Maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né

Synonymes : maladie hémolytique du rhesus, érythroblastose fœtale, maladie hémolytique du nouveau-né (MHN)

Qu'est-ce que la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né ?

La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né (MHNN) est une condition résultant du passage transplacentaire d'anticorps maternels qui provoquent une hémolyse immunitaire des globules rouges fœtaux/néonatals.

Pathogenèse¹

Les anticorps responsables de l'hémolyse peuvent être naturellement présents (par exemple, les anticorps anti-A ou anti-B) ou se développer à la suite d'un événement sensibilisant tel que la grossesse ou la transfusion. Le plus reconnu est l'allo-immunisation rhésus (Grec : allo = 'autre' ou 'différent de') qui commence lorsque les globules rouges d'un fœtus rhésus-positif traversent la barrière placentaire pendant la grossesse et l'accouchement, et pénètrent dans la circulation sanguine maternelle. Un père rhésus-positif et une mère rhésus-négatif sont nécessaires pour que cette situation se développe. Les antigènes incompatibles introduits entraînent une réponse immunitaire primaire et stimulent la production d'anticorps maternels. Une très petite quantité d'hémorragie fœto-maternelle (HFM) doit se produire (moins de 0,1 ml) et la plupart passent inaperçues. L'exposition primaire peut également résulter de l'amniocentèse, du prélèvement de villosités choriales et de la cordocentèse.

Plusieurs antigènes fœtaux rhésus peuvent provoquer une allo-immunisation (c, C, d, D, e et E) et cela peut également se produire avec les systèmes de groupes sanguins Kell, Duffy, ABO et autres. La grande majorité des maladies hémolytiques étaient autrefois causées par l'antigène rhésus D, mais l'incidence a considérablement diminué grâce à l'administration d'immunoglobuline Rh aux femmes rhésus-négatives pendant la grossesse et peu après la naissance d'un bébé rhésus-positif.² Par conséquent, l'incompatibilité ABO est désormais la principale cause de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né dans le monde occidental.³

Il y a rarement des problèmes lors de l'exposition primaire, mais les grossesses suivantes entraînent la production de grandes quantités d'anticorps anti-D maternels et le risque augmente avec chaque gestation. Ceux-ci sont capables de traverser le placenta, où ils se fixent aux globules rouges fœtaux, qui sont alors reconnus comme 'étrangers' par le système immunitaire fœtal et hémolysés par les macrophages et lymphocytes fœtaux. Si le taux de destruction des globules rouges dépasse le taux de production, cela entraîne une anémie fœtale qui, si elle est sévère, peut conduire à une insuffisance cardiaque fœtale, une rétention de liquide et un gonflement (hydrops fetalis) . La dégradation des globules rouges entraîne la libération de bilirubine, ce qui n'est pas un problème pendant la vie fœtale car elle est éliminée par le placenta. Après la naissance, cependant, le foie néonatal immature n'est pas capable de gérer une charge élevée de bilirubine, ce qui peut entraîner des conséquences graves ictère néonatal. Des niveaux élevés de jaunisse, s'ils ne sont pas traités, peuvent entraîner des lésions cérébrales permanentes (kernicterus) en raison du dépôt de bilirubine dans certaines zones du cerveau néonatal.

Épidémiologie

L'incidence de la maladie hémolytique du nouveau-né (MHN) dépend de la proportion de la population qui est RhD négative ; 15 % des populations blanches (Nord-Américains et Européens) sont Rh-négatives, tandis que seulement 4 % à 8 % des populations africaines et 0,1 % à 0,3 % des populations asiatiques ont le groupe sanguin Rhésus négatif.⁴ Avant que l'immunoprophylaxie ne soit disponible, la MHN touchait 1 % de tous les nouveau-nés et était responsable de la mort d'un bébé sur 2 200 naissances.⁵

Prophylaxie anti-D (principalement administré après la naissance) et les progrès dans les soins néonatals ont réduit la fréquence de la MHN d'un facteur de presque 10 à 1 sur 21 000 naissances.⁶ Les décès attribués à l'allo-immunisation RhD sont passés de 46/100 000 naissances avant 1969 à 1,6/100 000 en 1990.⁷ Cela peut ne pas être entièrement attribuable à l'immunoglobuline ; les changements dans les taux d'avortement et la composition raciale peuvent également jouer un rôle.

Une étude américaine a cité une prévalence de l'allo-immunisation RhD de 6 pour 1 000 naissances et suggère que cela devrait désormais être considéré comme une condition rare.⁸

Facteurs de risque^{6 7}

• Allo-immunisation pendant la première grossesse.

• Allo-immunisation pendant la deuxième grossesse ou les suivantes.

• Prophylaxie échouée.

• Plus de 99 % des femmes ont un FMH de moins de 4 ml à l'accouchement. 50 % des femmes (qui ont des FMH plus importants) les ont après des accouchements normaux. Cependant, les circonstances cliniques suivantes sont plus susceptibles d'être associées à un FMH important :
  

  • Accouchements traumatiques, y compris la césarienne.

