Malabsorption des acides biliaires et diarrhée

Qu'est-ce que la malabsorption des acides biliaires ?

Les acides biliaires sont synthétisés dans le foie et stockés dans la vésicule biliaire. Ils sont libérés dans l'intestin grêle, où ils contribuent à la digestion des lipides.¹ Normalement, 95 % des acides biliaires sont réabsorbés dans l'iléon terminal et sont recyclés vers le foie via la circulation entérohépatique.

En cas d'échec de la réabsorption, les acides biliaires excédentaires s'échappent dans le côlon où ils stimulent la sécrétion d'eau et d'électrolytes. Cela provoque une malabsorption des acides biliaires (BAM) qui conduit à une diarrhée due aux acides biliaires (BAD). Cette dernière se manifeste par une diarrhée chronique aqueuse et non sanglante.^{2 3}

Il est de plus en plus évident que le microbiome colique joue un rôle important dans la pathogenèse de la maladie d'Alzheimer.⁴

Étiologie

Les conditions à l'origine de la BAM peuvent être classées en fonction de l'étiologie.⁵

• Type 1 - dysfonctionnement iléal (BAM secondaire) :

  • Maladie de Crohn iléale, résection iléale.

  • Entraîne un défaut de réabsorption des acides biliaires dans l'iléon distal, conduisant à un déversement des acides biliaires dans le côlon.

• Type 2 - malabsorption idiopathique des acides biliaires (IBAM), diarrhée primaire due aux acides biliaires :

  • Cause inconnue.

• Type 3 - autres conditions :

  • Post-cholécystectomie, post-vagotomie, maladie cœliaque, surcroissance bactérienne, insuffisance pancréatique(pancréatite chronique et mucoviscidose).

  • Peut impliquer des altérations de la motilité de l'intestin grêle, de la fréquence du cycle des acides biliaires ou de la composition du contenu iléal.

• Une quatrième catégorie de BAM peut résulter d'une synthèse hépatique excessive d'acides biliaires - par exemple, en raison de la prise d'un médicament hypoglycémiant oral, la metformine.⁶

Quelle est la fréquence de la malabsorption des acides biliaires ?

La BAD est généralement observée chez les patients atteints de la maladie de Crohn iléale ou ayant subi une résection iléale.⁷ Cependant, il est prouvé que jusqu'à 30 % des patients souffrant de diarrhée fonctionnelle ou du syndrome du côlon irritable à prédominance diarrhéique (IBS-D) présentent également des signes de BAM.⁸ On estime que 1 % de la population peut être atteinte de BAM.⁶

Symptômes de la malabsorption des acides biliaires

• La malabsorption des acides biliaires entraîne une diarrhée chronique aqueuse et non sanglante. De nombreux patients présentent des symptômes évoquant le syndrome de l'intestin irritable.

• La BAM idiopathique (sans cause évidente) survient chez les hommes et les femmes, principalement entre 30 et 70 ans.

• Au moment du diagnostic, la diarrhée est souvent présente depuis longtemps, parfois depuis plus de 10 ans.⁹

• La diarrhée est continue ou intermittente ; des diarrhées nocturnes peuvent se produire.

• Le volume moyen des selles est modérément augmenté (240-290 g/jour) mais peut atteindre 900 g/jour.⁵

Enquêtes^{10 11}

L'approche générale du diagnostic de BAM comme cause de diarrhée chronique consiste à essayer un chélateur des acides biliaires (voir "Prise en charge", ci-dessous). Si le traitement entraîne une réduction de la diarrhée, la réponse est considérée comme une preuve indirecte de la BAM. Cependant, la BAM est une maladie chronique et il est donc important d'en établir le diagnostic, car elle nécessite un traitement à vie.⁵

• Une méthode relativement simple et très sensible de dépistage de la BAM est le test de la taurine de l'acide homocholique au ^{75sélénium(75SeHCAT}). Le National Institute of Health and Care Excellence (NICE) ne recommande pas l'utilisation systématique de ce test, mais les personnes qui l'utilisent déjà peuvent continuer à le faire.¹²

• La mesure de l'acide biliaire total dans les selles peut également être utilisée pour diagnostiquer la BAM, mais il est nécessaire de recueillir les selles pendant 48 heures ou plus pour tenir compte des variations, ce qui peut être difficile en pratique.

