Schistosomiase

Qu'est-ce que la schistosomiase ?

Synonymes : Bilharziose, fièvre de Katayama, prurit des nageurs.

La schistosomiase est une infection à trématodes (douve) causée par des espèces du genre Schistosoma.¹ Les espèces responsables de la schistosomiase (les trois premières sont les plus importantes) sont les suivantes :

• S. japonicum.

• S. mansoni.

• S. haematobium.

• S. intercalatum.

• S. mekongi.

• S. guineensis.
  

D'autres schistosomes dont les hôtes primaires sont des mammifères aviaires ou non humains peuvent provoquer une dermatite ou une infection insignifiante. La transmission des schistosomes nécessite :²

• Contamination de l'eau par des fèces ou de l'urine contenant des œufs.

• Un escargot d'eau douce spécifique comme hôte intermédiaire ; et

• Contact humain avec de l'eau habitée par l'escargot hôte intermédiaire.

Divers animaux (chiens, chats, rongeurs, porcs, chevaux et chèvres) servent de réservoirs pour S. japonicum, et les chiens pour S. mekongi.³

Épidémiologie de la schistosomiase^{1 3 4}

La schistosomiase touche près de 240 millions de personnes dans le monde, et plus de 700 millions de personnes vivent dans des zones endémiques. L'infection est répandue dans les zones tropicales et subtropicales, dans les communautés pauvres qui ne disposent pas d'eau potable ni d'installations sanitaires adéquates. La schistosomiase urogénitale est causée par Schistosoma haematobium et la schistosomiase intestinale par S. guineensis, S. intercalatum, S. mansoni, S. japonicum ou S. mekongi.

• S. mansoni se trouve principalement en Afrique subsaharienne et dans certains pays d'Amérique du Sud (Brésil, Venezuela, Suriname) et des Caraïbes.

• S. haematobium est présent en Afrique et dans certaines régions du Moyen-Orient.

• S. japonicum se rencontre en Chine, aux Philippines et à Sulawesi. Malgré son nom, il a été éliminé du Japon depuis longtemps.

Les autres espèces moins courantes qui infectent l'homme sont les suivantes :

• S. mekongi - se rencontre focalement dans certaines parties du Cambodge et du Laos.

• S. intercalatum - n'a été trouvé qu'en République démocratique du Congo.

• S. guineensis - se trouve en Afrique de l'Ouest.

La schistosomiase est plus répandue dans les communautés rurales pauvres, en particulier dans les endroits où la pêche et les activités agricoles sont dominantes.⁵

Cycle de vie^{3 6 7}

• L'hôte intermédiaire est un escargot - dans ce cas, l'escargot d'eau douce. Chaque espèce possède une ou plusieurs espèces d'escargots uniques.

• Dans l'eau, les œufs se transforment en miracidies qui pénètrent dans l'escargot hôte où elles subissent des changements asexuels. Plus tard, des cercaires nageant librement sont libérées et peuvent survivre en eau douce jusqu'à 48 heures, après quoi elles doivent se fixer sur la peau d'un humain ou d'un autre mammifère hôte sensible, ou mourir.

• Les cercaires se fixent sur l'homme par des ventouses et migrent à travers la peau intacte. Au cours des quelques jours qui suivent, elles atteignent les vaisseaux pulmonaires. Au cours de cette migration, les cercaires se métamorphosent et deviennent très résistantes aux réponses immunitaires de l'hôte.

• Les organismes, désormais appelés schistosomula, incorporent les protéines de l'hôte, y compris les antigènes d'histocompatibilité et de groupe sanguin.

• Les vers migrent à travers les capillaires pulmonaires vers la circulation systémique et les veines portales où ils deviennent matures (les schistosomes sont atypiques parmi les trématodes car ils ont des formes adultes sexuées mâles et femelles).

• Ils s'accouplent dans les vaisseaux portes. Ensemble, ils migrent le long de l'endothélium, à contre-courant du flux sanguin portal, vers les veines entourant les intestins(S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum, S. mekongi) ou la vessie(S. haematobium), où ils produisent des œufs.

• Les œufs se comptent par centaines par jour chez les espèces africaines et par milliers par jour chez les espèces asiatiques.

• Les œufs sont hautement antigéniques et induisent une réaction granulomateuse intense qui est la principale cause de morbidité. Ils migrent à travers la paroi de l'intestin ou de la vessie pour être éliminés dans les fèces ou l'urine et achever le cycle.

