Fractures du fémur

Qu'est-ce qu'une fracture du fémur ?

Les fractures du fémur sont fréquentes. Elles peuvent toucher le col, la diaphyse ou le fémur distal (supracondylaire). Les fractures du fémur comprennent

• Les fractures du col du fémur sont beaucoup plus fréquentes chez les personnes âgées.

• Fractures de la diaphyse fémorale et fractures supracondyliennes - généralement causées par un traumatisme violent et survenant le plus souvent chez les adolescents et les jeunes adultes.

• Fractures de stress du fémur - fractures d'épaisseur partielle, affectant le plus souvent le col du fémur. Il s'agit de lésions chroniques dues à la surutilisation, que l'on observe généralement chez les personnes qui pratiquent une activité physique. Elles peuvent évoluer vers des fractures complètes. Elles sont traitées plus en détail dans l'article consacré aux fractures de stress.

Fractures de la hanche

Une fracture de la hanche est une fracture du fémur proximal (jusqu'à 5 cm sous le petit trochanter). Les fractures de la hanche sont la raison la plus fréquente d'admission dans un service de traumatologie orthopédique¹ .

Les fractures de la hanche entraînent une morbidité importante et sont associées à une mortalité accrue. Les femmes subissent 80 % des fractures de la hanche et l'âge moyen des personnes qui subissent une fracture de la hanche est de 80 ans² . Une deuxième fracture de la hanche controlatérale entraîne des complications encore plus importantes. La plupart des deuxièmes fractures de la hanche surviennent dans les 48 mois suivant la première³ .

Fractures intracapsulaires
Elles touchent le col du fémur entre le bord de la tête fémorale et l'insertion de la capsule de l'articulation de la hanche.

• Environ la moitié des fractures de la hanche sont intracapsulaires.

• Les fractures intracapsulaires peuvent perturber l'irrigation sanguine de la tête fémorale, entraînant une nécrose avasculaire.

Fractures trochantériennes extracapsulaires
Distale par rapport à l'insertion de la capsule, impliquant les trochanters ou se situant entre eux.

• Il s'agit de fractures intertrochantériennes ou pertrochantériennes, de fractures obliques inversées et de fractures trochantériennes isolées par avulsion.

• Les fractures trochantériennes isolées par avulsion peuvent résulter d'une force violente soudaine avulsant l'insertion du moyen fessier du grand trochanter ou de l'iliopsoas du petit trochanter.

Fractures sous-trochantériennes extracapsulaires
Fractures situées au-dessous du petit trochanter, mais pas à plus de 5 cm de celui-ci, c'est-à-dire impliquant la diaphyse fémorale proximale, au niveau des trochanters ou juste distalement par rapport à ceux-ci.

Causes de la fracture de la hanche

• Les fractures de la hanche peuvent faire suite à un traumatisme relativement mineur (par exemple, une chute ou un coup direct sur le côté de la hanche) chez les personnes âgées, les personnes souffrant d'ostéoporose et les personnes atteintes d'une maladie métastatique.

• Chez les jeunes patients, les fractures de la hanche sont généralement causées par un traumatisme à haute énergie et sont souvent associées à d'autres blessures graves.⁴ .

Facteurs de risque

• L'âge augmente.

• Ostéoporose.

• Ostéomalacie.

• Les chutes, qui peuvent être secondaires à un certain nombre de facteurs souvent liés à l'âge, notamment

  • Instabilité.

  • Manque de force centrale.

  • Troubles de la marche.

  • Déficience sensorielle.

Symptômes de la fracture de la hanche

• La douleur se situe généralement dans la partie supérieure de la cuisse ou dans l'aine.

• La douleur peut irradier vers le genou (une douleur isolée au genou peut parfois être le seul symptôme).

• Incapacité à supporter le poids.

• Il se peut qu'il n'y ait pas d'antécédents de blessure, en particulier chez un patient âgé souffrant de confusion ou de démence.

