La maladie d'Alzheimer

La maladie d'Alzheimer est la cause la plus fréquente de démence et implique une dégénérescence progressive du cortex cérébral. L'atrophie corticale est généralisée. Les neurones affectés développent des plaques amyloïdes et des enchevêtrements neurofibrillaires et produisent moins d'acétylcholine. La cause de la maladie n'est pas encore connue. Les patients souffrent d'une altération globale et progressive irréversible des fonctions cérébrales, ce qui entraîne une réduction des capacités intellectuelles.

La neurodégénérescence dans la maladie d'Alzheimer commence probablement au moins dix ans avant l'apparition des symptômes.

Épidémiologie¹

La prévalence de la maladie d'Alzheimer et de la démence vasculaire dans certains groupes d'âge a diminué au cours des 20 dernières années, probablement en raison d'une réduction des facteurs de risque vasculaire et d'une meilleure éducation à la santé. Toutefois, avec l'allongement de l'espérance de vie (le vieillissement est le principal facteur de risque de démence), le nombre total de personnes atteintes de démence devrait continuer à augmenter.

• La maladie d'Alzheimer est la forme la plus courante de démence. On estime qu'elle touche 520 000 personnes au Royaume-Uni.

• La démence touche 7,1 % de la population âgée de plus de 65 ans et sa prévalence augmente avec l'âge.

• La maladie d'Alzheimer sporadique est très répandue, avec plus de 15 millions de personnes touchées dans le monde. La cause de la forme sporadique de la maladie est inconnue, probablement parce que la maladie est hétérogène, causée par le vieillissement ainsi que par une interaction complexe de facteurs de risque génétiques et environnementaux.

• La maladie d'Alzheimer familiale est une maladie autosomique dominante très rare qui se manifeste précocement.² .

Facteurs de risque

Les facteurs de risque non modifiables sont les suivants

• Vieillissement.

• Ethnie blanche.

• Antécédents familiaux. Risque légèrement accru - 3,5 fois plus élevé si un membre de la famille au premier degré est atteint.

• Variante de l'apolipoprotéine E4 - le plus grand facteur de risque génétique connu dans la maladie d'Alzheimer sporadique d'apparition tardive, mais de grandes différences dans la prévalence du génotype dans les populations étudiées.^{3 4} .

Un tiers des cas de maladie d'Alzheimer sont potentiellement attribuables à des facteurs de risque modifiables. Les facteurs de risque modifiables de la maladie d'Alzheimer sont principalement liés à des facteurs de risque cardiovasculaires (diabète, hypertension et obésité) ou à des habitudes de vie (tabagisme, activité physique, alimentation, activité mentale et sociale).⁵ :

• La relation entre le poids corporel et la maladie d'Alzheimer semble être une conséquence de l'obésité au milieu de la vie, qui pourrait augmenter le risque de maladie d'Alzheimer de 60 %.

• Le lien entre le tabagisme et le risque de maladie d'Alzheimer est controversé et reste flou.

• Des études épidémiologiques ont montré que l'activité physique a un effet bénéfique sur la santé du cerveau. En comparaison avec les comportements sédentaires, il a été démontré que les personnes ayant un niveau élevé d'activité physique réduisent de moitié le risque de maladie d'Alzheimer.

• Il a été démontré que l'activité cognitive, sociale et intellectuelle, associée à un niveau d'éducation et à un niveau professionnel plus élevés, diminue le risque de déclin cognitif et de démence en augmentant la réserve cognitive, c'est-à-dire la capacité du cerveau à résister aux effets des lésions neuropathologiques.

Critères de diagnostic

Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommandent d'utiliser les critères diagnostiques du National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke et de l'Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS/ADRDA) pour l'évaluation de la maladie d'Alzheimer.⁶ . Les alternatives sont les critères de la CIM-10 ou du DSM-IV (devenu DSM-5 depuis la rédaction des lignes directrices).^{7 8} .

Les critères NINCDS/ADRDA ont été proposés en 1984 et révisés en 2011.⁹ . Les caractéristiques essentielles pour le diagnostic de la maladie d'Alzheimer sont les suivantes :

Probable maladie d'Alzheimer

• Démence établie par un examen clinique et des tests neuropsychologiques.

