Anémie ferriprive

Il existe des articles distincts sur l'anémie de l'enfant et sur l'anémie pendant la grossesse.

Qu'est-ce que l'anémie ferriprive ?

L'anémie ferriprive (AIF) survient lorsque l'organisme ne dispose pas d'assez de fer pour assurer la production de globules rouges.

L'Organisation mondiale de la santé définit l'anémie comme suit¹

• Haemoglobin (Hb) <130 g/L in men aged 15 years or older.

• Hb <120 g/dL in non-pregnant women aged 15 years or older.

L'absence d'examen approprié de l'IDA dans le cadre des soins primaires peut entraîner un retard important dans le diagnostic final, avec la morbidité qui en découle.

Quelle est la fréquence de l'anémie ferriprive ? (épidémiologie)

• La carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie dans le monde, touchant environ 500 millions de personnes.²

• Dans les pays développés, 2 à 5 % des hommes adultes et des femmes ménopausées sont atteints d'AID.

• La carence en fer et l'AID sont fréquentes chez les jeunes enfants.³

• La carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie pendant la grossesse dans le monde entier ; une anémie sévère peut avoir des conséquences très graves pour les mères et les bébés.⁴

• Les femmes préménopausées ont une incidence plus élevée d'AID en raison des pertes sanguines menstruelles et de la grossesse.

Causes de l'anémie ferriprive (étiologie)

Causes de la carence en fer² peuvent être classées comme étant dues à :

Perte de sang excessive

• La perte de sang dans le tractus gastro-intestinal est la cause la plus fréquente d'AID chez les hommes adultes et les femmes ménopausées.⁵

• La perte de sang due à la ménorragie est la cause la plus fréquente de carence en fer chez les femmes pré-ménopausées.

• Dans les pays tropicaux, l'infestation de l'intestin peut être à l'origine de l'AID, notamment en cas d'ankylostomiase et de schistosomiase.

Les causes courantes de perte de sang gastro-intestinal sont les suivantes

• Utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

• Carcinome colique.

• Carcinome gastrique.

• Ulcération gastrique ou duodénale.

• Angiodysplasie.

Les autres causes de l'anémie ferriprive sont les suivantes :

• Autres tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal.

• Varices œsophagiennes saignantes.

• Maladie inflammatoire de l'intestin.

• Hémorroïdes.

• Oesophagite et reflux gastro-oesophagien.

• Hémorragie du post-partum.

• Épistaxis récurrentes.

• Malignité de l'appareil rénal.

• Après une intervention chirurgicale majeure ou un traumatisme important, si le remplacement n'a pas été suffisant.

• Après le don de sang.

Insuffisance alimentaire

• La carence en fer alimentaire est l'une des causes les plus importantes au niveau mondial⁶ et certains groupes au Royaume-Uni sont plus à risque ; il s'agit notamment des personnes vivant dans des conditions socio-économiques défavorables, des enfants et des personnes appartenant à des minorités ethniques.⁷⁸

• Il a été démontré que les tout-petits britanniques courent un risque plus élevé ; l'anémie ferriprive est particulièrement associée à un allaitement maternel prolongé, à l'introduction précoce du lait de vache et à une alimentation insuffisamment riche en fer au moment du sevrage.⁸

• La viande est généralement plus riche en fer que les légumes et les végétariens sont donc plus exposés. Il a été démontré qu'une faible consommation de poisson et de viande rouge peut être à l'origine d'une carence en fer.⁹ Toutefois, les légumes verts et les légumineuses sont une bonne source de fer et un régime végétarien approprié ne devrait pas entraîner de carence.

Défaut d'absorption du fer

• Non seulement le régime alimentaire doit contenir des quantités adéquates de fer, mais le fer doit être sous une forme qui peut être absorbée.

• Le fer peut être absorbé à l'état ferreux beaucoup plus facilement qu'à l'état ferrique.

