Ulcères de pression

Synonymes : escarres, plaies de lit, ulcères de décubitus

Qu'est-ce qu'une escarre ?

Les escarres surviennent lorsque la peau et les tissus sous-jacents sont soumis à une pression qui nuit à l'irrigation sanguine, ce qui entraîne des lésions tissulaires. Les escarres peuvent se présenter sous la forme d'une peau rouge persistante, boursouflée, rompue ou nécrosée et peuvent s'étendre aux structures sous-jacentes - par exemple, les muscles et les os. Une escarre peut être causée par la pression, le cisaillement, la friction ou une combinaison de ces facteurs. Le coût du traitement d'une escarre est énorme et dépend de sa gravité. Les coûts augmentent avec la gravité de l'ulcère car le temps de cicatrisation est plus long et l'incidence des complications est plus élevée dans les cas les plus graves.

On estime que le traitement des lésions dues à la pression coûte chaque jour 3,8 millions de livres au NHS.¹

Escarre de décubitus

Par Mennfield, via Wikimedia Commons

Facteurs de risque

Les escarres sont causées par des forces de pression et/ou de cisaillement sur une proéminence osseuse en présence d'un certain nombre de facteurs de risque, dont le plus important est l'immobilité.

D'autres conditions augmentent le risque :

• La maladie d'Alzheimer.

• Maladie cardiovasculaire.

• Diabète sucré.

• Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

• Fracture de la hanche et chirurgie de la hanche.

• Insuffisance cardiaque.

• Thrombose veineuse profonde.

• Paralysie des membres.

• Œdème des membres inférieurs.

• Malignité.

• La maladie de Parkinson.

• Polyarthrite rhumatoïde.

• Infections des voies urinaires.

Évaluation des risques

• L'utilisation d'outils ou d'échelles d'évaluation du risque d'escarre est un élément du processus d'évaluation utilisé pour identifier les personnes présentant un risque d'escarre.

• Toutefois, les outils d'évaluation des risques ne doivent être utilisés que comme aide-mémoire et ne doivent pas remplacer le jugement clinique.

• Les échelles d'évaluation couramment utilisées sont les échelles de Norton, de Braden et de Waterlow.

• L'échelle d'évaluation des risques de Braden est une échelle composée de six sous-échelles : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction/cisaillement. Chaque élément est noté entre 1 et 4. Plus le score est bas, plus le risque est élevé.²

• Cependant, peu d'éléments indiquent que l'utilisation d'outils structurés et systématiques d'évaluation du risque d'escarre réduit l'incidence des escarres. ³

Évaluation des escarres ⁴

Les escarres peuvent se développer dans n'importe quelle zone du corps. Chez les adultes, les lésions se produisent généralement sur les proéminences osseuses, telles que le sacrum. Les patients souffrant d'escarres doivent faire l'objet d'une évaluation initiale et continue, qui doit comprendre les éléments suivants

• Les escarres et l'état physique général de la personne sont très étroitement liés et doivent être évalués ensemble. L'état de santé comprend

  • Comorbidités.

  • La nutrition.

  • La douleur.

  • Continence.

  • Neurologique (déficience sensorielle, niveau de conscience, état cognitif).

  • Approvisionnement en sang.

  • Mobilité.

  • Signes d'infection locale ou systémique.

  • Médicaments.

• Dégâts de pression antérieurs.

• Facteurs psychologiques et sociaux.

• Évaluation de l'ulcère : elle doit être étayée par des photographies (calibrées à l'aide d'une règle) et des tracés. L'évaluation de l'ulcère doit inclure
  

  • Cause de l'ulcère.

  • Site/emplacement.

  • Dimensions de l'ulcère.

  • Stade ou grade (voir "Système de classification", ci-dessous).

  • Quantité et type d'exsudat.

  • Signes locaux d'infection.

  • La douleur.

  • Aspect de la plaie.

  • Peau environnante.

  • Sous-minage/traçage (sinus ou fistule).