• Déficits dans deux ou plusieurs domaines de la cognition.

• Apparition insidieuse sur plusieurs mois, voire plusieurs années, et aggravation progressive de la mémoire et des autres fonctions cognitives.

• Pas de troubles de la conscience.

• Apparition entre 40 et 90 ans (critère supprimé dans la dernière révision).

• Absence de troubles systémiques ou d'autres maladies cérébrales pouvant expliquer les symptômes.
  

Possibilité de maladie d'Alzheimer

• Démence d'apparition ou d'évolution atypique (c'est-à-dire apparition soudaine ou documentation insuffisante d'un déclin progressif) ; OU

• Présentation mixte étiologique (c'est-à-dire que les autres critères correspondent au diagnostic, mais que des caractéristiques d'autres troubles cérébraux ou d'autres causes de démence sont présentes).

Déficience cognitive légère due à la maladie d'Alzheimer

De nouveaux critères de diagnostic ont tenté de classer le stade symptomatique et pré-démentiel de la maladie d'Alzheimer. Le groupe de travail qui a révisé les critères NINCDS/ADRDA en 2011 appelle ce stade "déficience cognitive légère" avec les critères diagnostiques cliniques suivants¹⁰ :

• Inquiétude concernant un changement de cognition (de la part du patient, de l'informateur ou du clinicien).

• Altération d'un ou plusieurs domaines cognitifs.

• Préservation de l'indépendance des capacités fonctionnelles.

• Ne pas présenter les caractéristiques de la démence.

Le DSM-5 fait référence à ce stade précoce en tant que trouble neurocognitif léger (mild NCD) et le débat se poursuit dans ce domaine.

Présentation¹

La maladie d'Alzheimer se déclare insidieusement et évolue lentement sur une période de 7 à 10 ans.

Les symptômes des stades précoces sont les suivants

• Troubles de la mémoire.

• Oubli des noms de personnes et de lieux.

• Difficulté à trouver des mots pour décrire les choses.

• Incapacité à se souvenir d'événements récents.

• Oublier des rendez-vous.

Au fur et à mesure de l'évolution de la maladie, les symptômes sont les suivants

• Difficultés de langage.

• Apraxie.

• Problèmes de planification et de prise de décision.

• Confusion.

Aux stades avancés, les symptômes sont les suivants

• Errance, désorientation.

• Apathie.

• Symptômes psychiatriques - dépression, hallucinations, délires.

• Problèmes de comportement - désinhibition, agressivité, agitation.

• Modification des habitudes alimentaires.

• Incontinence.

Diagnostic différentiel

Les changements cognitifs liés au vieillissement peuvent être très difficiles à distinguer dans les stades légers et précoces de la maladie d'Alzheimer.

• Vieillissement normal.

• Autres formes de démence - voir l'article distinct sur la démence. Il existe souvent des chevauchements importants.

• Hydrocéphalie à pression normale.

• La maladie de Parkinson.

• Hypothyroïdie.

• Troubles cognitifs d'origine médicamenteuse - par exemple, benzodiazépines.

• Carence en vitamine B12.

• Dépression, schizophrénie.

• État confusionnel aigu, amnésie.

• Neurosyphilis, complexe de démence du SIDA.

Enquêtes

Il existe plusieurs outils de dépistage des troubles cognitifs et d'autres examens de routine sont détaillés dans l'article consacré à la démence. L'IRM est l'examen de choix pour exclure toute autre pathologie cérébrale. Pour différencier la maladie d'Alzheimer de la démence vasculaire ou de la démence frontotemporale, le NICE recommande la tomographie par émission monophotonique (SPECT) de l'hexaméthylpropylèneamine oxime (HMPAO) par perfusion. Cet examen n'est pas utile si la personne est atteinte du syndrome de Down.

Il convient de noter que les tests de dépistage cognitif tels que le mini mental state examination (MMSE) ne permettent pas de diagnostiquer la démence. Ils constituent toutefois des outils de dépistage utiles pour déterminer qui doit être orienté vers des services spécialisés.¹ .