  • Retrait manuel du placenta.

  • Mortinaissances et décès intra-utérins.

  • Traumatisme abdominal au cours du troisième trimestre.

  • Grossesses multiples (à la livraison).

  • Hydrops fetalis inexpliqué.

Symptômes de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né⁶

Anténatalement, la première indication de la condition est la présence d'anticorps anti-D chez la mère, détectée par le test de Coombs indirect. Toutes les femmes rhésus-négatif subissent ce test au Royaume-Uni lors de la première visite prénatale.

Le dépistage échographique de routine peut détecter l'hydrops fetalis (voir ci-dessous) ou le polyhydramnios.

Les nourrissons nés de mères allo-immunisées peuvent sembler cliniquement normaux dans les cas légers. Les résultats diagnostiques incluent l'ictère (liquide amniotique jaune, vernix jaune, peau jaune), la pâleur et l'hépatosplénomégalie. Le kernictère (encéphalopathie bilirubinique) est un risque sérieux et l'hypoglycémie est courante. Hydrops fetalis peut se manifester anténatalement par un hydramnios (excès de liquide amniotique) ou postnatalement par un œdème sous-cutané, un épanchement péricardique, un épanchement pleural, une ascite et une hépatosplénomégalie. Le placenta peut être épaissi.

Les nourrissons nés après une transfusion intra-utérine pour une maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né diagnostiquée prénatalement peuvent être gravement affectés et présenter des niveaux très élevés de bilirubine du cordon. Les signes cliniques de la maladie hémolytique sévère sont la pâleur, l'hépatosplénomégalie, l'œdème, les pétéchies et l'ascite.

Diagnostic différentiel⁹

Autres causes de la MHN

• Anticorps du système Rh.

• Anticorps du système ABO.

• Anticorps du système Kell.

• Anticorps du système Duffy (rares).

• Anticorps du système M, N et S (rares).

Autres causes de jaunisse néonatale

• Infections congénitales intra-utérines (syphilis, cytomégalovirus, parvovirus).

• Défauts de la membrane des érythrocytes.

• Déficiences enzymatiques des globules rouges.

• Hémorragies encloses.

• Hypothyroïdie.

• Obstruction gastro-intestinale.

• Maladies métaboliques.

Causes de l'hydrops fetalis non immunitaire

• Anémie.

• Insuffisance cardiaque due à une dysrythmie.

• Malformations cardiaques congénitales.

Enquêtes

• Test de Coombs indirect devrait être effectué lors de la première visite prénatale, pour toutes les mères rhésus-négatif. Si le test est positif, les titres d'anticorps doivent être surveillés avec des échantillons en série.

• Une autre option est le génotypage rhésus non invasif du fœtus en utilisant l'ADN fœtal libre obtenu à partir du sang maternel, ce qui permet d'identifier les grossesses à risque de sensibilisation. Cela peut être fait de manière fiable et est disponible au Royaume-Uni, mais ce n'est pas encore une pratique universelle.^{10 11}

• Échographie prénatale peut détecter des signes d'hydrops fetalis (voir ci-dessus). L'échographie Doppler de l'artère cérébrale moyenne a largement remplacé le prélèvement sanguin fœtal comme test initial pour la détection de l'anémie fœtale.¹²

• Prélèvement de sang fœtal: si l'échographie Doppler confirme l'anémie, un prélèvement de sang fœtal doit être envisagé. L'échantillon peut être prélevé au niveau du site d'insertion du cordon ou de la veine hépatique. La procédure est réalisée sous guidage échographique. Le site intra-hépatique provoque moins de détresse fœtale mais est techniquement plus difficile. La perte fœtale varie de 1 à 20 % selon le site de prélèvement et l'état du fœtus.

• FBC spectacles :
  

  • Anémie, augmentation des globules rouges nucléés et autres anomalies des globules rouges, qui peuvent être observées.

  • Le taux de réticulocytes peut atteindre jusqu'à 40 % dans les cas graves.

  • En cas de coagulation intravasculaire disséminée étendue, des schizocytes et des cellules en éperon peuvent être observés, et une neutropénie et une thrombocytopénie peuvent survenir.

• Les indices biochimiques doivent être analysés: l'hypoglycémie peut être le résultat d'une hyperplasie des cellules des îlots et d'un hyperinsulinisme secondaire à la libération de sous-produits métaboliques provenant de la lyse des globules rouges.

• Diagnostic postnatal: immédiatement après la naissance d'un bébé d'une femme rhésus-négatif, le sang du cordon ombilical ou du bébé doit être vérifié pour le groupe sanguin ABO et Rh, le test de Coombs direct, l'hémoglobine et la bilirubine de base. Un test de Coombs positif en présence d'une incompatibilité ABO ou Rh soutient le diagnostic.

