Anémie dans la maladie rénale chronique

Quelles sont les causes de l'anémie dans la maladie rénale chronique ? (Étiologie)^{1 2}

Chez les patients atteints de la maladie rénale chronique, l'anémie normochrome normocytaire se développe principalement en raison d'une diminution de la synthèse rénale d'érythropoïétine. L'anémie devient plus sévère à mesure que le taux de filtration glomérulaire (TFG) diminue progressivement. Aucune réponse réticulocytaire ne se produit, la survie des globules rouges est réduite et il y a une tendance accrue aux saignements associée à une dysfonction plaquettaire induite par l'urémie.

La carence en fer est également courante chez les patients atteints de maladie rénale chronique (MRC). La carence en fer peut être absolue, souvent due à une mauvaise alimentation ou parfois à des saignements occultes, ou fonctionnelle, lorsqu'il y a un déséquilibre entre les besoins en fer de la moelle érythroïde et l'apport réel en fer. La carence en fer entraîne une réduction de la formation de l'hémoglobine des globules rouges, provoquant une anémie microcytaire hypochrome.

D'autres causes d'anémie dans la maladie rénale chronique incluent la présence d'inhibiteurs urémiques (par exemple, l'hormone parathyroïdienne, les cytokines inflammatoires), une durée de vie réduite des cellules sanguines circulantes et des carences en folate ou en vitamine B12.

• L'anémie est une complication fréquente de la MRC, et la carence en érythropoïétine en est le facteur le plus courant, avec carence en fer, carence en folate, et carence en vitamine B12.³

• La prévalence de l'anémie augmente avec le stade de la MRC, avec les comorbidités et avec l'âge.⁴

• Chez les patients atteints de IRC, les patients atteints de diabète sont à un risque accru de développer une anémie plus tôt dans le cours de leur maladie (associée à des niveaux inappropriés de faible érythropoïétine). En comparant les patients avec des niveaux similaires de DFG et d'érythropoïétine, ceux atteints de diabète de type 2 sont généralement plus anémiques.⁵

• Il est souvent diagnostiqué par des analyses de sang de routine.

• L'anémie rénale peut entraîner l'apparition ou l'aggravation de la léthargie, de l'intolérance au froid et de la perte d'endurance.

• L'anémie augmente le débit cardiaque, contribuant ainsi au développement de l'hypertrophie ventriculaire gauche et de la dilatation.

Les causes possibles de l'anémie chez les patients atteints de MRC, autres que l'insuffisance rénale elle-même, incluent :

• Perte de sang chronique.

• Carence en fer.

• Vitamine B12 ou carence en folate.

• Hypothyroïdie.

• Infection ou inflammation chronique.

• Hyperparathyroïdie.

• Toxicité à l'aluminium.

• Malignité.

• Hémolyse.

• Infiltration de la moelle osseuse.

• Aplasie érythroblastique pure.

Enquêter sur les patients atteints de MRC si leur hémoglobine tombe à 11 g/dL ou moins, ou s'ils présentent des symptômes dus à l'anémie, tels que fatigue ou essoufflement.⁵

Cela impliquera d'exclure d'autres causes d'anémie, d'évaluer la fonction rénale, d'évaluer toute complication cardiovasculaire et d'autres complications de l'anémie ou de la MRC.

• Fonction rénale, DFG estimé et électrolytes.

• Hémogramme, frottis sanguin, études sur le fer (ferritine, saturation de la transferrine, fer), B12 et folate. Lorsque la ferritine est <100 μg/L, il y a une anémie par carence en fer. Si la ferritine est au-dessus de ce niveau, une carence fonctionnelle en fer (et donc un besoin de supplémentation en fer) est définie par le pourcentage de globules rouges hypochromes >6% (si le test est disponible) ou sinon une saturation de la transferrine <20%.^{5 6}

• D'autres investigations seront déterminées par des diagnostics alternatifs probables et les effets cardiovasculaires de l'anémie - par exemple, TFT, échographie rénale, échocardiographie, investigations pour saignement gastro-intestinal.

• Tout patient atteint de MRC présentant une anémie :
  

  • Devrait être orienté vers le service spécialisé en néphrologie local pour une évaluation complète et une prise en charge. L'évaluation clinique devrait inclure une évaluation de la nutrition, du bien-être général et d'autres causes possibles d'anémie (par exemple, perte de sang occulte).

  • La pression artérielle doit également être vérifiée ainsi que tout autre facteur suggérant maladie rénale aiguë sur chronique - par exemple, infection.

  • Les analyses de sang de base décrites ci-dessus doivent être envoyées (en s'assurant que les résultats sont disponibles au service de néphrologie).

• La gestion de l'anémie doit être envisagée chez les personnes atteintes d'anémie due à une MRC lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur ou égal à 11 g/dL (ou 10 g/dL si elles ont moins de 2 ans).

• Chez les personnes atteintes d'anémie due à une MRC, le traitement doit viser à maintenir des niveaux d'hémoglobine stables entre 10 et 12 g/dL pour les adultes et les enfants de plus de 2 ans, et entre 9,5 et 11,5 g/dL chez les enfants de moins de 2 ans.