Échelles d'évaluation⁶

Lorsqu'ils utilisent des échelles d'évaluation pour déterminer la gravité de la maladie d'Alzheimer, les professionnels de la santé doivent tenir compte de tout handicap physique, sensoriel ou d'apprentissage, ou de toute difficulté de communication susceptible d'affecter les résultats, et procéder à tous les ajustements qu'ils jugent nécessaires.

Lorsqu'ils évaluent la gravité de la maladie d'Alzheimer et la nécessité d'un traitement, les professionnels de la santé ne doivent pas se fier uniquement aux scores de cognition dans les cas où cela serait inapproprié. Il s'agit notamment des cas suivants

• Le score de cognition n'est pas, ou n'est pas en soi, un outil cliniquement approprié pour évaluer la gravité de la démence de ce patient en raison de ses difficultés d'apprentissage ou d'autres handicaps, de ses difficultés linguistiques ou autres difficultés de communication ou de son niveau d'éducation ; ou

• S'il n'est pas possible d'appliquer l'outil dans une langue que le patient maîtrise suffisamment pour qu'il soit approprié à l'évaluation de la gravité de la démence ; ou

• S'il existe d'autres raisons similaires pour lesquelles l'utilisation d'un score de cognition, ou du score seul, serait inappropriée pour évaluer la sévérité de la démence.

Dans ce cas, les professionnels de santé doivent déterminer la nécessité d'initier ou de poursuivre le traitement en utilisant une autre méthode d'évaluation appropriée.

Gestion : principes généraux^{6 11 12}

• Les personnes atteintes de démence bénéficient de soins centrés sur la personne. Cela signifie non seulement que l'on respecte la personne et son aidant, que l'on tient compte de leur point de vue et de leurs interactions, mais aussi que l'on adapte la prise en charge à la personne en tant qu'individu.

• Les personnes atteintes de démence ne doivent pas faire l'objet de discriminations lorsqu'elles envisagent des options de traitement pour d'autres pathologies. Elles doivent bénéficier d'un soutien adapté à leurs besoins et ne doivent pas faire l'objet de discriminations fondées sur la race, la langue, la religion ou la sexualité.

• Des discussions précoces doivent avoir lieu pour permettre une planification préalable. Il s'agit de discuter des déclarations ou décisions anticipées, des procurations durables et des plans de lieux de soins préférés. C'est l'une des raisons les plus importantes pour lesquelles un diagnostic et une orientation précoces sont nécessaires.

• Un service d'évaluation de la mémoire devrait servir de point de référence unique pour tous les patients chez qui un diagnostic de démence est suspecté. Selon les lignes directrices du NICE, 50 % des personnes diagnostiquées avec une déficience cognitive légère développent ensuite une démence ; les professionnels des soins primaires devraient donc envisager de les orienter vers ce service à ce stade.

• Dans la mesure du possible, il convient d'obtenir un consentement valable pour le traitement. Cela peut signifier que des informations doivent être mises à leur disposition sous une forme appropriée. Il convient d'encourager les patients et les soignants à faire appel à des services de défense et à des organisations bénévoles. Si les patients ne sont pas aptes à prendre une décision, les exigences de la loi de 2005 sur la capacité mentale (Mental Capacity Act 2005) doivent être respectées.

• Les aidants doivent faire l'objet d'une évaluation de leurs besoins, conformément à la loi de 2004 sur les aidants et les enfants handicapés et à la loi de 2004 sur l'égalité des chances des aidants. Les aidants doivent se voir proposer une psycho-éducation et une thérapie psychologique individuelles ou en groupe, des groupes de soutien par les pairs, des informations sur différents supports et des cours de formation. Des questions telles que le transport, la garde de nuit et les soins de répit doivent également être prises en compte. Voir l'article distinct " Soutenir la famille des personnes atteintes de démence ".

• Les responsables des soins de santé et des services sociaux doivent adopter une approche commune de la gestion, ce qui implique des politiques et des procédures écrites communes, ainsi qu'une planification commune des services qui tienne compte de l'avis des utilisateurs et des aidants locaux. Les responsables et coordinateurs des soins doivent veiller à ce qu'un plan de soins combiné, tenant compte de l'évolution des besoins du patient et des soignants, soit révisé régulièrement et reçoive l'aval du patient et des soignants. Un personnel de santé et/ou d'aide sociale désigné doit être affecté à la mise en œuvre du plan.