  • Odeur.

La réévaluation de l'ulcère doit être effectuée au moins une fois par semaine, mais elle peut être plus fréquente. Les objectifs généraux sont d'obtenir un lit de la plaie sain et de favoriser la cicatrisation.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a élaboré une norme de qualité qui couvre la prévention, l'évaluation et la gestion des escarres dans tous les contextes, y compris les hôpitaux, les maisons de soins (avec ou sans soins infirmiers) et le domicile des personnes.⁵

Traitement et gestion des escarres⁶

Les escarres sont souvent difficiles à guérir, douloureuses et ont un impact négatif sur la qualité de vie de l'individu.⁷

Les patients présentant des escarres superficielles étendues, des escarres de grade 3 ou 4 ou dont l'état se détériore doivent être orientés vers un service spécialisé.

La cicatrisation n'est généralement pas un processus rapide. Toutefois, tant que le patient bénéficie d'une redistribution adéquate de la pression, d'une bonne alimentation et d'un traitement approprié de la plaie, l'ulcère guérit dans la plupart des cas.

Le traitement comprend

• Repositionnement du patient.

• Traitement des affections concomitantes susceptibles de retarder la guérison.

• Surfaces de soutien soulageant la pression, telles que les lits, les matelas, les surmatelas ou les coussins.

• Traitement local des plaies à l'aide de pansements modernes ou avancés et d'autres technologies.

• Les patients présentant des escarres de grade 1 identifiées courent un risque important de développer des escarres plus graves et devraient bénéficier d'interventions visant à prévenir la détérioration.

• Soulagement de la douleur :
  

  • La douleur est souvent importante et invalidante pour les personnes souffrant d'escarres.

  • Le paracétamol peut suffire, mais les patients ont souvent besoin d'une analgésie plus forte.

  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent augmenter l'œdème périphérique et ne conviennent pas aux patients souffrant d'escarres.

  • Il peut être nécessaire d'augmenter la dose d'analgésique pour les changements de pansements.

  • Les patients peuvent avoir besoin d'être orientés vers une clinique spécialisée dans le traitement de la douleur.

• Contrôle de l'infection :
  

  • Toutes les escarres sont colonisées par des bactéries. La plupart des infections locales peuvent être traitées à l'aide de produits antimicrobiens pour les plaies ; les antibiotiques systémiques ne doivent pas être utilisés systématiquement pour les infections locales.

  • Réduire le risque d'infection et améliorer la cicatrisation des plaies par le lavage des mains, le nettoyage des plaies et le débridement. Protéger des sources exogènes de contamination, par exemple les matières fécales.

  • Au moment du pansement, le nettoyage des plaies avec de l'eau stérile, du sérum physiologique ou un antiseptique topique peut réduire la charge bactérienne et le risque d'infection.

  • En cas de présence de matériel purulent ou d'odeur nauséabonde, un nettoyage plus fréquent et éventuellement un débridement sont nécessaires.

  • La méthode la plus simple pour débrider les tissus nécrosés consiste à utiliser soigneusement un scalpel stérile avec une analgésie ou une anesthésie adéquate. Les autres approches comprennent l'utilisation de produits hydratants topiques, tels que les hydrogels, les billes d'iode de cadexomère ou la thérapie larvaire.

  • Des antibiotiques systémiques sont nécessaires pour les patients présentant des signes cliniques de septicémie systémique, de cellulite étendue ou d'ostéomyélite sous-jacente.⁴

  • NB: ne pas proposer d'antibiotiques systémiques aux adultes sur la seule base de cultures de plaies positives sans preuve clinique d'infection.⁴

• La malnutrition et/ou les carences alimentaires peuvent nuire à la cicatrisation des plaies.⁸

• Cependant, il n'existe actuellement aucune preuve claire d'un avantage associé aux interventions nutritionnelles pour la prévention ou le traitement des escarres.⁹

