Diarrhée chronique chez l'adulte

Qu'est-ce que la diarrhée chronique ?

La diarrhée peut être définie en fonction de sa durée, du volume des selles, de leur consistance et de la fréquence de la défécation.^{1 2} Une définition pragmatique de la diarrhée chronique est l'altération persistante de la norme avec une consistance des selles entre les types 5 et 7 sur le Bristol Stool Chart et une fréquence accrue de plus de quatre semaines. Certaines définitions incluent ce qui précède, mais aussi le fait que les selles doivent être évacuées trois fois par jour ou plus.³

Une diarrhée persistante suggère une étiologie non infectieuse et doit donc faire l'objet d'un examen plus approfondi.

Quelle est la fréquence de la diarrhée chronique (épidémiologie) ?

Dans une étude communautaire longitudinale américaine, moins de 2 % des cas de diarrhée ont duré plus de 14 jours.⁴ Des études suggèrent qu'environ 5 % de la population américaine souffre de diarrhée chronique (c'est-à-dire qu'elle dure depuis plus de 4 semaines) à un moment donné.³

Les hommes et les femmes sont également touchés, mais les femmes sont plus susceptibles de présenter des symptômes supplémentaires tels que des ballonnements et des douleurs.³La diarrhée chronique est moins fréquente chez les personnes âgées de plus de 60 ans.³

Causes de la diarrhée chronique^{5 6}

• Syndrome du côlon irritable (SCI).

• Malabsorption des acides biliaires/diarrhée.⁷

• Colique :

  • Maladie diverticulaire.

  • Néoplasie colique, y compris le cancer colorectal.

  • Colite ulcéreuse et colite de Crohn.

  • Colite microscopique : un type de maladie inflammatoire de l'intestin qui se manifeste généralement chez les personnes âgées par une diarrhée aqueuse chronique. La coloscopie semble normale et le diagnostic définitif ne peut être établi qu'à l'aide de multiples biopsies coliques.

  • Colite ischémique.

  • Constipation avec fécalome et débordement.

• Intestin grêle :

  • La maladie cœliaque.

  • La maladie de Crohn.

  • Autres entéropathies de l'intestin grêle - par exemple, maladie de Whipple, sprue tropicale, amyloïde, lymphangiectasie intestinale.

  • Malabsorption des acides biliaires - par exemple, maladie de Crohn affectant l'iléon terminal, après résection iléale, cholécystectomie, maladie cœliaque, prolifération bactérienne et insuffisance pancréatique.

  • Déficience en disaccharidase.

  • Intolérance au lactose.

  • Croissance bactérienne de l'intestin grêle.

  • Ischémie mésentérique.

  • Entérite radique.

  • Lymphome.

• Pancréatique :

  • Pancréatite chronique.

  • Carcinome du pancréas.

  • La mucoviscidose.

• Endocrine :

  • Hyperthyroïdie.

  • Diabète sucré (et autres causes de neuropathie autonome).

  • Hypoparathyroïdie.

  • Maladie d'Addison.

  • Tumeurs sécrétant des hormones (VIPome, gastrinome, carcinoïde).

• Infection chronique - par exemple, amibiase, giardiase, ankylostome, Cryptosporidium spp, Entamoeba histolytica (diarrhée sanglante possible).

• Antibiothérapie récente et infection à Clostridiodes difficile.

• Chirurgie précédente :

  • Post-gastrectomie.

  • Les résections étendues de l'iléon et du côlon droit entraînent des diarrhées.

  • Surcroissance bactérienne, en particulier dans les opérations de dérivation telles que la chirurgie gastrique et les procédures de dérivation jéjuno-iléale en cas d'obésité morbide.

  • Des résections plus courtes de l'iléon terminal peuvent entraîner une diarrhée due aux acides biliaires, qui survient généralement après les repas et répond habituellement au jeûne et à la colestyramine.

  • Une diarrhée chronique peut également survenir chez 10 % des patients après une cholécystectomie.