• Facteurs affectant l'absorption du fer :
  

  • Certains médicaments peuvent se lier au fer et empêcher son absorption. Les tétracyclines et les quinolones chélatent le fer de sorte que ni l'antibiotique ni le fer ne sont absorbés.

  • Les antiacides et les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent également entraver l'absorption en augmentant le pH gastrique. ²

  • Les phytates (présents dans les céréales complètes, les noix, les graines et les légumineuses), les polyphénols (présents dans le thé et le café) et le calcium (présent dans les produits laitiers) entravent l'absorption du fer.

  • L'absorption du fer peut être augmentée par une alimentation riche en poisson, en viande rouge et en viande blanche.

  • La vitamine C peut favoriser l'absorption du fer. Les patients peuvent être encouragés à boire un verre de jus d'orange avec leurs comprimés de fer.

  • Les maladies de malabsorption telles que la maladie cœliaque (généralement accompagnée d'une carence en folates) réduisent l'absorption du fer.

  • Elle peut survenir après une gastrectomie partielle ou totale, plus fréquemment avec un nombre d'années postopératoires plus élevé.

  • La colonisation par Helicobacter pylori semble entraver l'absorption du fer et augmenter la perte de fer.

Besoins excessifs en fer

• Les périodes de forte demande en fer doivent être couvertes par une plus grande absorption dans le régime alimentaire.

• Si le régime alimentaire n'est pas adéquat, un apport qui serait autrement suffisant devient inadéquat, par exemple dans les cas suivants :
  

  • Période de croissance rapide des enfants.

  • La grossesse, en particulier avec des jumeaux.

  • Maladie cutanée exfoliative.

Symptômes de l'anémie ferriprive (présentation)

L'AID est souvent une découverte fortuite plutôt qu'un signe distinctif. Une perte de sang lente et chronique peut entraîner une compensation par l'organisme et peu de symptômes. Si des symptômes apparaissent, ils peuvent être les suivants ²

• Fatigue.

• Essoufflement à l'effort.

• Palpitations.

• Langue douloureuse et troubles du goût.

• Changements dans les cheveux/chute de cheveux.

• Prurit.

• Maux de tête.

• Acouphènes.

• L'angine de poitrine, qui peut survenir en cas de maladie coronarienne préexistante.

• Très rarement, la dysphagie est due à une toile œsophagienne accompagnée d'une carence en fer chronique. Il s'agit du syndrome de Plummer-Vinson, associé à un carcinome de l'œsophage.

Symptoms of severe anaemia (usually not occurring until Hb is <7 g/dL) include: shortness of breath at rest, angina and ankle swelling. These symptoms may occur at higher Hb levels if there is co-existing cardiorespiratory disease. ²

L'histoire

Couvrez les points suivants en recherchant les causes potentielles :

• Régime alimentaire actuel/récent - apport insuffisant en fer ou mauvaise absorption.

• Antécédents médicamenteux - Les AINS, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), le clopidogrel et les corticostéroïdes peuvent tous être une cause potentielle.

• Tout saignement manifeste constaté par le patient - par exemple, saignements de nez, saignements rectaux.

• Antécédents de don de sang récent.

• Antécédents menstruels chez les femmes.

• Antécédents de maladie récente : pourraient suggérer une hémorragie gastro-intestinale - par exemple, perte de poids, modification des habitudes intestinales, dyspepsie.

• Antécédents de maladie ou de chirurgie gastro-intestinale.

• Antécédents de voyage (par exemple, infestation par l'ankylostome) en cas de voyage récent sous les tropiques.

• Les antécédents familiaux, y compris les troubles hématologiques héréditaires tels que la thalassémie, les troubles de la coagulation et la télangiectasie ; le syndrome d'immunodéficience acquise, qui peut indiquer un trouble héréditaire potentiel de l'absorption du fer.

Examen

• Examiner l'abdomen à la recherche de masses abdominales, d'organomégalie, de lymphadénopathie et de tout autre signe de maladie intra-abdominale.