Traitement et gestion de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né^{4 13}

In utero

Dès que les échantillons de sang confirment l'anémie, la transfusion doit être commencée avec des globules rouges groupés O négatif compatibles avec le sang maternel. Cela est préférable à 18 semaines, mais des échantillons peuvent être prélevés à 16 semaines si nécessaire. La transfusion intraveineuse sous guidage échographique via la veine ombilicale est à privilégier par rapport à la voie intrapéritonéale, car cette dernière est plus difficile chez un fœtus hydropique et entraîne plus de complications.

Les transfusions supplémentaires doivent être dictées par des échographies Doppler en série. Après une transfusion réussie, l'accouchement doit être prévu entre 37 et 38 semaines. En cas de complications, un accouchement à 32 semaines doit être envisagé. Le mode d'accouchement peut être dicté par des considérations obstétriques.⁵

Après la livraison¹⁴

• 50 % des bébés nés de mères avec des titres élevés d'anticorps maternels ont des niveaux normaux d'hémoglobine et de bilirubine, mais devraient être surveillés pour l'apparition d'une anémie tardive à 6-8 semaines.

• 25 % présentent une maladie modérée et peuvent nécessiter une transfusion. Une hyperbilirubinémie significative peut se développer dans les 24 premières heures après la naissance, nécessitant une photothérapie pour éviter le kernictère.

• Les 25% restants auront une maladie grave et seront soit mort-nés, soit atteints d'hydrops fetalis.

• Lorsque l'on anticipe une maladie hémolytique sévère du fœtus et du nouveau-né, l'accouchement doit être assisté par un pédiatre formé à la réanimation néonatale et du sang frais O négatif doit être immédiatement disponible. Le bébé atteint d'une maladie hémolytique sévère nécessite une réanimation immédiate et un traitement de soutien incluant la stabilisation de la température suivie d'une exsanguino-transfusion. D'autres transfusions sanguines complémentaires et une photothérapie peuvent être nécessaires. Les taux d'exsanguino-transfusion ont diminué au cours des 20 dernières années.¹⁵

• Il a été démontré que l'administration précoce d'immunoglobuline intraveineuse (IVIG) chez les bébés atteints de maladie hémolytique sévère réduit l'hémolyse, les niveaux de bilirubine maximale et le besoin de transfusion d'échange.¹⁶

Complications

Les séquelles tardives du kernictère (anomalies extrapyramidales, auditives et visuelles et déficit cognitif) surviennent occasionnellement mais sont rarement observées grâce au succès des traitements modernes.⁵ D'autres complications potentielles incluent l'anémie à apparition tardive, la maladie du greffon contre l'hôte, les infections et diverses anomalies métaboliques.

La thrombose de la veine porte et l'hypertension portale peuvent survenir chez les enfants subissant une transfusion d'échange.¹⁷

Une méta-analyse a montré un lien significatif entre l'incompatibilité rhésus fœto-maternelle et la schizophrénie.¹⁸

Pronostic

La survie globale a été notée entre 84 et 90 %.⁸ Les transfusions intra-utérines ont un meilleur pronostic lorsqu'elles sont effectuées à des gestations plus précoces et sur des fœtus sans hydropisie.¹⁹ La régression de l'hydrops à la suite d'un traitement intra-utérin est associée à une amélioration du pronostic périnatal, mais, lorsqu'elle ne régresse pas, le taux de survie n'est que de 39 %.⁵

Le neurodéveloppement est généralement normal (pour >90%).²⁰

Prévention de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né^{6 7}

La prophylaxie anti-D prénatale de routine (RAADP) utilisant l'immunoglobuline anti-D doit être administrée à toutes les femmes rhésus-négatif qui n'ont pas déjà été sensibilisées. Elle peut être administrée en deux doses d'immunoglobuline anti-D d'au moins 500 UI à 28 et 34 semaines ou en une grande dose unique de 1500 UI à 28 semaines de gestation. Le traitement est également indiqué après d'autres événements sensibilisants tels que l'avortement, la fausse couche, l'amniocentèse, la grossesse extra-utérine et le traumatisme abdominal.^{21 22}

Après la naissance, le typage ABO et Rh D doit être effectué sur le sang du cordon et si le bébé est confirmé D positif, toutes les femmes D négatif, précédemment non sensibilisées, devraient se voir offrir au moins 500 UI d'immunoglobuline anti-D dans les 72 heures suivant l'accouchement. Les échantillons de sang maternel doivent être vérifiés pour la FMH et une dose supplémentaire doit être administrée en fonction des résultats de la FMH.

Voir le séparé Immunoglobuline anti-D (Rho) article.

Des recherches supplémentaires sur l'anti-D qui sont doit pas à partir de plasma humain est requis.²⁰

Historique

La MHF a été décrite pour la première fois par une sage-femme française, chez des jumeaux en 1609. Elle a ensuite été appelée érythroblastose fœtale lorsque Louis K Diamond et ses collègues ont reconnu la relation entre les érythroblastes dans la circulation, l'anémie, l'hydrops fœtal et l'ictère. Le système de groupe sanguin rhésus a été identifié en 1940 et le lien entre la maladie hémolytique rhésus et l'allo-immunisation a été reconnu en 1953.