• La douleur peut être particulièrement aggravée par la flexion et la rotation de la jambe.

• La jambe affectée peut être raccourcie, en abduction et en rotation externe.

• En cas d'antécédent de traumatisme de stress ou de pathologie osseuse (par exemple, métastase), il peut y avoir des antécédents de douleurs à l'aine ou à la cuisse.

Diagnostic

• Radiographies antéropostérieures (AP) du bassin et latérales de la hanche : elles peuvent montrer une rupture des trabécules, des corticales inférieures ou supérieures et une anomalie des contours du bassin.

• La ligne de Shenton est une ligne radiographique courbe formée par le sommet du foramen obturateur et la face interne du col du fémur. Elle est utilisée pour déterminer la relation entre la tête du fémur et l'acétabulum. Cette ligne est interrompue en cas de fracture.

• Une imagerie par résonance magnétique (IRM) doit être réalisée si l'on soupçonne une fracture de la hanche, mais que les radiographies du bassin et des côtés de la hanche ne montrent pas de fracture. Si l'IRM n'est pas disponible dans les 24 heures ou si elle est contre-indiquée (par exemple, en raison de la présence d'un stimulateur cardiaque), une tomodensitométrie (CT) doit être demandée.¹ .

• Les fractures intracapsulaires du col du fémur font l'objet de diverses classifications, dont la classification de Garden⁵ :
  

  • Jardin I : trabécules angulées, cortex inférieur intact. Pas de déplacement significatif.

  • Jardin II : les trabécules sont alignées mais un trait de fracture est visible de la corticale supérieure à la corticale inférieure. Pas de déplacement important.

  • Jardin III : trait de fracture complet évident avec léger déplacement et/ou rotation de la tête fémorale.

  • Jardin IV : déplacement brutal, souvent complet, de la tête fémorale.

Évaluation¹

Les enquêtes initiales doivent comprendre

• Bilan général comprenant FBC et cross match, fonction rénale, glucose, ECG et, si nécessaire, CXR, accès intraveineux avec perfusion intraveineuse si nécessaire.

• L'analgésie doit être adaptée au patient et permettre les mouvements nécessaires aux investigations, aux soins infirmiers et à la rééducation.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont pas recommandés.

• Évaluation précoce des troubles cognitifs et des comorbidités traitables - par exemple, anémie, épuisement du volume, déséquilibre électrolytique, états confusionnels aigus, diabète non contrôlé, insuffisance cardiaque non contrôlée, ischémie cardiaque, arythmie, infection thoracique.

Prise en charge des fractures de la hanche

Fractures intracapsulaires

• L'intervention chirurgicale doit être effectuée dans la journée suivant l'admission.

• Les fractures non déplacées nécessitent une fixation interne par vis (l'arthroplastie est envisagée pour les patients les moins aptes).

• Les fractures intracapsulaires déplacées doivent être traitées par le remplacement de la tête fémorale par une arthroplastie, si la personne est apte à subir cette intervention : la fixation interne est associée à un traumatisme opératoire initial moindre, mais présente un risque accru de réopération de la hanche.⁶ .

• L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) recommande¹ :
  

  • Arthroplastie de remplacement (remplacement total de la hanche ou hémiarthroplastie) pour une fracture intracapsulaire déplacée de la hanche.

  • Remplacement total de la hanche plutôt qu'hémiarthroplastie en cas de fracture intracapsulaire déplacée de la hanche, si le patient est capable de marcher de manière autonome à l'extérieur avec l'aide d'une canne, s'il ne souffre pas de troubles cognitifs et s'il est médicalement apte à subir l'anesthésie et l'intervention.

  • Pour les arthroplasties, il convient d'utiliser une tige fémorale de conception éprouvée plutôt que des tiges Austin Moore ou Thompson et des implants cimentés.

  • Les implants extramédullaires tels que la vis coulissante de hanche doivent être utilisés de préférence à un clou intramédullaire chez les patients présentant des fractures trochantériennes au-dessus et y compris le petit trochanter.