• Les œufs qui ne sont pas éliminés peuvent rester dans les tissus ou être ramenés dans la circulation portale ou dans la circulation pulmonaire.

Symptômes de la schistosomiase^{3 8}

• L'infection peut être aiguë ou chronique. Les signes physiques varient en fonction du stade de la maladie, de la charge en vers, de la localisation des vers et des organes concernés.

• La schistosomiase est associée à l'anémie, aux douleurs chroniques, à la diarrhée, à l'intolérance à l'exercice et à la malnutrition.²

Schistosomiase aiguë (fièvre de Katayama)

• La réaction aiguë est due à la libération soudaine d'œufs hautement antigéniques. Le syndrome aigu le plus courant est la fièvre de Katayama.

• La plupart des infections aiguës sont asymptomatiques.

• Elle survient généralement chez les enfants ou les jeunes adultes qui n'ont pas été exposés à la maladie dans le passé et est le plus souvent due à S. japonicum.

• La schistosomiase aiguë (fièvre de Katayama) est une réaction d'hypersensibilité systémique qui peut survenir des semaines après l'infection initiale, en particulier par S. mansoni et S. japonicum.

• Les caractéristiques cliniques comprennent des symptômes/signes systémiques tels que fièvre, toux, douleurs abdominales, diarrhée, hépatosplénomégalie et éosinophilie.

• Une réaction locale d'hypersensibilité cutanée à la suite de la pénétration de la peau par les cercaires peut se produire et se manifeste par de petites lésions maculopapuleuses qui démangent.

• Comme les voyageurs se manifestent plusieurs semaines après avoir été en contact avec de l'eau infestée, il est nécessaire d'obtenir un historique minutieux des voyages, y compris des sources d'eau potable et des activités telles que la natation.

Maladie chronique

• La schistosomiase chronique peut se manifester des mois, voire des années après l'exposition, ce qui rend le diagnostic difficile.

• Elle est endémique dans les zones rurales pauvres.

• De nombreux patients n'ont pas présenté de syndrome aigu.

• Les symptômes peuvent être peu nombreux ou légers. Ils peuvent être non spécifiques ou refléter le site de production des œufs dans le mésentère ou la paroi de la vessie, l'étendue des dommages au foie ou à la rate, le degré d'atteinte des poumons et éventuellement d'autres sites, y compris le système nerveux central (SNC).

Symptômes

• Diarrhée sanglante, douleur abdominale, douleur dans le quadrant supérieur droit, crampes, hématémèse, qui peut être causée par des varices œsophagiennes en cas d'hypertension portale.

• Hématurie, dysurie :
  

  • La première caractéristique peut être la fréquence de la miction.

  • Au début, l'hématurie est seulement terminale mais, à mesure qu'elle s'aggrave, le sang produit de l'urine rouge dans tout le courant.

  • Il y a une protéinurie.

• L'hypertension pulmonaire peut se produire :
  

  • Fatigue.

  • Dyspnée à l'effort.

  • Toux.

  • Douleur thoracique atypique.

• Hépatosplénomégalie.

Signes

• Sensibilité abdominale.

• Ascite avec hypertension portale.

• Crises d'épilepsie et/ou altération de l'état mental (en cas d'infection cérébrale).

Enquêtes⁹

La schistosomiase est diagnostiquée par la détection d'œufs de parasites dans les selles ou les échantillons d'urine. Les anticorps et/ou les antigènes détectés dans les échantillons de sang ou d'urine sont également des indications de l'infection.

• L'examen microscopique des selles ou de l'urine est la méthode de référence pour le diagnostic, mais il faut que les vers adultes produisent des œufs.²

• La sérologie permet de diagnostiquer les infections moins avancées :²
  

  • La détection de l'antigène est utilisée dans les zones endémiques et les tests d'anticorps ailleurs. Il faut généralement 4 à 8 semaines pour que la séroconversion se produise, mais cela peut aller jusqu'à 22 semaines et la sérologie reste positive pendant deux ans après l'éradication.¹⁰

  • Le test d'anticorps ne permet pas de différencier une maladie active d'une maladie passée (il n'est donc pas utile dans les zones endémiques) et ne permet pas de quantifier la charge en œufs.

• La FBC montre une éosinophilie et une anémie.

• La fonction rénale peut être altérée en cas d'obstruction des voies urinaires.

Microscopie

• S. haematobium produit une hématurie macroscopique et microscopique.

• Les échantillons de selles peuvent être positifs pour le sang occulte ou grossièrement sanglants et peuvent présenter des parasites.