• Les compléments nutritionnels ne doivent pas être proposés spécifiquement pour prévenir les escarres chez les adultes dont l'apport nutritionnel est adéquat.⁴

• Il est recommandé de proposer des compléments nutritionnels riches en calories et en protéines, en plus du régime alimentaire habituel, aux adultes présentant un risque nutritionnel et un risque d'escarre, si les besoins nutritionnels ne peuvent pas être satisfaits par l'apport alimentaire.⁶

• Il n'existe aucune preuve que la thérapie électromagnétique (EMT), dans laquelle des électrodes produisent un champ électromagnétique sur la plaie, améliore la cicatrisation des escarres.¹⁰

Mobilité et positionnement

Les patients présentant un risque d'escarre doivent être positionnés de manière à minimiser la pression, la friction, le cisaillement et le risque d'aggravation des lésions tissulaires.¹¹ Les patients qui peuvent se déplacer de manière autonome doivent être encouragés et autorisés à le faire.

• Les patients doivent être repositionnés de manière à ce que la pression soit soulagée ou redistribuée.

• Tous les patients souffrant d'escarres doivent se mobiliser activement, changer de position ou être repositionnés fréquemment.

• Les mouvements passifs doivent être envisagés pour les patients souffrant d'escarres et dont la mobilité est compromise.

• Évitez de placer les personnes directement sur les escarres ou les protubérances osseuses.

Le siège doit favoriser la redistribution de la pression : les sièges doivent fournir un soutien approprié en tenant compte de la taille, de la forme, de la posture, de la mobilité et du mode de vie de la personne.⁶

Décharge de pression⁶

Les équipements de soulagement de la pression - par exemple, les systèmes de pression alternée - redistribuent la charge ou soulagent la pression à intervalles réguliers. Les équipements de réduction de la pression redistribuent la pression en répartissant le poids sur une plus grande surface - par exemple, les matelas, les coussins et les systèmes de perte d'air dynamique.

Les patients souffrant d'escarres doivent avoir accès à des surfaces d'appui appropriées pour soulager la pression, qui doivent être choisies sur une base individuelle en fonction des besoins de l'individu en matière de redistribution de la pression.

Il est actuellement recommandé que

• Un matelas en mousse réactive à haute spécification soit utilisé plutôt qu'un matelas en mousse réactive sans haute spécification pour toutes les personnes évaluées comme présentant un risque de développement d'escarres.

• Une surface de soutien active (surmatelas ou matelas) doit être utilisée pour les personnes présentant un risque élevé d'escarre lorsque le repositionnement manuel fréquent n'est pas possible.

NB: les dispositifs en forme d'anneau ou de beignet ne doivent pas être utilisés, car les bords de ces dispositifs créent des zones de haute pression qui peuvent endommager les tissus.

Pansements et agents topiques

• Il n'existe pas de données de recherche concluantes pour guider la prise de décision des cliniciens quant aux pansements les plus efficaces pour la prise en charge des escarres.¹²

• Le pansement idéal doit être facile à appliquer et à retirer, avoir un faible potentiel allergène, être stérile et imperméable aux micro-organismes, fournir un environnement humide tout en éliminant l'excès d'exsudat, réduire la douleur et ne pas ajouter de débris à la plaie.

• L'excès de mucus et d'exsudat doit être éliminé avant le changement de pansement.

• Les pansements modernes (par exemple, les hydrocolloïdes, les hydrogels, les mousses, les films, les alginates, les silicones souples) doivent être utilisés de préférence aux types de pansements de base - par exemple, la gaze, la gaze paraffinée et les tampons de pansement simples.

• Les pansements qui favorisent un environnement chaud et humide pour la cicatrisation des plaies devraient idéalement être utilisés pour traiter les escarres de grade 2, 3 et 4.

• Les crèmes de barrière ne doivent pas être utilisées pour les escarres superficielles.

• Les produits de traitement des plaies, énumérés dans le tableau ci-dessous, sont actuellement largement disponibles pour la prise en charge des escarres.