  • Un clou intramédullaire doit être utilisé pour traiter les patients présentant une fracture sous-trochantérienne.

Fractures extracapsulaires

• Les fractures extracapsulaires de la hanche sont traitées chirurgicalement, sauf en cas de contre-indication médicale.

• Elles sont généralement traitées par fixation interne à l'aide de clous intramédullaires, mais l'arthroplastie de la hanche peut être utilisée (la fixation interne peut échouer, en particulier pour les fractures instables).⁷ .

• Il n'y a pas de différence significative entre le traitement conservateur et le traitement opératoire des fractures extracapsulaires, mais le traitement opératoire est associé à une réduction de la durée d'hospitalisation et à une amélioration de la réadaptation.⁸ .

• La fixation interne intramédullaire et extramédullaire a été préconisée pour le traitement des fractures fémorales sous-trochantériennes. Il existe des preuves que la durée de l'opération et l'échec de la fixation sont réduits avec l'utilisation d'implants intramédullaires⁹ .

• Le NICE recommande l'utilisation d'implants extramédullaires tels qu'une vis de hanche coulissante plutôt qu'un clou intramédullaire chez les patients présentant des fractures trochantériennes au-dessus et y compris le petit trochanter.

Complications^{1 4}

La mortalité consécutive à une fracture de la hanche est élevée. Environ 10 % des personnes ayant subi une fracture de la hanche meurent dans le mois qui suit et environ un tiers dans les 12 mois qui suivent. Les taux de complications sont plus élevés chez les patients âgés. La plupart des décès sont dus à des comorbidités associées.

• Infection.

• Hémorragie.

• Nécrose avasculaire.

• Union retardée, mauvaise union et absence d'union.

• Pneumonie.

• Infarctus du myocarde.

• Accident vasculaire cérébral (AVC).

• Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

• Les escarres.

Fractures de la diaphyse fémorale

Les fractures de la diaphyse fémorale sont causées par une blessure à haute énergie, comme un accident de la route, à moins qu'il ne s'agisse d'une fracture pathologique chez un patient souffrant d'ostéoporose ou d'une maladie métastatique. Elles sont souvent associées à des lésions de la hanche, du bassin, du genou et d'autres parties du corps.

• Les fractures du fémur varient en degré et en complexité, en fonction de la force exercée. Elles peuvent être :

  • Transversale (horizontalement à travers l'arbre).

  • Oblique.

  • Spirale, due à une force de torsion.

  • Comminuté (lorsqu'il y a trois morceaux d'os ou plus qui en résultent).

  • Ouvert ou fermé.

• Les fractures du tiers distal du fémur sont appelées fractures supracondyliennes et peuvent affecter l'articulation du genou. Elles sont examinées à la fin de cet article.

Diagnostic

• Douleur sévère, avec des antécédents de blessures à l'appui.

• Cuisse tendue, gonflée, sensible.

• Incapacité à supporter le poids.

• Déformation et raccourcissement du côté atteint.

Enquête

• Évaluer les fonctions vitales et toute blessure associée au niveau de la poitrine, de la tête, de l'abdomen ou de la colonne vertébrale. Réanimer et traiter les blessures potentiellement mortelles si nécessaire.

• Fractures avec attelle (attelle de Thomas ou attelle de traction équivalente).

• Radiographies du fémur : Vues AP et latérales de l'ensemble du fémur, du genou et de la hanche ipsilatéraux (il est important d'exclure une fracture coexistante du col du fémur).

• La tomodensitométrie peut être envisagée pour les fractures du milieu de la diaphyse, ainsi que pour exclure une fracture du col du fémur.

Traitement et prise en charge des fractures du fémur

Gestion initiale

• Examens sanguins, y compris le sang pour la compatibilité croisée et l'évaluation de l'état général.

• Accès intraveineux et remplacement des fluides.

• Analgésie : analgésie intraveineuse adéquate. Le bloc du nerf fémoral est généralement efficace.

