Ulcères de pression

Synonymes : escarres de pression, escarres de lit, ulcères de décubitus

Qu'est-ce que les escarres ?

Les escarres surviennent lorsque la peau et les tissus sous-jacents sont soumis à une pression qui altère l'apport sanguin, entraînant des lésions tissulaires. Les escarres peuvent se manifester par une peau rouge persistante, cloquée, cassée ou nécrotique et peuvent s'étendre aux structures sous-jacentes - par exemple, les muscles et les os. Une escarre peut être causée par la pression, le cisaillement, la friction ou une combinaison de ces facteurs. Le coût du traitement d'une escarre est énorme et dépend de sa gravité. Les coûts augmentent avec la gravité de l'escarre car le temps de guérison est plus long et l'incidence des complications est plus élevée dans les cas plus graves.

Il a été estimé que le traitement des lésions de pression coûte au NHS 3,8 millions de livres sterling chaque jour.¹

Escarre

© Mennfield, via Wikimedia Commons

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Facteurs de risque

Les escarres sont causées par la pression et/ou les forces de cisaillement sur une proéminence osseuse en présence de plusieurs facteurs de risque, dont le plus important est l'immobilité.

D'autres conditions qui augmentent le risque incluent :

• maladie d'Alzheimer.

• Maladie cardiovasculaire.

• Diabète sucré.

• Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

• Fracture de la hanche et chirurgie de la hanche.

• Insuffisance cardiaque.

• Thrombose veineuse profonde.

• Paralysie des membres.

• Œdème des membres inférieurs.

• Malignité.

• maladie de Parkinson.

• Polyarthrite rhumatoïde.

• Infections urinaires.

Évaluation des risques

• L'utilisation d'outils ou d'échelles d'évaluation du risque d'escarres fait partie du processus d'évaluation utilisé pour identifier les personnes à risque de développer une escarre.

• Cependant, les outils d'évaluation des risques ne devraient être utilisés que comme aide-mémoire et ne devraient pas remplacer le jugement clinique.

• Les échelles d'évaluation couramment utilisées incluent les échelles de Norton, Braden et Waterlow.

• L'échelle d'évaluation des risques de Braden est une échelle composée de six sous-échelles : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction/cisaillement. Chaque élément est noté entre 1 et 4. Plus le score est bas, plus le risque est élevé.²

• Cependant, il y a peu de preuves pour suggérer que l'utilisation d'outils d'évaluation du risque d'escarres structurés et systématiques réduit l'incidence des escarres. ³

Évaluation des escarres ⁴

Les escarres peuvent se développer dans n'importe quelle partie du corps. Chez les adultes, les dommages surviennent généralement sur les proéminences osseuses, telles que le sacrum. Les patients avec des escarres devraient recevoir une évaluation initiale et continue qui devrait inclure :

• Les escarres et l'état physique général de la personne sont très étroitement liés et doivent être évalués ensemble. L'état de santé comprend :

  • Comorbidités.

  • Nutrition.

  • Douleur.

  • Continence.

  • Neurologique (déficience sensorielle, niveau de conscience, état cognitif).

  • Approvisionnement en sang.

  • Mobilité.

  • Signes d'infection locale ou systémique.

  • Médication.

• Dommages antérieurs dus à la pression.

• Facteurs psychologiques et sociaux.

• Évaluation de l'ulcère : devrait être soutenue par la photographie (calibrée avec une règle) et des tracés. L'évaluation de l'ulcère devrait inclure :
  

  • Cause de l'ulcère.

  • Site/emplacement.

  • Dimensions de l'ulcère.

  • Étape ou niveau (voir 'Système de classification', ci-dessous).

  • Quantité et type d'exsudat.

  • Signes locaux d'infection.

  • Douleur.

  • Apparence de la plaie.

  • Peau environnante.

  • Affaissement/suivi (sinus ou fistule).

  • Odeur.