• La présence d'œufs dans l'urine ou les selles permet de poser un diagnostic définitif et peut être constatée dès 6 à 8 semaines après l'infection. Le meilleur moment pour recueillir l'urine se situe entre midi et 15 heures ou après un exercice physique.

• Les tests d'éclosion peuvent être effectués sur des échantillons frais pour distinguer les infections actives des infections traitées, car les œufs morts peuvent être excrétés jusqu'à un an après le traitement.

• Une biopsie des tissus suspects (par exemple, une biopsie colique ou une cystoscopie) peut être utilisée pour le diagnostic.

Imagerie, ECG et endoscopie

• L'échographie est un moyen sensible d'évaluer la maladie hépatosplénique et l'obstruction urinaire.

• L'ECG peut révéler une hypertension pulmonaire et un cœur pulmonaire.

• Le CXR peut indiquer une hypertension pulmonaire et un cœur pulmonaire.

• L'IRM ou la tomodensitométrie peuvent être utiles dans l'évaluation des maladies du SNC.

• Une radiographie abdominale simple peut montrer la ligne d'une paroi vésicale calcifiée. Ce phénomène a été observé sur les radiographies d'anciennes momies égyptiennes.

• L'endoscopie peut mettre en évidence des varices œsophagiennes.

• La cystoscopie peut révéler des lésions de la vessie.

Traitement et prise en charge de la schistosomiase

Un traitement d'urgence peut être nécessaire en cas de complications aiguës - par exemple, une hémorragie intestinale aiguë.

Médicaments

• Le praziquantel est le médicament de choix dans la plupart des cas.³ Le praziquantel est efficace contre la schistosomiase urinaire et présente peu d'effets indésirables.¹¹

• L'Organisation mondiale de la santé (OMS) indique que le praziquantel est sans danger pendant la grossesse et l'allaitement et chez les enfants de moins de 24 mois.¹⁰

• Le praziquantel paralyse les vers adultes très rapidement, mais il n'a aucun effet sur les œufs ou les vers immatures. Il est recommandé d'effectuer un suivi après 4 à 6 semaines et de répéter le traitement après 6 à 12 semaines.¹⁰

• L'oxamniquine est la seule alternative ; elle est utilisée dans les infections intestinales en Afrique et en Amérique du Sud, où le praziquantel est moins efficace. L'oxamniquine est de moins en moins utilisée, mais elle est efficace.¹²

• Le métrifonate, qui était efficace contre les infections urinaires, a été retiré du marché.

• Dans la fièvre aiguë de Katayama, les corticostéroïdes sont très importants pour maîtriser la réaction d'hypersensibilité.

• Les corticostéroïdes et les anticonvulsivants peuvent être nécessaires comme adjuvants au praziquantel dans les cas de neuroschistosomiase.²

Chirurgie

• L'endoscopie et la sclérothérapie permettent de traiter les varices œsophagiennes.

• Une dérivation ventriculo-péritonéale et des corticostéroïdes sont nécessaires pour traiter l'hydrocéphalie et l'élévation de la pression intracrânienne en cas de schistosomiase cérébrale.²

Complications³

Les complications associées à la schistosomiase à S. mansoni et S. japonicum comprennent diverses complications hépatiques dues à l'inflammation et aux réactions granulomateuses, ainsi que des granulomes emboliques occasionnels dans le cerveau ou la moelle épinière.

Les complications de la schistosomiase à S. haematobium comprennent l'hématurie, la cicatrisation, la calcification, le carcinome épidermoïde et, occasionnellement, des granulomes emboliques dans le cerveau ou la moelle épinière.

Occasionnellement, la schistosomiase peut entraîner des lésions du système nerveux central. La granulomatose cérébrale peut être causée par des œufs ectopiques de S. japonicum dans le cerveau, et des lésions granulomateuses autour d'œufs ectopiques dans la moelle épinière peuvent se produire dans les infections à S. mansoni et S. haematobium. La poursuite de l'infection peut provoquer des réactions granulomateuses et une fibrose dans les organes affectés (par exemple, le foie et la rate) avec des signes/symptômes associés.

Voies urinaires

• Une infection bactérienne secondaire et des calculs rénaux peuvent survenir.

• Un risque accru de carcinome épidermoïde de la vessie a été observé, en particulier en Égypte. Il est possible que l'infestation et les substances cancérigènes de la fumée de tabac aient un effet synergique.

• Une hydronéphrose peut apparaître, mais elle disparaît si la maladie est traitée, ce qui suggère que le parenchyme rénal est comprimé mais non détruit et que la fonction rénale n'est pas altérée de façon marquée.

