L'anémie dans les maladies rénales chroniques

Quelles sont les causes de l'anémie dans les maladies rénales chroniques ? (Étiologie)^{1 2}

Chez les patients souffrant d'une maladie rénale chronique, l'anémie normochrome normocytaire résulte principalement d'une diminution de la synthèse rénale de l'érythropoïétine. L'anémie s'aggrave à mesure que le taux de filtration glomérulaire (TFG) diminue progressivement. Il n'y a pas de réponse réticulocytaire, la survie des globules rouges est réduite et il y a une tendance accrue aux saignements due au dysfonctionnement plaquettaire induit par l'urémie.

La carence en fer est également fréquente chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC). La carence en fer peut être absolue, souvent due à un apport alimentaire insuffisant ou parfois à des saignements occultes, ou fonctionnelle, lorsqu'il y a un déséquilibre entre les besoins en fer de la moelle érythroïde et l'apport réel en fer. La carence en fer entraîne une réduction de la formation d'hémoglobine dans les globules rouges, ce qui provoque une anémie microcytaire hypochrome.

D'autres causes d'anémie dans les maladies rénales chroniques incluent la présence d'inhibiteurs de l'urémie (par exemple, l'hormone parathyroïdienne, les cytokines inflammatoires), la réduction de la demi-vie des cellules sanguines circulantes et les carences en folate ou en vitamine B12.

L'anémie dans l'épidémiologie des maladies rénales chroniques

• L'anémie est une complication fréquente de l'IRC, et la carence en érythropoïétine en est le facteur le plus courant, avec la carence en fer, la carence en folates et la carence en vitamine B12.³

• La prévalence de l'anémie augmente avec le stade de l'IRC, les comorbidités et l'âge.⁴

• Chez les patients atteints d'IRC, les patients diabétiques courent un plus grand risque de développer une anémie à un stade précoce de leur maladie (associée à des taux d'érythropoïétine trop bas). Si l'on compare des patients présentant un DFGe et des taux d'érythropoïétine similaires, ceux atteints de diabète de type 2 sont généralement plus anémiques.⁵

Symptômes de l'anémie dans la maladie rénale chronique (présentation)

• Elle est souvent diagnostiquée par des analyses sanguines de routine.

• L'anémie rénale peut entraîner l'apparition ou l'aggravation d'une léthargie, d'une intolérance au froid et d'une perte d'endurance.

• L'anémie augmente le débit cardiaque, contribuant ainsi au développement de l'hypertrophie et de la dilatation du ventricule gauche.

Diagnostic différentiel⁵

Les causes possibles de l'anémie chez les patients atteints d'IRC, autres que l'insuffisance rénale elle-même, sont les suivantes :

• Perte de sang chronique.

• Carence en fer.

• Carence envitamine B12 ou en folate.

• Hypothyroïdie.

• Infection ou inflammation chronique.

• Hyperparathyroïdie.

• Toxicité de l'aluminium.

• Malignité.

• Hémolyse.

• Infiltration de la moelle osseuse.

• Aplasie érythrocytaire pure.

Enquêtes

Examinez les patients atteints d'IRC si leur taux d'hémoglobine tombe à 11 g/dL ou moins, ou s'ils présentent des symptômes dus à l'anémie, tels que la fatigue ou l'essoufflement.⁵

Il s'agira d'exclure d'autres causes d'anémie, d'évaluer la fonction rénale et les complications cardiovasculaires et autres de l'anémie ou de l'IRC.

• Fonction rénale, DFGe et électrolytes.

• FBC, blood film, iron studies (ferritin, transferrin saturation, iron), B12 and folate. Where ferritin is <100 μg/L there is iron-deficiency anaemia. If ferritin is above this level, a functional iron deficiency (and hence a requirement for iron supplementation) is defined by the percentage of hypochromic red cells >6% (if test is available) or otherwise a transferrin saturation <20%.^{5 6}

• Les autres examens seront déterminés en fonction des diagnostics alternatifs probables et des effets cardiovasculaires de l'anémie - par exemple, TFT, échographie rénale, échocardiographie, recherche d'hémorragies gastro-intestinales.

Traitement et prise en charge de l'anémie dans l'insuffisance rénale chronique⁵

• Tout patient atteint d'IRC présentant une anémie :
  

  • Doit être adressé au service local spécialisé dans les maladies rénales pour une évaluation et une prise en charge complètes. L'évaluation clinique doit comprendre une évaluation de la nutrition, du bien-être général et des autres causes possibles d'anémie (par exemple, perte de sang occulte).

  • La tension artérielle doit également être vérifiée ainsi que tout autre facteur suggérant une maladie rénale aiguë ou chronique (par exemple, une infection).

  • Les examens sanguins de base décrits ci-dessus doivent être envoyés (en s'assurant que les résultats sont disponibles au service de néphrologie).

• La prise en charge de l'anémie doit être envisagée chez les personnes atteintes d'anémie de la maladie rénale chronique lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur ou égal à 11 g/dL (ou 10 g/dL chez les personnes âgées de moins de 2 ans).

• Chez les personnes souffrant d'anémie de la maladie rénale chronique, le traitement doit viser à maintenir des taux d'hémoglobine stables entre 10 et 12 g/dL pour les adultes et les enfants âgés de plus de 2 ans et entre 9,5 et 11,5 g/dL pour les enfants âgés de moins de 2 ans.