La réévaluation de l'ulcère doit être effectuée au moins une fois par semaine, mais peut être nécessaire plus fréquemment. Les objectifs globaux sont d'obtenir un lit de plaie sain et de favoriser la guérison.

L'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) a élaboré une norme de qualité qui couvre la prévention, l'évaluation et la gestion des escarres dans tous les contextes, y compris les hôpitaux, les maisons de soins (avec et sans soins infirmiers) et les domiciles des personnes.⁵

Traitement et gestion des escarres⁶

Les escarres sont souvent difficiles à guérir, douloureuses et ont un impact négatif sur la qualité de vie de l'individu.⁷

Les patients présentant des ulcères de pression superficiels étendus, des ulcères de pression de grade 3 ou 4 ou ceux qui se détériorent doivent être orientés vers un service spécialisé.

La guérison n'est généralement pas un processus rapide. Cependant, tant que le patient bénéficie d'une redistribution adéquate de la pression, d'une bonne nutrition et d'une gestion appropriée des plaies, l'ulcère guérira dans la plupart des cas.

Le traitement comprend :

• Repositionnement du patient.

• Traitement des conditions concomitantes pouvant retarder la guérison.

• Surfaces de soutien soulageant la pression telles que lits, matelas, surmatelas ou coussins.

• Gestion locale des plaies utilisant des pansements modernes ou avancés et d'autres technologies.

• Les patients présentant des escarres de pression de grade 1 identifiées courent un risque significatif de développer des escarres plus graves et devraient recevoir des interventions pour prévenir la détérioration.

• Soulagement de la douleur :
  

  • La douleur est souvent significative et invalidante pour ceux qui ont des ulcères de pression.

  • Le paracétamol peut être suffisant, mais les patients nécessitent souvent une analgésie plus forte.

  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent augmenter l'œdème périphérique et sont inappropriés pour les patients souffrant d'ulcères de pression.

  • Le soulagement de la douleur peut devoir être augmenté lors des changements de pansement.

  • Les patients peuvent nécessiter une orientation vers une clinique de la douleur.

• Contrôle des infections :
  

  • Toutes les escarres sont colonisées par des bactéries. La plupart des infections locales peuvent être gérées à l'aide de produits antimicrobiens pour plaies ; les antibiotiques systémiques ne doivent pas être utilisés de manière routinière pour les infections locales.

  • Réduisez le risque d'infection et améliorez la cicatrisation des plaies par le lavage des mains, le nettoyage des plaies et le débridement. Protégez des sources exogènes de contamination - par exemple, les matières fécales.

  • Au moment du pansement, nettoyer les plaies avec de l'eau stérile, une solution saline ou un antiseptique topique peut réduire la charge bactérienne et le risque d'infection.

  • Si du matériel purulent ou une odeur nauséabonde est présent, un nettoyage plus fréquent et éventuellement un débridement sont nécessaires.

  • La méthode la plus simple pour débrider les tissus nécrotiques implique l'utilisation soigneuse d'un scalpel stérile avec une analgésie ou une anesthésie adéquate. Les approches alternatives incluent l'utilisation de produits hydratants topiques, tels que les hydrogels, les billes d'iode cadexomère ou la thérapie larvaire.

  • Des antibiotiques systémiques sont nécessaires pour les patients présentant des signes cliniques de septicémie systémique, de cellulite en expansion ou d'ostéomyélite sous-jacente.⁴

  • NB: faire doit pas proposer des antibiotiques systémiques aux adultes uniquement sur la base de cultures de plaies positives sans preuve clinique d'infection.⁴

• La malnutrition et/ou les carences alimentaires peuvent nuire à la cicatrisation des plaies.⁸

• Cependant, il n'existe actuellement aucune preuve claire d'un bénéfice associé aux interventions nutritionnelles pour la prévention ou le traitement des escarres.⁹

