Diarrhée chronique chez les adultes

Contexte

La diarrhée peut être définie en termes de durée, de volume des selles, de consistance et de fréquence des défécations.^{1 2} Une définition pragmatique de la diarrhée chronique est l'altération persistante par rapport à la norme avec une consistance des selles entre les types 5 et 7 sur le tableau des selles de Bristol et une fréquence accrue pendant plus de quatre semaines. Certaines définitions incluent ce qui précède mais ajoutent également que les selles doivent être émises 3 fois ou plus par jour.³

La diarrhée persistante suggère une étiologie non infectieuse et devrait donc être examinée plus en profondeur.

Épidémiologie

Dans une étude communautaire longitudinale américaine, moins de 2 % des cas de diarrhée ont duré plus de 14 jours.⁴ Des études suggèrent qu'environ 5 % de la population américaine souffre de diarrhée chronique (c'est-à-dire qui dure depuis plus de 4 semaines) à tout moment.³

Les hommes et les femmes sont également touchés, bien que les femmes soient plus susceptibles de présenter des symptômes supplémentaires tels que des ballonnements et des douleurs.³La diarrhée chronique est moins fréquente après l'âge de 60 ans.³

Étiologie^{5 6}

• Syndrome de l'intestin irritable (SII).

• Malabsorption/diarrhée des acides biliaires.⁷

• Colique :

  • Maladie diverticulaire.

  • Néoplasie colique, y compris le cancer colorectal.

  • Colite ulcéreuse et Colite de Crohn.

  • Colite microscopique : un type de maladie inflammatoire de l'intestin, qui se manifeste généralement chez les personnes âgées, avec une diarrhée aqueuse chronique. La coloscopie semble normale et un diagnostic définitif ne peut être posé qu'avec plusieurs biopsies coliques.

  • Colite ischémique.

  • Constipation avec impaction fécale et débordement.

• Intestin grêle :

  • Maladie cœliaque.

  • Maladie de Crohn.

  • Autres entéropathies de l'intestin grêle - par exemple, la maladie de Whipple, sprue tropical, amyloid, lymphangiectasie intestinale.

  • Malabsorption des acides biliaires - par exemple, maladie de Crohn affectant l'iléon terminal, après résection iléale, cholécystectomie, maladie cœliaque, prolifération bactérienne et insuffisance pancréatique.

  • Déficit en disaccharidase.

  • Intolérance au lactose.

  • Prolifération bactérienne de l'intestin grêle.

  • Ischémie mésentérique.

  • Entérite radique.

  • Lymphome.

• Pancréatique :

  • Pancréatite chronique.

  • Carcinome pancréatique.

  • Mucoviscidose.

• Endocrinien :

  • Hyperthyroïdie.

  • Diabète sucré (et autres causes de neuropathie autonome).

  • Hypoparathyroïdie.

  • Maladie d'Addison.

  • Tumeurs sécrétant des hormones (VIPome, gastrinome, carcinoïde).

• Infection chronique - par exemple, amibiase, giardiasis, ankylostome, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica (peut-être diarrhée sanglante).

• Thérapie antibiotique récente et Clostridiodes difficile infection.

• Chirurgie précédente :

  • Post-gastrectomie.

  • Les résections étendues de l'iléon et du côlon droit entraînent une diarrhée.

  • Croissance bactérienne excessive, en particulier lors des opérations de dérivation telles que la chirurgie gastrique et les procédures de dérivation jéjuno-iléale pour l'obésité morbide.

  • Des résections plus courtes de l'iléon terminal peuvent entraîner une diarrhée due aux acides biliaires qui survient généralement après les repas et répond habituellement au jeûne et à la cholestyramine

  • Une diarrhée chronique peut également survenir chez jusqu'à 10 % des patients après une cholécystectomie.

• Médicaments : par exemple, laxatifs, antibiotiques, digoxine, médicaments cytotoxiques, antiacides contenant du magnésium, metformine, anti-inflammatoires non stéroïdiens.

• Additifs alimentaires tels que le sorbitol et le fructose.

• Alcool : la diarrhée est courante dans l'abus d'alcool.

• Immunodéficience (y compris HIV).

• Diarrhée factice (peut être associée à un trouble alimentaire).

Présentation

• Les symptômes évocateurs d'une maladie organique incluent un historique de diarrhée de moins de trois mois de durée, principalement nocturne ou continue (par opposition à intermittente) et une perte de poids significative. L'absence de ces symptômes, associée à des symptômes suggérant un SII et un examen physique normal, suggère un trouble fonctionnel de l'intestin mais n'exclut pas une maladie gastro-intestinale organique.¹

• La malabsorption est souvent accompagnée de stéatorrhée et du passage de selles volumineuses, pâles et malodorantes.

• Les formes coliques, inflammatoires ou sécrétoires de diarrhée se manifestent généralement par des selles liquides et molles avec des écoulements de sang ou de mucus.

Évaluation^{8 65}

• Évaluer la présence de tout indicateur de 'drapeau rouge' suggérant une cause sous-jacente potentiellement grave :

  • Perte de poids involontaire et inexpliquée.

  • Saignement rectal.

  • Diarrhée persistant pendant plus de six semaines, chez une personne de plus de 60 ans.

  • Antécédents familiaux de cancer de l'intestin ou de l'ovaire.

  • Masse abdominale.

  • Masse rectale.

  • Anémie.

  • Marqueurs inflammatoires élevés (peuvent indiquer une maladie inflammatoire de l'intestin).

  • Test FIT positif.

  • Calprotectine fécale positive.