• Le traitement par des agents stimulant l'érythropoïèse doit être proposé aux patients atteints d'anémie de la maladie rénale chronique qui sont susceptibles d'en tirer un bénéfice en termes de qualité de vie et de fonction physique.⁷ Il existe peu d'études comparant l'efficacité des différents agents. Une étude a rapporté que la darbépoétine alfa administrée une fois par semaine ou toutes les deux semaines était plus efficace pour atteindre l'hémoglobine cible que l'époétine alfa administrée une fois par semaine, avec moins de changements de dose et des complications mineures au niveau de l'accès vasculaire.⁸

• Le traitement par ASE (agent stimulant l'érythropoïèse) ne doit pas être instauré en présence d'une carence absolue en fer sans que cette dernière ne soit également prise en charge.

• Les transfusions de globules rouges peuvent être la seule option disponible chez certains patients pour lesquels les traitements à base d'érythropoïétine ne sont pas recommandés.⁴

• Les transfusions sanguines doivent être évitées dans la mesure du possible chez les personnes souffrant d'anémie de la maladie rénale chronique et pour lesquelles la transplantation rénale est une option de traitement.

• Le temps nécessaire pour que le traitement à l'érythropoïétine soit efficace dépend de facteurs propres à chaque patient, tels que le degré d'anémie, le degré de maladie rénale et la présence d'autres facteurs défavorables (par exemple, une carence en fer).

• Les contre-indications du traitement par l'érythropoïétine comprennent l'hypertension non contrôlée.⁹

• Les effets secondaires potentiels de l'érythropoïétine comprennent une augmentation de la pression artérielle ou une aggravation de l'hypertension, des maux de tête, une augmentation du nombre de plaquettes, des symptômes pseudo-grippaux (qui peuvent être réduits si l'injection intraveineuse est effectuée en cinq minutes), des événements thromboemboliques, une aplasie des globules rouges purs, une hyperkaliémie et des réactions cutanées.

• Les préoccupations croissantes concernant le risque d'événements cardiovasculaires ont conduit à une réduction de l'utilisation des érythropoïétines en tant que groupe au cours des dernières années.¹⁰
  

• Une thérapie ferrique doit être proposée en cas d'anémie de l'IRC et de carence en fer, qu'il y ait ou non un traitement à l'érythropoïétine (voir la ligne directrice de NICE pour plus de détails).

• Surveillance : chez les personnes souffrant d'anémie due à une maladie rénale chronique, l'hémoglobine doit être surveillée :
  

  • Toutes les 2 à 4 semaines pendant la phase d'induction du traitement par agent stimulant l'érythropoïèse.

  • Tous les 1 à 3 mois dans la phase d'entretien du traitement par agent stimulant l'érythropoïèse.

  • Plus activement après ajustement de la dose de l'agent stimulant l'érythropoïèse.

• Les autres facteurs qui contribuent à l'anémie de l'IRC (par exemple, une carence en fer ou en folates) doivent être corrigés avant le traitement et surveillés pendant celui-ci.

• La toxicité de l'aluminium, une infection concomitante ou une autre maladie inflammatoire peuvent altérer la réponse à l'érythropoïétine.⁹

• Les personnes recevant un traitement d'entretien à base d'agents stimulant l'érythropoïèse doivent recevoir des suppléments de fer (souvent par voie intraveineuse) afin de maintenir leur niveau d'activité :
  

  • Pourcentage de globules rouges hypochromes inférieur à 6 % (sauf si la ferritine est supérieure à 800 µg/litre).

  • Numération réticulocytaire Hb ou tests équivalents supérieurs à 29 pg (sauf si la ferritine sérique est supérieure à 800 µg/litre).

  • Si ces tests ne sont pas disponibles ou si la personne est atteinte de thalassémie ou de trait de thalassémie, la thérapie ferrique doit maintenir une saturation de la transferrine supérieure à 20 % et un taux de ferritine sérique supérieur à 100 µg/litre.

• Compte tenu des inquiétudes concernant les effets indésirables des érythropoïétines, d'autres options thérapeutiques sont explorées. Il s'agit notamment des stimulateurs du facteur 1 alpha inductible à l'hypoxie (HIF-1α). On sait que le HIF-1α est associé à l'oxygénation des tubules rénaux.¹⁰

• L'hyperparathyroïdie cliniquement pertinente doit être traitée afin d'améliorer la prise en charge de l'anémie chez les patients souffrant d'anémie due à l'IRC.

• Le NICE recommande le roxadustat comme option pour le traitement de l'anémie symptomatique associée à l'insuffisance rénale chronique (IRC) chez les adultes uniquement s'ils sont atteints d'IRC de stade 3 à 5 sans carence en fer et s'ils ne sont pas sous dialyse au début du traitement.¹¹

Pronostic

• L'anémie non traitée de la maladie rénale chronique est fortement associée à des complications cardiovasculaires et rénales, entraînant une augmentation des hospitalisations et de la mortalité.¹²

• Le traitement à l'érythropoïétine humaine recombinante chez les patients en prédialyse corrige l'anémie, évite le recours aux transfusions sanguines et améliore également la qualité de vie et la capacité d'exercice.^{13 14}

La prévention

Limiter la progression de l'IRC - par exemple, arrêt du tabac, contrôle optimal du diabète.¹⁵