• Les compléments nutritionnels ne doivent pas être proposés spécifiquement pour prévenir une escarre chez les adultes dont l'apport nutritionnel est adéquat.⁴

• Il est recommandé d'offrir des suppléments nutritionnels riches en calories et en protéines en complément du régime alimentaire habituel aux adultes présentant un risque nutritionnel et un risque d'escarres, si les besoins nutritionnels ne peuvent être satisfaits par l'apport alimentaire.⁶

• Il n'existe aucune preuve que la thérapie électromagnétique (TEM), dans laquelle des électrodes produisent un champ électromagnétique à travers la plaie, améliore la cicatrisation des ulcères de pression.¹⁰

Mobilité et positionnement

Les patients à risque de développer des escarres doivent être positionnés de manière à minimiser la pression, le frottement, le cisaillement et le potentiel de dommages supplémentaires aux tissus.¹¹ Les patients qui peuvent se déplacer de manière autonome devraient être encouragés et habilités à le faire.

• Les patients doivent être repositionnés de manière à ce que la pression soit soulagée ou redistribuée.

• Tous les patients souffrant d'escarres doivent se mobiliser activement, changer de position ou être repositionnés fréquemment.

• Les mouvements passifs doivent être envisagés pour les patients souffrant d'escarres et ayant une mobilité réduite.

• Évitez de positionner les individus directement sur les ulcères de pression ou les proéminences osseuses.

Les sièges doivent favoriser la redistribution de la pression : les chaises doivent offrir un soutien approprié en tenant compte de la taille, de la forme du corps, de la posture, de la mobilité et des besoins liés au mode de vie de la personne.⁶

Relief de pression⁶

Équipements de soulagement de la pression - par exemple, systèmes à pression alternée - redistribuent la charge ou soulagent la pression à intervalles réguliers. Les équipements de réduction de la pression redistribuent la pression en répartissant le poids sur une plus grande surface - par exemple, matelas, coussins et systèmes de perte d'air dynamique.

Les patients souffrant d'escarres devraient avoir accès à des surfaces de soutien appropriées pour soulager la pression, qui devraient être choisies individuellement en fonction des besoins de redistribution de la pression de chaque personne.

Il est actuellement recommandé que :

• Un matelas en mousse réactive de haute spécification doit être utilisé plutôt qu'un matelas en mousse réactive de spécification non élevée pour toutes les personnes évaluées comme étant à risque de développer des ulcères de pression.

• Une surface de support active (surmatelas ou matelas) doit être utilisée pour les personnes à risque élevé de développer des escarres lorsque le repositionnement manuel fréquent n'est pas possible.

NB: les dispositifs en forme d'anneau ou de beignet ne doivent pas être utilisés, car les bords de ces dispositifs créent des zones de haute pression qui peuvent endommager les tissus.

Pansements et agents topiques

• Il n'existe pas de preuves de recherche concluantes pour guider la prise de décision des cliniciens sur les pansements les plus efficaces dans la gestion des ulcères de pression.¹²

• Le pansement idéal doit être facile à appliquer et à retirer, avoir un faible potentiel allergénique, être stérile et imperméable aux micro-organismes, fournir un environnement humide mais éliminer l'excès d'exsudat, réduire la douleur et ne pas ajouter de débris à la plaie.

• Les excès de tissus nécrotiques lâches et d'exsudat doivent être retirés avant de changer le pansement.

• Les pansements modernes (par exemple, hydrocolloïdes, hydrogels, mousses, films, alginates, silicones souples) devraient être utilisés de préférence aux types de pansements de base - par exemple, gaze, gaze de paraffine et compresses simples.

• Les pansements qui favorisent un environnement de cicatrisation chaud et humide devraient idéalement être utilisés pour traiter les escarres de stade 2, 3 et 4.

• Les crèmes barrières ne doivent pas être utilisées avec les ulcères de pression superficiels.

• Les produits pour la gestion des plaies, listés dans le tableau ci-dessous, sont actuellement largement disponibles pour la gestion des ulcères de pression.