• Recherchez d'autres caractéristiques suggérant une cause sous-jacente (par exemple, voyage récent à l'étranger, laxatifs et autres causes médicamenteuses possibles), des caractéristiques de maladie systémique (par exemple, thyrotoxicose, diabète, insuffisance surrénalienne, sclérodermie systémique), et des caractéristiques de maladie pancréatique (par exemple, douleur abdominale, stéatorrhée).

• Évaluer les caractéristiques indiquant un diagnostic de SII. Établir un diagnostic positif après des tests de dépistage sanguin et fécal de base.¹

• Toujours effectuer un examen rectal numérique chez les personnes présentant des symptômes inexpliqués liés au tractus gastro-intestinal inférieur, à condition que cela soit acceptable pour la personne examinée.

Enquêtes⁵

• Hémogramme : anémie ou augmentation du nombre de plaquettes suggérant une inflammation.

• Tests de la fonction hépatique, y compris le niveau d'albumine.

• U&Es.

• Tests pour malabsorption : calcium, vitamine B12 et folate des globules rouges, études sur le fer (ferritine).

• TFTs.

• VS et CRP : des niveaux élevés peuvent indiquer une maladie inflammatoire de l'intestin.

• Tests d'anticorps pour la maladie cœliaque - Anticorps anti-transglutaminase tissulaire IgA (tTGA), ou anticorps anti-endomysium IgA (EMA).

• Ca125 si un cancer de l'ovaire est suspecté.

• Sérologie VIH si une immunodéficience est suspectée.

• Analyse des selles pour culture et sensibilité et examen des œufs, kystes et parasites : si une cause infectieuse est suspectée ou s'il y a un historique de voyage dans des zones à haut risque. Envisagez d'envoyer des selles pour analyse de C. difficile si un épisode précédent s'est résolu et que les symptômes sont réapparus.

• Test de calprotectine fécale pour aider à distinguer entre le syndrome de l'intestin irritable et la maladie inflammatoire de l'intestin chez les personnes de moins de 40 ans si une évaluation spécialisée est envisagée et que le cancer n'est pas suspecté.

• Test FIT chez les personnes présentant des symptômes évocateurs d'un cancer colorectal avant de faire une référence pour un cancer colorectal (selon les critères de référence locaux, un test FIT peut être nécessaire ou non avant la référence).

Référence⁵

• Les voies de référence diffèrent à travers le Royaume-Uni. Les symptômes ou signes suivants sont des signaux d'alarme et devraient justifier soit une référence immédiate dans le cadre du parcours urgent de cancer, soit un test FIT pour déterminer le parcours

  • Ils ont 40 ans et plus avec une perte de poids inexpliquée et des douleurs abdominales; ou

  • Ils ont 50 ans et plus avec des saignements rectaux inexpliqués; ou

  • Ils ont 60 ans et plus avec une anémie ferriprive ou des changements dans leurs habitudes intestinales, ou des tests montrent du sang occulte dans leurs selles.

  • Test FIT positif.

  • Adultes avec une masse rectale ou abdominale.

  • Adultes de moins de 50 ans présentant des saignements rectaux et l'un des symptômes ou constatations inexpliqués suivants :

    • Douleur abdominale.

    • Changement des habitudes intestinales.

    • Perte de poids.

    • Anémie ferriprive.

Enquêtes supplémentaires en soins secondaires^{8 63}

• Antécédents ou résultats évocateurs de malabsorption :

  • Intestin grêle :

    • Biopsies duodénales distales.

    • Transit baryté.

    • Endoscopie.

    • Croissance bactérienne excessive : test respiratoire à l'hydrogène avec glucose, aspiration et culture jéjunale.

  • Pancréatique :

    • Scanner CT du pancréas.

    • Élastase fécale ou chymotrypsine.

    • Tests structurels supplémentaires : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ou cholangiopancréatographie par résonance magnétique.

  • Antécédents ou résultats évocateurs de maladie colique ou iléale terminale.

  • Sigmoïdoscopie flexible chez les jeunes patients soupçonnés d'avoir un trouble fonctionnel de l'intestin sur des bases cliniques (le rendement diagnostique n'est pas différent de celui de la coloscopie dans ce groupe).

  • Coloscopie (le lavement baryté n'est plus indiqué pour l'investigation de la diarrhée chronique).

  • Iléon terminal : transit baryté. 99^m La scintigraphie aux leucocytes marqués au technétium est utile pour tester l'inflammation intestinale et a une sensibilité équivalente à celle du transit du grêle dans l'évaluation de la maladie de Crohn de l'iléon terminal.

  • D'autres améliorations plus récentes incluent l'endoscopie par capsule vidéo, l'entéroscopie, le scanner et l'IRM.

Investigations supplémentaires

Si les tests ci-dessus sont en grande partie sans particularité et que la diarrhée persiste, il convient de considérer ce qui suit :

• Évaluation en hospitalisation - peut aider à déterminer l'abus de laxatifs.

• Poids des selles sur 24 à 72 heures.

• Osmolalité des selles, écart osmotique.

• Écran laxatif.

• Hormones intestinales : gastrine sérique, peptide intestinal vasoactif (VIP), acide 5-hydroxyindoleacétique urinaire (5-HIAA).⁹

Gestion

• Cela dépend de la cause sous-jacente.

• Il peut y avoir un rôle pour le traitement symptomatique avec des médicaments antimotilité - par exemple, la codéine, le lopéramide - dans certains cas, mais seulement lorsqu'un diagnostic précis a été établi et qu'il est certain qu'il n'y a pas de contre-indication associée à la cause.¹⁰