• L'examen rectal est rarement utile, sauf en cas de saignement rectal ou de ténesme. Remettre à plus tard jusqu'à la coloscopie.

• Si l'on pense que la ménorragie en est la cause : effectuer un examen vaginal/bimanuel, examiner le col de l'utérus et effectuer un frottis cervical et des prélèvements si nécessaire (voir l'article distinct Ménorragie pour plus de détails). Une échographie peut s'avérer nécessaire pour rechercher des causes telles que des fibromes.

Signes

• Pâleur (surtout visible sur la muqueuse de la langue et de la bouche, en particulier chez les personnes à la peau foncée).

• Koilonychie (ongles en forme de cuillère avec des stries longitudinales).

• Chéilite angulaire (ulcération aux coins de la bouche).

• Glossiite atrophique.

• En cas d'anémie marquée, on peut observer une tachycardie, un souffle d'écoulement, une hypertrophie cardiaque, un œdème de la cheville et une insuffisance cardiaque.

KOILONYCHIA

Notez l'ongle en forme de cuillère de la koïlonychie avec les crêtes longitudinales.

D'autres signes peuvent être observés :

• Stigmates d'une maladie chronique du foie, voire d'une cirrhose.

• Télangiectasies multiples, qui peuvent être une caractéristique de la télangiectasie hémorragique héréditaire, également connue sous le nom de syndrome d'Osler-Weber-Rendu.

• Pigmentation des lèvres et de la muqueuse buccale, pouvant suggérer un syndrome de Peutz-Jeghers.

Confirmation du diagnostic

Dans la plupart des cas, l'anémie diabétique peut être diagnostiquée par la numération formule sanguine et le taux de ferritine sérique.¹⁰

• FBC : montre une anémie microcytaire hypochrome (bien qu'il puisse y avoir un tableau mixte avec une carence coexistante en B12 ou en folates) :
  

  • L'hypochromie signifie que l'hémoglobine corpusculaire moyenne (HMC) est faible.

  • La microcytose signifie que le volume globulaire moyen (VGM) est faible.

  • N'oubliez pas qu'une hémoglobinopathie entraîne également une anémie microcytaire hypochrome.

• Ferritine sérique : doit être mesurée pour confirmer la carence en fer :
  

  • Ceci est en corrélation avec les réserves totales de fer de l'organisme.

  • Cependant, le taux de ferritine peut augmenter en cas d'infection ou d'inflammation, même si les réserves de fer sont faibles.

  • Le seuil de ferritine varie entre 12 et 15 mcg/L pour confirmer la carence en fer.

  • En cas de maladie inflammatoire chronique coexistante, le clinicien doit envisager de demander l'avis d'un spécialiste sur d'autres mesures du statut en fer.

• Film sanguin : anisocytose (variation de taille entre les globules rouges) et poïkilocytose (globules rouges de forme anormale) peuvent être observées.

Diagnostic différentiel

Autres causes d'anémie microcytaire :

• Thalassémie (et trait de thalassémie).

• Anémie sidéroblastique.

• Anémie des maladies chroniques.

• Le saturnisme.

Diagnostic de l'anémie ferriprive (investigations)

• L'urine doit être analysée chez tous les patients.

• Tous les hommes et toutes les femmes ménopausées doivent être examinés en vue d'une exploration des voies digestives supérieures et/ou inférieures. L'endoscopie ou la tomodensitométrie sont acceptables. L'endoscopie est préférable. Un test qFIT est souvent nécessaire avant de pouvoir demander une coloscopie.

• Tous les patients doivent faire l'objet d'un dépistage de la maladie cœliaque.

• Si l'oesophagogastroduodénoscopie (OGD) est l'examen initial, une endoscopie digestive basse doit également être réalisée, sauf en cas de cancer gastrique avancé ou de maladie cœliaque. Même en cas de maladie cœliaque, il convient d'envisager une coloscopie si le patient est âgé de plus de 50 ans ou s'il a des antécédents familiaux importants de carcinome colique.