• La 7-alpha-hydroxy-4-cholestène-3-one (C4) sérique, un intermédiaire dans la synthèse des acides biliaires :

  • L'augmentation du taux de C4 est un marqueur de l'augmentation de la synthèse des acides biliaires et de la perte fécale d'acides biliaires.

  • Les inconvénients de cette méthode sont qu'elle nécessite un échantillon à jeun et qu'elle peut donner lieu à des résultats faussement positifs chez les patients souffrant d'une maladie du foie ou prenant des médicaments qui modifient la synthèse des acides biliaires, tels que les statines.

  • Des comparaisons directes entre le test de rétention ^75SeHCATet le C4 sérique montrent que des valeurs faibles de ^75SeHCATsont plus étroitement corrélées avec une altération des habitudes intestinales, ce qui suggère qu'il s'agit de la meilleure méthode à utiliser pour détecter la BAM.

Diagnostic différentiel

Les principaux diagnostics différentiels de la diarrhée chronique non sanglante chez l'adulte sont les suivants :¹³

• Allergie alimentaire.

• Maldigestion du sucre.

• La maladie cœliaque.

• Colite microscopique/lymphocytaire.

• Croissance bactérienne de l'intestin grêle.

Voir également les articles distincts sur la diarrhée chronique chez les adultes, la malabsorption gastro-intestinale et le syndrome de l'intestin irritable (SII).

Traitement de la malabsorption des acides biliaires¹⁴

Le principal objectif du traitement de la BAD idiopathique de type 2 est le contrôle de la diarrhée par un régime pauvre en graisses et des chélateurs de l'acide biliaire administrés par voie orale. Un régime pauvre en graisses s'est avéré efficace pour réduire la diarrhée due aux acides biliaires.¹⁵ Ils réduisent les acides biliaires libres dans l'intestin grêle et empêchent l'action sécrétoire des acides biliaires sur la muqueuse colique. La BAM chez les patients souffrant d'une inflammation active de l'iléon terminal dans le cadre de la maladie de Crohn peut s'améliorer avec des glucocorticoïdes pour induire une rémission. La cause sous-jacente doit être recherchée et traitée pour les patients atteints de BAM de type 3, mais ils peuvent également avoir besoin d'un chélateur des acides biliaires.⁵

Il existe actuellement trois chélateurs des acides biliaires : la colestyramine, le colestipol et le colesevelam. Le traitement à la colestyramine est de loin le plus étudié de ces agents.¹⁶

Les chélateurs des acides biliaires se sont révélés efficaces dans le contrôle de la diarrhée induite par les acides biliaires. La dose standard de chaque séquestrant peut être augmentée ou diminuée pour chaque patient, en fonction de la réponse. Des doses excessives peuvent conduire à une surcompensation entraînant une constipation. Ces médicaments ne sont pas absorbés dans l'intestin et n'ont donc pas d'effets secondaires systémiques.

La colestyramine et le colestipol sont des résines échangeuses d'anions et peuvent réduire l'absorption et les concentrations sériques d'autres médicaments, notamment la digoxine, les diurétiques thiazidiques, les bêta-bloquants et les hormones thyroïdiennes.¹⁷ L'absorption des vitamines peut également être altérée.

Le colesevelam se lie aux acides biliaires avec une affinité plus élevée que la colestyramine ou le colestipol et une étude a montré que le colesevelam semblait être efficace chez les patients dont le traitement par la cholestyramine avait échoué.⁵

Complications

La BAM peut avoir un impact significatif sur le mode de vie d'un patient. L'augmentation de la fréquence des selles dicte souvent le fonctionnement quotidien, limitant la capacité à voyager ou à quitter la maison.⁵

Pronostic

A substantial proportion of patients with IBS-D will respond to cholestyramine. One review found that clinical response correlated with BAM severity.⁸ The overall response to therapy with cholestyramine was 96% for severe BAM (SeHCAT <5% of baseline), 80% for moderate or severe BAM (SeHCAT <10%), and 70% for any degree of BAM (SeHCAT <15%). Adverse effects of cholestyramine include constipation, nausea, borborygmi, flatulence, bloating and abdominal pain.

Un suivi à long terme (moyenne de 99 mois) de 14 patients souffrant de diarrhée chronique a révélé que sept d'entre eux ont vu leurs symptômes disparaître et n'ont plus eu besoin de cholestyramine. Sur les sept patients symptomatiques restants, la diarrhée a été bien contrôlée chez cinq d'entre eux en utilisant la cholestyramine et chez deux d'entre eux en utilisant des médicaments antidiarrhéiques.