dans les cas plus graves (tels que le syndrome néphrotique), il peut y avoir des œdèmes, une ascite, des hydrocèles et des épanchements pleuraux en raison d'une diminution de la pression oncotique. Le syndrome néphrotique se caractérise par une protéinurie, une hypoalbuminémie et des œdèmes. Il peut également y avoir des symptômes et des signes liés à la cause sous-jacente.

Étiologie⁴

Les causes sont multiples et le tableau suivant en illustre quelques-unes.

Enquêtes⁵

Le rapport albumine/créatinine (ACR) ou le rapport protéine/créatinine (PCR) est généralement plus utile que les prélèvements de 24 heures. Un PCR de 100, ou un ACR de 70, correspond approximativement à 1 g de protéines urinaires par 24 heures. En dessous de ce niveau, la conversion n'est pas linéaire.⁶

• Ne pas utiliser de bandelettes réactives pour identifier la protéinurie à moins qu'elles ne soient capables de mesurer spécifiquement l'albumine à de faibles concentrations et d'exprimer le résultat sous forme d'ACR.

• Pour détecter et identifier la protéinurie, utiliser l'ACR urinaire de préférence à la PCR, car elle est plus sensible que la PCR pour les faibles niveaux de protéinurie.

• Pour la quantification et le suivi des niveaux élevés de protéinurie (ACR 70 mg/mmol ou plus), la PCR peut être utilisée comme alternative.

• L'ACR est la méthode recommandée pour les personnes atteintes de diabète.

• Pour la détection initiale de la protéinurie, si l'ACR est compris entre 3 mg/mmol et 70 mg/mmol, cela doit être confirmé par un prélèvement ultérieur tôt le matin.

• Si l'ACR initial est égal ou supérieur à 70 mg/mmol, il n'est pas nécessaire de tester un nouvel échantillon.

• Considérer une ACR confirmée de 3 mg/mmol ou plus comme une protéinurie cliniquement importante.

Les investigations initiales doivent alors porter sur les points suivants :

• Évaluer les antécédents, en particulier les antécédents en matière de médicaments, les antécédents familiaux, les antécédents médicaux et les antécédents professionnels.

• La tension artérielle doit être enregistrée. Plusieurs mesures au fil du temps peuvent donner une image plus précise de la situation.

• Les analyses de sang pour la fonction rénale comprennent l'ECBU et la créatinine.

• Vérifier la présence d'un diabète sucré à l'aide d'une glycémie à jeun.

• Vérifier le taux de cholestérol à jeun, car il est également élevé dans le syndrome néphrotique.

• Vérifier le MSU pour la culture et la microscopie. Cette dernière permet de détecter les coulées et l'hématurie microscopique. L'analyse de la bandelette urinaire peut suggérer une infection des voies urinaires, mais ne doit pas être considérée comme un diagnostic.⁷

Une protéinurie supérieure à 3,5 g par jour est susceptible d'entraîner un syndrome néphrotique. Cela indique généralement une maladie glomérulaire.⁴

Maladies associées

Les maladies en dehors du rein qui peuvent provoquer une protéinurie sont les suivantes :

• Diabète sucré

• Maladies du tissu conjonctif

• Vascularite

• Amyloïdose

• Myélome

• Insuffisance cardiaque congestive

• Hypertension

Toute hypertension associée doit être traitée de manière agressive, de préférence avec un inhibiteur de l'ECA ou, en cas d'effets secondaires, un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II.

Renvoi⁸

La présence de l'un des éléments suivants augmente la probabilité d'une maladie rénale importante et indique qu'il convient de procéder à des examens complémentaires ou d'adresser le patient à un spécialiste :

• Protéinurie avec PCR >100 mg/mmol ou ACR >70 mg/mmol.

• Augmentation de la créatinine sérique et, si la fonction rénale se détériore, investigation urgente.

• Hypertension.

• Antécédents évocateurs d'un trouble systémique tel qu'une arthralgie ou une éruption cutanée.

• Antécédents familiaux de maladie rénale.

• Si la PCR urinaire est >45 mg/mmol avec une hématurie microscopique, il faut consulter un néphrologue.

Gestion

Protéinurie de faible intensité

If proteinuria is <1.5 g protein per day or if it is intermittent, it may be followed up at 6- to 12-monthly intervals with monitoring of:

• Tension artérielle.

• Recherche de protéines et de sang dans l'urine.

• Créatinine sérique.

Protéinurie plus importante

Si la protéinurie est supérieure à 1,5 g par jour, il est probable qu'elle doive être prise en charge par un spécialiste dès le départ et que des examens complémentaires soient effectués :

• Microscopie urinaire.

• Taux de filtration glomérulaire.

• Échographie rénale.

• Possibilité d'urographie intraveineuse.

• Dépistage sérologique des auto-anticorps et du niveau de complément.

• Eventuellement biopsie rénale.

Complications

Les conséquences possibles de l'hypoalbuminémie ont été mentionnées. Si elle n'est pas détectée ou traitée, la protéinurie peut évoluer vers une insuffisance rénale ou une maladie rénale chronique.

Les patients souffrant de protéinurie sont également exposés à un risque de maladie cardiovasculaire.

Pronostic

Le pronostic dépend de la cause sous-jacente.

La prévention

On estime que 20 % des patients qui développent une insuffisance rénale terminale au Royaume-Uni souffrent de glomérulonéphrite. La détection et la prise en charge précoces de la protéinurie peuvent permettre de retarder l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale ou de traiter avec succès la maladie sous-jacente.

Le dépistage de la protéinurie dans la population n'est pas recommandé dans toute population adulte saine et asymptomatique, car seule une petite minorité des personnes dont la bandelette est positive présente des troubles graves et traitables des voies urinaires.