• Les sensations périphériques et les pouls doivent être étroitement surveillés.

Gestion ultérieure

• Les patients sont généralement traités par réduction ouverte ou fermée. Le membre est immobilisé à l'aide d'un plâtre ou d'une attelle et éventuellement de fixations internes ou externes. Des radiographies sont utilisées pour vérifier l'alignement de l'os et évaluer les progrès de la guérison.¹⁰ .

• L'enclouage intramédullaire est la méthode de fixation la plus courante. Elle consiste à placer une tige dans la moelle de l'os fémoral, en traversant le site de la fracture, avec des clous intramédullaires vissés à l'os aux deux extrémités.

• La chirurgie n'est généralement pas répétée en cas de retard de consolidation, mais elle est normalement nécessaire en cas d'absence de consolidation. Elle implique généralement une fixation interne ou externe et une greffe osseuse (prélevée sur la crête iliaque).

• EXOGEN est un système d'ultrasons pulsés de faible intensité autorisé pour la guérison des fractures non consolidées (pour lesquelles il est recommandé par le NICE). Il est censé favoriser la guérison osseuse en stimulant l'élimination de l'os ancien, en augmentant la production d'os nouveau et en augmentant la vitesse de minéralisation de la matrice fibreuse au niveau du site de la fracture.^{11 12} .

• Une immobilisation et un traitement précoces réduisent le risque de complications. Le NICE recommande une évaluation physiothérapeutique et, sauf contre-indication médicale ou chirurgicale, une mobilisation le jour suivant l'opération. Les patients doivent se voir proposer une mobilisation au moins une fois par jour et un examen physiothérapeutique régulier.

• La plupart des fractures de la diaphyse fémorale mettent 4 à 6 mois pour guérir complètement. Les fractures ouvertes et les fractures comminutives complexes peuvent prendre plus de temps.

• Chez les patients présentant de multiples comorbidités et une fracture non déplacée, le plâtre pour jambe longue est une alternative moins invasive.

Complications

Complications précoces

• Lésions neurovasculaires causées par des extrémités osseuses tranchantes.

• Les fractures fémorales fermées peuvent entraîner une importante perte de sang avant de se manifester par un gonflement de la cuisse.

• Syndrome du compartiment aigu.

• Les fractures ouvertes présentent un risque élevé de complications infectieuses.

• Problèmes d'union : 5 à 10 % des fractures de la diaphyse fémorale ne guérissent pas comme prévu : on parle de retard d'union lorsqu'il n'y a pas de preuve radiologique de guérison dans les trois mois suivant la fracture. On parle de non-union lorsque neuf mois se sont écoulés depuis la fracture initiale et qu'aucun signe visible de guérison n'a été observé au cours des trois mois précédents.¹² .

Complications ultérieures

• Embolie graisseuse.

• Thrombose veineuse profonde.

• Embolie pulmonaire.

• Infection.

• Raccourcissement, angulation, désalignement.

• L'union et la non-union retardées.

• Irritation matérielle.

Environ un quart des patients souffrant d'une fracture de la hanche sont admis en institution et environ 10 à 20 % de ceux qui sont admis à domicile finissent par être placés en institution.¹ .

Fractures supracondyliennes

• Les fractures du tiers distal du fémur surviennent généralement à la suite d'un traumatisme direct.

• Elles sont souvent comminutives et souvent intra-articulaires avec des lésions associées à l'articulation du genou. Voir également l'article séparé sur les fractures et luxations du genou.

• Le fragment distal du fémur a tendance à être tiré vers l'arrière et l'artère poplitée peut être endommagée.

• Au départ, le traitement est le même que pour les fractures de la diaphyse fémorale, mais le blocage du nerf fémoral n'est pas aussi efficace et une analgésie supplémentaire est donc nécessaire.

• Traitement des fractures non déplacées : souvent conservateur avec traction squelettique, le genou étant en flexion de 30°.

• Les fractures intra-articulaires déplacées nécessitent une fixation interne.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.