• Médicaments : par exemple, laxatifs, antibiotiques, digoxine, médicaments cytotoxiques, antiacides contenant du magnésium, metformine, anti-inflammatoires non stéroïdiens.

• Les additifs alimentaires tels que le sorbitol et le fructose.

• Alcool : la diarrhée est fréquente en cas d'abus d'alcool.

• Immunodéficience (y compris le VIH).

• Diarrhée factice (peut être associée à un trouble de l'alimentation).

Symptômes de la diarrhée chronique (présentation)

• Les symptômes évocateurs d'une maladie organique comprennent des antécédents de diarrhée de moins de trois mois, une diarrhée principalement nocturne ou continue (par opposition à une diarrhée intermittente) et une perte de poids importante. L'absence de ces symptômes, associée à des symptômes suggérant un syndrome de l'intestin irritable et à un examen physique normal, suggère des troubles fonctionnels de l'intestin mais n'exclut pas une maladie gastro-intestinale organique.¹

• La malabsorption s'accompagne souvent d'une stéatorrhée et de l'émission de selles pâles, volumineuses et nauséabondes.

• Les formes coliques, inflammatoires ou sécrétoires de la diarrhée se manifestent généralement par des selles liquides et molles accompagnées d'écoulements sanguins ou muqueux.

Évaluation^{8 65}

• Évaluer la présence de tout indicateur "drapeau rouge" suggérant une possible cause sous-jacente grave :

  • Perte de poids involontaire et inexpliquée.

  • Saignement rectal.

  • Diarrhée persistant pendant plus de six semaines, chez une personne âgée de plus de 60 ans.

  • Antécédents familiaux de cancer de l'intestin ou de l'ovaire.

  • Masse abdominale.

  • Masse rectale.

  • Anémie.

  • Augmentation des marqueurs inflammatoires (peut indiquer une maladie inflammatoire de l'intestin).

  • Test FIT positif.

  • Calprotectine fécale positive.

• Rechercher d'autres éléments suggérant une cause sous-jacente (par exemple, voyage récent à l'étranger, laxatifs et autres causes médicamenteuses possibles), des éléments de maladie systémique (par exemple, thyrotoxicose, diabète, insuffisance surrénale, sclérose systémique) et des éléments de maladie pancréatique (par exemple, douleurs abdominales, stéatorrhée).

• Évaluer les caractéristiques qui indiquent un diagnostic de syndrome de l'intestin irritable. Poser un diagnostic positif à la suite de tests de dépistage de base dans le sang et les selles.¹

• Effectuez toujours un toucher rectal chez les personnes présentant des symptômes inexpliqués liés au tractus gastro-intestinal inférieur, à condition que cela soit acceptable pour la personne examinée.

Diagnostic de la diarrhée chronique (investigations)⁵

• FBC : anémie ou augmentation du nombre de plaquettes suggérant une inflammation.

• LFT, y compris le taux d'albumine.

• U&Es.

• Tests de malabsorption : calcium, vitamine B12 et folate érythrocytaire, étude du fer (ferritine).

• TFT.

• ESR et CRP : des niveaux élevés peuvent indiquer une maladie inflammatoire de l'intestin.

• Tests d'anticorps pour la maladie cœliaque - anticorps transglutaminase tissulaire IgA (tTGA) ou anticorps endomysial IgA (EMA).

• Ca125 en cas de suspicion de cancer de l'ovaire.

• Sérologie VIH en cas de suspicion d'immunodéficience.

• Selles pour culture, antibiogramme et recherche d'ovules, de kystes et de parasites : si une cause infectieuse est suspectée ou s'il y a des antécédents de voyage dans des zones à haut risque. Envisager d'envoyer des selles pour un test de dépistage du C. difficile si un épisode antérieur a disparu et que les symptômes sont réapparus.