• Une néphropathie schistosomale entraînant une maladie rénale chronique peut survenir.

• La schistosomiase urogénitale féminine peut être un facteur de risque d'infection par le VIH.²

Canal alimentaire

Les complications gastro-intestinales comprennent les hémorragies gastro-intestinales, l'obstruction gastro-intestinale, la malabsorption et la malnutrition.

• Les lésions ont tendance à saigner et il y a une perte de sang et de protéines, ce qui provoque une anémie ferriprive et une hypoprotéinémie. Ces lésions se situent principalement dans le côlon et le rectum.

• Une fibrose du foie se produit, entraînant une hypertension portale. L'infection par S. mansoni entraîne invariablement une fibrose du foie.¹³

• L'hypertension portale peut provoquer des varices œsophagiennes qui peuvent saigner et une ascite.

• La dérivation portocave prédispose à l'infestation pulmonaire et aux problèmes d'hypertension pulmonaire.

• La co-infection par l'hépatite, le VIH et le paludisme peut accroître le risque de carcinome hépatocellulaire et le risque de mortalité.⁴

Autres complications

• Une salmonellose septicémique chronique (fièvre prolongée avec augmentation du foie et de la rate) peut survenir chez les personnes infectées par le schistosome et co-infectées par les salmonelles.¹⁴

• Hypertension pulmonaire.

• Cor pulmonaire.

• Neuroschistosomiase (y compris augmentation de la pression intracrânienne, myélopathie et radiculopathie).²

Pronostic^{5 10}

• Bien que la schistosomiase soit rarement mortelle, elle entraîne une morbidité à long terme telle que l'anémie et d'autres complications.

• Le taux de mortalité global de la schistosomiase est d'environ 14 000 décès par an dans le monde.

• La maladie hépatosplénique terminale avec hémorragie variqueuse, l'hypertension pulmonaire avec cœur pulmonaire et les maladies du SNC sont associées à des taux de mortalité élevés.

• Les premiers stades de la maladie s'améliorent généralement avec le traitement. Les patients présentant des infestations de vers plus importantes ont moins de chances de voir leur état s'améliorer et sont plus susceptibles de nécessiter des traitements répétés.

• Le traitement anthelminthique peut ne pas inverser la fibrose.

• La schistosomiase hépatosplénique a un pronostic relativement bon car la fonction hépatique est généralement préservée jusqu'à la fin de la maladie.

• Le traitement est indiqué pour les patients souffrant de complications terminales de l'hypertension portale et de l'hypertension pulmonaire sévère, mais ces patients sont beaucoup moins susceptibles de bénéficier d'un traitement ; le cœur pulmonaire ne s'améliore généralement pas de manière significative avec le traitement.

• La réinfection est très fréquente chez les personnes qui vivent ou retournent dans des zones endémiques. Il est alors nécessaire de répéter le(s) traitement(s) pour empêcher la progression de la maladie.

Prévention^{15 16}

Les stratégies de lutte actuelles reposent principalement sur le traitement au praziquantel, car il n'existe pas de vaccin. Cependant, le traitement seul n'empêche pas la réinfection.

L'OMS a recommandé un traitement médicamenteux préventif pour les populations à risque dans les zones endémiques.¹ D'autres aspects de la prévention comprennent l'approvisionnement en eau salubre et la lutte contre les escargots.

• La lutte contre la schistosomiase repose sur des médicaments (praziquantel en dose unique), l'éducation, l'amélioration de l'approvisionnement en eau et de l'assainissement.

• Il n'existe pas de vaccin, mais il est possible d'en développer un.¹⁷

• Drainage des zones marécageuses où se reproduisent les escargots.

• Utilisation de molluscicides. L'intérêt est limité, car l'élimination totale n'est pas possible.

• Introduction d'agents de bio-contrôle, tels que les escargots prédateurs.

• Les voyageurs doivent faire preuve de prudence s'ils se rendent dans une zone endémique :
  

  • Évitez de pagayer, de patauger ou de nager en eau douce dans les zones endémiques.

  • Évitez l'eau du robinet non traitée ou les piscines non chlorées. Chauffer l'eau de baignade ou l'eau potable à 50°C pendant cinq minutes tue les cercaires. Des alternatives telles que le traitement à l'iode ou au chlore peuvent être utilisées.

  • Le filtrage de l'eau avec des filtres à café en papier permet d'éliminer les cercaires.