Produits pour la gestion des plaies

Débridement⁴

Une évaluation de la nécessité de débrider un ulcère de pression chez les adultes doit être entreprise, en tenant compte de :

• La quantité de tissu nécrotique.

• Le grade, la taille et l'étendue de l'escarre.

• Patience et tolérance.

• Des comorbidités.

Le débridement peut être autolytique (voir ci-dessous), mécanique (permettant à un pansement de devenir humide puis mouillé avant de retirer manuellement le pansement), ou chirurgical :

• La présence de tissu dévitalisé retarde le processus de guérison.

• Les ulcères de pression superficiels peuvent bénéficier des techniques de débridement autolytique, qui utilisent les propres enzymes et l'humidité du corps pour réhydrater, ramollir et liquéfier l'escarre dure et le tissu nécrotique.

• Le débridement autolytique peut être réalisé avec l'utilisation de pansements occlusifs ou semi-occlusifs qui maintiennent le liquide de la plaie en contact avec le tissu nécrotique.

• Pour les personnes en phase terminale ou présentant d'autres comorbidités, la qualité de vie globale doit être prise en compte avant de décider si et comment débrider.

• Debrisoft® est économique dans la plupart des analyses comparé à l'hydrogel, la solution saline et la gaze.¹³

• NICE recommande que le tampon Debrisoft® puisse être une option pour le débridement dans la gestion des plaies dans la communauté.¹⁴

Pour les ulcères de pression profonds ne répondant pas aux soins standards, la chirurgie peut offrir une fermeture rapide pour certains patients. Cela est généralement réalisé par des chirurgiens plasticiens et implique souvent la création de lambeaux de rotation.

Pronostic

• Les escarres guérissent souvent lentement en raison de facteurs défavorables persistants tels que la pression ou une mauvaise nutrition.

• Peut se propager aux tissus profonds et également causer une infection localisée, y compris une ostéomyélite et une infection systémique.

• La présence d'escarres est associée à un risque de décès multiplié par deux à quatre, mais cela est dû au fait que les escarres sont un indicateur de la gravité sous-jacente de la maladie et d'autres comorbidités.

Prévention des escarres⁶

• La majorité des escarres peuvent être évitées.

• Les lésions cutanées dues aux forces de friction et de cisaillement doivent être minimisées grâce à des techniques correctes de positionnement, de transfert et de repositionnement.

• Il convient d'utiliser un équipement de redistribution de la pression.

• Éliminez toute source d'humidité excessive due à l'incontinence, la transpiration ou le drainage des plaies.

• Réduire les facteurs de risque sous-jacents tels qu'une mauvaise nutrition.

• Éducation et formation - par exemple, mobilité, positionnement, soins de la peau, utilisation de l'équipement - pour les patients et leurs aidants.

• Envisagez l'utilisation d'émollients si la peau est sèche ou de produits barrières si la peau est excessivement humide.

• Les personnes à haut risque de développer des escarres devraient utiliser des matelas en mousse de spécification supérieure plutôt que des matelas en mousse standard d'hôpital.¹⁵

• Les peaux de mouton de qualité médicale sont associées à une diminution du développement des escarres.

• Un pansement en mousse de polyuréthane peut être appliqué sur les proéminences osseuses (par exemple, talons, sacrum) pour la prévention des ulcères de pression dans les zones anatomiques fréquemment soumises à la friction et au cisaillement.⁶

• Une préparation barrière peut être utilisée pour prévenir les dommages cutanés chez les adultes qui présentent un risque élevé de développer une lésion d'humidité ou une dermatite associée à l'incontinence, comme identifié par l'évaluation de la peau.⁴

• NB: Bien que largement utilisés, il y a une pénurie de preuves de haute qualité pour montrer que les équipes de soins des plaies font une différence dans l'incidence ou la guérison des ulcères de pression.⁷