• Après le diagnostic, le patient et les soignants doivent recevoir des informations écrites sur les points suivants
  

  • Les symptômes et les signes de la démence.

  • Évolution et pronostic.

  • Traitements.

  • Services locaux de soins et d'assistance.

  • Groupes de soutien.

  • Sources de conseils financiers et juridiques, et défense des droits.

  • Questions médico-légales, y compris la conduite automobile.

  • Sources d'information locales, y compris les bibliothèques et les organisations bénévoles.

• Le personnel de santé et d'aide sociale doit s'efforcer de promouvoir l'indépendance dans la mesure du possible, y compris la mobilité. Il convient de promouvoir les stratégies permettant de faire face aux handicaps, telles que les modifications du cadre de vie et la simplification des activités quotidiennes.

• Les jeunes atteints de démence et ceux qui ont des difficultés d'apprentissage ont des besoins particuliers et nécessitent des conseils spécialisés et un soutien ciblé.

Prise en charge : traitement non pharmacologique^{1 6}

• Les personnes atteintes de démence légère à modérée devraient avoir la possibilité de participer à un programme structuré de stimulation cognitive en groupe (qui inclut l'orientation vers la réalité). Cela peut contribuer à maintenir les capacités cognitives et le fonctionnement quotidien.

• Stratégies d'amélioration de la mémoire : notes de rappel, listes, réorganisation des biens.

• Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer qui souffrent de dépression ou d'anxiété, avec la participation de leurs aidants.

• Les approches non pharmacologiques pour les personnes souffrant d'anxiété, de dépression ou de troubles du comportement sont les suivantes :
  

  • Aromathérapie.

  • Utilisation thérapeutique de la musique et de la danse.

  • Thérapie assistée par l'animal.

  • Massage.

  • Stimulation multisensorielle.

  • Exercice.

  • Thérapie de la réminiscence.

• Les bénévoles devraient être impliqués lorsque cela est utile et approprié.

Prise en charge : traitement pharmacologique⁶

Quatre médicaments sont disponibles au Royaume-Uni pour le traitement de la démence : les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase(AChE)(donépézil, galantamine et rivastigmine) et la mémantine (un antagoniste du N-méthyl-D-aspartate (NMDA)).

• Les inhibiteurs de l'AChE semblent être bénéfiques pour les personnes atteintes d'une forme légère à modérée de la maladie d'Alzheimer^{13 14} .

• Des études ont également démontré que la mémantine est rentable dans la prise en charge des formes modérées et sévères de la maladie d'Alzheimer^{15 16} .

En 2018, le NICE a mis à jour ses recommandations sur l'utilisation de ces médicaments dans les formes légères et modérées de la maladie d'Alzheimer.¹⁷ :

• Les trois inhibiteurs de l'AChE que sont le donépézil, la galantamine et la rivastigmine sont recommandés en tant que monothérapies pour la prise en charge des formes légères à modérées de la maladie d'Alzheimer.

• La mémantine en monothérapie est recommandée comme option pour la prise en charge de la maladie d'Alzheimer chez les personnes atteintes :

  • maladie d'Alzheimer modérée qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l'AChE ou qui ont une contre-indication à leur utilisation ; ou

  • Maladie d'Alzheimer sévère.

• Pour les personnes ayant un diagnostic établi de la maladie d'Alzheimer et qui prennent déjà un inhibiteur de l'AChE :

  • Envisager la mémantine en plus d'un inhibiteur de l'AChE si la maladie est modérée.

  • Proposer la mémantine en plus d'un inhibiteur de l'AChE en cas de maladie grave.

Pour les personnes qui ne prennent pas d'inhibiteur de l'AChE ou de mémantine, le traitement ne doit être instauré que sur les conseils d'un clinicien possédant les connaissances et les compétences nécessaires - par exemple, des médecins spécialistes en soins secondaires tels que des psychiatres, des gériatres et des neurologues, ou d'autres professionnels de la santé (tels que des médecins généralistes, des infirmières-conseils et des infirmières praticiennes avancées), s'ils possèdent une expertise spécialisée dans le diagnostic et le traitement de la maladie d'Alzheimer.