Produits pour le traitement des plaies

Débridement⁴

Il convient d'évaluer la nécessité de débrider une escarre chez l'adulte en tenant compte des éléments suivants

• La quantité de tissu nécrosé.

• Le degré, la taille et l'étendue de l'escarre.

• Tolérance du patient.

• Toute comorbidité.

Le débridement peut être autolytique (voir ci-dessous), mécanique (en laissant un pansement s'humidifier puis se mouiller avant de le retirer manuellement) ou chirurgical :

• La présence de tissus dévitalisés retarde le processus de guérison.

• Les ulcères de pression superficiels peuvent bénéficier des techniques de débridement autolytique, qui utilisent les enzymes et l'humidité du corps pour réhydrater, ramollir et liquéfier les escarres et les mucosités dures.

• Le débridement autolytique peut être réalisé à l'aide de pansements occlusifs ou semi-occlusifs qui maintiennent le liquide de la plaie en contact avec le tissu nécrosé.

• Pour les personnes en phase terminale ou présentant d'autres comorbidités, la qualité de vie globale doit être prise en compte avant de décider de l'opportunité et de la manière de procéder au débridement.

• Debrisoft® permet de réaliser des économies dans la plupart des analyses par rapport à l'hydrogel, au sérum physiologique et à la gaze.¹³

• Le NICE recommande que le tampon Debrisoft® soit une option pour le débridement dans le cadre du traitement des plaies au sein de la communauté.¹⁴

Pour les ulcères de pression profonds qui ne répondent pas aux soins standard, la chirurgie peut permettre une fermeture rapide pour certains patients. Cette opération est généralement réalisée par des chirurgiens plasticiens et implique souvent la création de lambeaux de rotation.

Pronostic

• Les escarres sont souvent lentes à guérir en raison de la persistance de facteurs défavorables tels que la pression ou une mauvaise alimentation.

• Peut se propager aux tissus profonds et provoquer une infection localisée, y compris une ostéomyélite et une infection systémique.

• La présence d'escarres est associée à un risque de décès deux à quatre fois plus élevé, mais cela s'explique par le fait que les escarres sont un marqueur de la gravité de la maladie sous-jacente et d'autres comorbidités.

Prévention des escarres⁶

• La majorité des escarres peuvent être évitées.

• Les lésions cutanées dues à la friction et aux forces de cisaillement doivent être minimisées par des techniques correctes de positionnement, de transfert et de repositionnement.

• Un équipement de redistribution de la pression doit être utilisé.

• Éliminez toute source d'humidité excessive due à l'incontinence, à la transpiration ou au drainage de la plaie.

• Réduire les facteurs de risque sous-jacents tels qu'une mauvaise alimentation.

• L'éducation et la formation - par exemple, la mobilité, le positionnement, les soins de la peau, l'utilisation des équipements - pour les patients et leurs soignants.

• Envisager l'utilisation d'émollients si la peau est sèche ou de produits barrières si la peau est excessivement humide.

• Les personnes présentant un risque élevé d'escarres doivent utiliser des matelas en mousse de qualité supérieure plutôt que des matelas en mousse standard utilisés dans les hôpitaux.¹⁵

• Les peaux de mouton de qualité médicale sont associées à une diminution du développement des escarres.

• Un pansement en mousse de polyuréthane peut être appliqué sur les proéminences osseuses (par exemple, talons, sacrum) pour la prévention des escarres dans les zones anatomiques fréquemment soumises à la friction et au cisaillement.⁶

• Une préparation barrière peut être utilisée pour prévenir les lésions cutanées chez les adultes présentant un risque élevé de développer une lésion d'humidité ou une dermatite associée à l'incontinence, tel qu'identifié par l'évaluation de la peau.⁴

• NB: Bien qu'elles soient largement utilisées, il n'existe que peu de preuves de haute qualité démontrant que les équipes de soins des plaies font une différence dans l'incidence ou la cicatrisation des escarres.⁷