• Le test de la calprotectine fécale pour aider à distinguer le syndrome de l'intestin irritable de la maladie inflammatoire de l'intestin chez les personnes âgées de moins de 40 ans si une évaluation par un spécialiste est envisagée et qu'il n'y a pas de suspicion de cancer.

• Test FIT chez les personnes présentant des symptômes évocateurs d'un cancer colorectal avant de les orienter vers un spécialiste du cancer colorectal (en fonction des critères d'orientation locaux, un test FIT peut ou non être nécessaire avant l'orientation).

Renvoi⁵

• Les voies d'orientation diffèrent d'un pays à l'autre. Les symptômes ou signes suivants sont des signaux d'alerte et doivent justifier soit une orientation immédiate vers la filière urgente de lutte contre le cancer, soit un test FIT pour déterminer la filière à suivre.

  • Elles sont âgées de 40 ans et plus et présentent une perte de poids inexpliquée et des douleurs abdominales ; ou

  • Elles sont âgées de 50 ans et plus et présentent des saignements rectaux inexpliqués ; ou

  • Elles sont âgées de 60 ans et plus et souffrent d'une anémie ferriprive ou de changements dans leurs habitudes intestinales, ou des tests révèlent la présence de sang occulte dans leurs selles.

  • Test FIT positif.

  • Adultes présentant une masse rectale ou abdominale.

  • Adultes âgés de moins de 50 ans présentant un saignement rectal et l'un des symptômes ou résultats inexpliqués suivants :

    • Douleur abdominale.

    • Modification des habitudes intestinales.

    • Perte de poids.

    • Anémie ferriprive.

Investigations complémentaires en soins secondaires^{8 63}

• Antécédents ou résultats suggérant une malabsorption :

  • Intestin grêle :

    • Biopsies duodénales distales.

    • Suivi du baryum.

    • Endoscopie.

    • Surcroissance bactérienne : test respiratoire au glucose et à l'hydrogène, aspiration jéjunale et culture.

  • Pancréatique :

    • Tomodensitométrie du pancréas.

    • Élastase fécale ou chymotrypsine.

    • Autres examens structurels : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ou cholangiopancréatographie par résonance magnétique.

  • Antécédents ou résultats suggérant une maladie du côlon ou de l'iléon terminal.

  • Sigmoïdoscopie flexible chez les jeunes patients dont on pense, pour des raisons cliniques, qu'ils souffrent de troubles fonctionnels de l'intestin (le rendement diagnostique n'est pas différent de celui de la coloscopie dans ce groupe).

  • Coloscopie (le lavement baryté n'est plus indiqué pour l'examen de la diarrhée chronique).

  • Iléon terminal : examen baryté. La scintigraphie des globules blancs marqués au technétium ^99m est utile pour tester l'inflammation intestinale et a une sensibilité équivalente à celle du suivi de l'intestin grêle dans l'évaluation de la maladie de Crohn de l'iléon terminal.

  • D'autres améliorations plus récentes comprennent l'endoscopie par capsule vidéo, l'entéroscopie, la tomodensitométrie et l'IRM.

Enquêtes complémentaires

Si les tests susmentionnés ne présentent aucune anomalie et que la diarrhée persiste, il convient d'envisager les mesures suivantes :

• Évaluation en milieu hospitalier - peut aider à déterminer l'abus de laxatifs.

• Poids des selles entre 24 et 72 heures.

• Osmolalité des selles, écart osmotique.

• Écran laxatif.

• Hormones intestinales : gastrine sérique, peptide intestinal vasoactif (VIP), acide 5-hydroxyindoleacétique (5-HIAA) urinaire.⁹

Prise en charge de la diarrhée chronique

• Cela dépend de la cause sous-jacente.

• Le traitement symptomatique par des médicaments antimotilité - par exemple, codéine, lopéramide - peut jouer un rôle dans certains cas, mais uniquement lorsqu'un diagnostic définitif a été posé et qu'il est certain qu'il n'y a pas de contre-indication liée à la cause.¹⁰