Pour les personnes ayant un diagnostic établi de maladie d'Alzheimer et qui prennent déjà un inhibiteur de l'AChE, les prescripteurs de soins primaires peuvent commencer le traitement par la mémantine sans prendre l'avis d'un clinicien spécialisé.

Ne pas arrêter les inhibiteurs de l'AChE chez les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer uniquement en raison de la gravité de la maladie.

Traitement pharmacologique d'autres caractéristiques

• Si des antidépresseurs sont nécessaires, il faut éviter les antidépresseurs tricycliques et les autres anticholinergiques, car ils peuvent avoir un effet néfaste sur la cognition.

• Les antipsychotiques doivent être évités dans la mesure du possible dans la maladie d'Alzheimer. Au besoin, en cas de troubles psychotiques ou d'agitation :
  

  • Discuter des risques (sédation, risque d'accident vasculaire cérébral, détérioration de la cognition) et prendre en compte les autres facteurs de risque cérébrovasculaire.

  • Traiter de préférence sous l'avis d'un spécialiste.

  • Contrôler régulièrement les effets.

  • Utilisez la dose la plus faible possible et augmentez-la lentement si nécessaire.

  • Le traitement doit être limité dans le temps.

  • Envisager la rispéridone comme premier choix¹ .

• Il arrive que l'agressivité, la violence ou l'agitation constituent une menace pour la sécurité et, lorsque les mesures non pharmacologiques ont échoué, des benzodiazépines ou des antipsychotiques peuvent s'avérer nécessaires en urgence :
  

  • Les médicaments doivent être administrés par voie orale dans la mesure du possible ; la voie intramusculaire (IM) est plus sûre que la voie intraveineuse (IV) lorsqu'elle n'est pas possible.

  • Le lorazépam, l'halopéridol ou l'olanzapine doivent être utilisés lorsque l'administration IM est nécessaire. L'administration IM de diazépam et de chlorpromazine n'est pas recommandée.

  • Les effets doivent être étroitement surveillés.

Prise en charge : soins palliatifs et soins de fin de vie

Un soutien physique, psychologique, social et spirituel doit être offert, et les patients atteints de démence doivent avoir accès aux services de soins palliatifs au même titre que les autres patients. L'alimentation orale doit être encouragée aussi longtemps que possible. L'alimentation par gastrostomie endoscopique percutanée (GEP) peut être appropriée chez les patients souffrant de dysphagie passagère, mais n'est pas recommandée chez les patients atteints de démence sévère, car il n'existe aucune preuve d'une augmentation de la survie ou d'une réduction des complications.¹⁸ .

La décision de suspendre le soutien nutritionnel doit être prise dans un cadre légal et éthique. La fièvre peut être traitée avec des antipyrétiques et un refroidissement mécanique. Les antibiotiques palliatifs doivent être administrés après une évaluation individuelle du patient. La réanimation a peu de chances de réussir chez les patients atteints de démence grave. Si le patient n'a pas pris de décision anticipée, la décision de réanimation doit tenir compte de l'avis des soignants et de l'équipe multidisciplinaire, des orientations du Conseil de réanimation du Royaume-Uni et de la loi de 2005 sur la capacité mentale. Les décisions doivent être consignées dans les notes et le plan de soins.

Pronostic¹

• La maladie d'Alzheimer est une affection progressive pour laquelle il n'existe actuellement aucun traitement curatif ni aucun moyen connu de ralentir la progression de la maladie.

• Les symptômes de certaines personnes aux stades précoce et moyen de la maladie peuvent être soulagés par des médicaments.

• L'évolution de la maladie d'Alzheimer varie d'une personne à l'autre, certaines personnes étant atteintes de la maladie pendant cinq ans, d'autres pendant 20 ans.

Prévention¹

Aucun traitement spécifique n'est connu pour réduire le risque de maladie d'Alzheimer. Cependant, il existe un certain nombre de facteurs de risque modifiables sur lesquels on peut agir (voir ci-dessus).⁵ .