• Le traitement avec des agents stimulant l'érythropoïèse devrait être proposé aux patients atteints d'anémie due à une MRC qui sont susceptibles d'en bénéficier en termes de qualité de vie et de fonction physique.⁷ Il existe peu d'études comparant l'efficacité des différents agents. Une étude a rapporté que la darbepoétine alfa, administrée chaque semaine ou toutes les deux semaines, était plus efficace pour atteindre l'hémoglobine cible que l'époétine alfa hebdomadaire, avec moins de modifications de dose et de complications mineures d'accès vasculaire.⁸

• La thérapie par ESA (agent stimulant l'érythropoïèse) ne doit pas être commencée en présence d'une carence absolue en fer sans également gérer la carence en fer.

• Les transfusions de globules rouges peuvent être la seule option disponible chez certains patients pour lesquels les traitements par érythropoïétine ne sont pas recommandés.⁴

• Les transfusions sanguines doivent être évitées si possible chez les personnes atteintes d'anémie due à une MRC pour lesquelles la transplantation rénale est une option de traitement.

• Le temps nécessaire pour que le traitement par érythropoïétine soit efficace dépendra des facteurs individuels du patient, tels que le degré d'anémie, le degré de maladie rénale et la présence d'autres facteurs défavorables - par exemple, une carence en fer.

• Les contre-indications au traitement par érythropoïétine incluent l'hypertension non contrôlée.⁹

• Les effets secondaires potentiels de l'érythropoïétine incluent une augmentation de la pression artérielle ou une aggravation de l'hypertension, des maux de tête, une augmentation du nombre de plaquettes, des symptômes pseudo-grippaux (peuvent être réduits si l'injection intraveineuse est administrée sur cinq minutes), des événements thromboemboliques, une aplasie érythrocytaire pure, une hyperkaliémie et des réactions cutanées.

• Les préoccupations croissantes concernant le risque d'événements cardiovasculaires ont conduit à une réduction de l'utilisation des érythropoïétines en tant que groupe ces dernières années.¹⁰
  

• Une thérapie à base de fer devrait être proposée en cas d'anémie due à la MRC et de carence en fer, que le patient soit ou non sous traitement par érythropoïétine (voir les directives NICE pour plus de détails).

• Surveillance : chez les personnes atteintes d'anémie due à la MRC, l'hémoglobine doit être surveillée :
  

  • Toutes les 2 à 4 semaines pendant la phase d'induction de la thérapie par agent stimulant l'érythropoïèse.

  • Chaque 1 à 3 mois pendant la phase de maintenance de la thérapie par agent stimulant l'érythropoïèse.

  • Plus activement après l'ajustement de la dose de l'agent stimulant l'érythropoïèse.

• D'autres facteurs qui contribuent à l'anémie de la MRC (par exemple, la carence en fer ou en folate) doivent être corrigés avant le traitement et surveillés pendant la thérapie.

• La toxicité de l'aluminium, une infection concomitante ou une autre maladie inflammatoire peuvent altérer la réponse à l'érythropoïétine.⁹

• Les personnes recevant un traitement d'entretien par agent stimulant l'érythropoïèse devraient recevoir des suppléments de fer (souvent nécessite du fer intraveineux) pour maintenir leur :
  

  • Pourcentage de globules rouges hypochromes inférieur à 6 % (sauf si la ferritine est supérieure à 800 µg/litre).

  • Numération des réticulocytes Hb ou tests équivalents supérieurs à 29 pg (sauf si la ferritine sérique est supérieure à 800 µg/litre).

  • Si ces tests ne sont pas disponibles ou si la personne a une thalassémie ou un trait thalassémique, le traitement par le fer doit maintenir une saturation en transferrine supérieure à 20 % et un taux de ferritine sérique supérieur à 100 µg/litre.

• Compte tenu des préoccupations concernant les effets indésirables des érythropoïétines, d'autres options thérapeutiques sont explorées. Celles-ci incluent les stimulateurs du facteur inductible par l'hypoxie-1 alpha (HIF-1α). Il est connu que HIF-1α est associé à l'oxygénation du tubule rénal.¹⁰

• L'hyperparathyroïdie cliniquement pertinente doit être traitée afin d'améliorer la gestion de l'anémie chez les patients atteints d'anémie due à la MRC.

• Le Roxadustat est recommandé par le NICE comme une option pour traiter l'anémie symptomatique associée à la maladie rénale chronique (MRC) chez les adultes uniquement s'ils ont une MRC de stade 3 à 5 sans carence en fer, et qu'ils ne sont pas sous dialyse au début du traitement.¹¹

• L'anémie non traitée de la MRC est fortement associée à des complications cardiovasculaires et rénales, entraînant une augmentation des hospitalisations et de la mortalité. Par conséquent, corriger l'anémie est considéré comme une partie importante pour ralentir ou même arrêter la progression de la MRC.¹²

• Le traitement par érythropoïétine humaine recombinante chez les patients pré-dialysés corrige l'anémie, évite le besoin de transfusions sanguines et améliore également la qualité de vie et la capacité d'exercice.^{13 14}

Limiter la progression de la MRC - par exemple, arrêt du tabac, contrôle optimal du diabète.¹⁵