• En cas de symptômes suggérant une maladie de l'intestin grêle ou si une thérapie à base de fer ne permet pas de rétablir (ou de maintenir) des taux de fer normaux, une visualisation directe de l'intestin grêle peut s'avérer nécessaire.

• Si le patient présente un ADI récurrent et que la DGO et la coloscopie sont normales, il est conseillé de procéder à un test de dépistage (et à l'éradication ultérieure) de H. pylori.

• Les femmes pré-ménopausées doivent subir une endoscopie si elles ont plus de 50 ans, si elles présentent des symptômes gastro-intestinaux évocateurs ou si elles ont des antécédents familiaux importants de cancer colorectal.

• Des examens gastro-intestinaux supérieurs et inférieurs sont recommandés pour les patients âgés de plus de 50 ans qui ont subi une gastrectomie.

• Seuls les femmes ménopausées et les hommes âgés de plus de 50 ans devraient faire l'objet d'examens gastro-intestinaux en cas de carence en fer sans anémie.

NB: l'opportunité d'examiner les patients fragiles et/ou présentant une comorbidité importante doit être examinée au cas par cas. La gravité et la nature de l'anémie doivent être mises en balance avec le risque de préparation intestinale et la question de savoir si le patient est suffisamment en forme pour supporter le traitement (si une cause colorectale a été trouvée).

Qui doit être orienté vers les soins secondaires ? ^{11 2}

• Orientation urgente vers une filière de suspicion de cancer en vue d'une investigation et d'un diagnostic dans un délai de 4 semaines : s'ils sont âgés de 60 ans ou plus, ou de moins de 50 ans et présentent un test qFIT positif ou un changement d'habitudes intestinales associé à l'IDA.

• Consulter un gastro-entérologue :

  • Tous les hommes et toutes les femmes ménopausées atteints d'une IDA, à moins qu'ils ne présentent des saignements non gastro-intestinaux manifestes. Les hommes dont le taux d'Hb est inférieur à 120 g/L et les femmes ménopausées dont le taux d'Hb est inférieur à 100 g/L doivent faire l'objet d'un examen plus urgent, car des taux d'Hb inférieurs suggèrent une maladie plus grave.

  • Toutes les personnes âgées de 50 ans ou plus présentant une anémie marquée ou des antécédents familiaux importants de carcinome colorectal, même si une maladie cœliaque est détectée.
    Femmes préménopausées âgées de moins de 50 ans et présentant des symptômes coliques, des antécédents familiaux importants (deux parents au premier degré atteints ou un seul parent au premier degré atteint avant l'âge de 50 ans) de cancer gastro-intestinal, ou une IDA persistante malgré le traitement.

• Orienter les femmes vers un service de gynécologie dans les cas suivants

  • La ménorragie ne répond pas à la prise en charge médicale.

  • Saignement post-ménopausique.

  • Enceinte et présentant des symptômes importants et/ou une anémie sévère (Hb inférieure à 70 g/L), ou en cas de gestation tardive (plus de 34 semaines), ou en cas d'échec d'un essai de fer par voie orale.

• Renvoyer également des personnes :

  • Si la sérologie coeliaque est positive, consulter un gastro-entérologue.

  • S'ils présentent une anémie profonde avec des signes d'insuffisance cardiaque.

  • S'ils ne tolèrent pas ou ne répondent pas à un traitement oral à base de fer.

  • qui ont initialement répondu à un traitement à base de fer, mais qui développent à nouveau une anémie sans cause sous-jacente évidente.

  • En cas de doute sur le type d'anémie.

  • Lorsque des examens hématologiques complémentaires, tels qu'un examen de la moelle osseuse ou un examen de l'état hémorragique, ne peuvent être effectués dans le cadre des soins primaires.

Traiter l'anémie ferriprive

• Le traitement de la carence en fer doit être entamé avant les résultats des examens.

• Les sels de fer doivent être administrés par voie orale, sauf s'il existe de bonnes raisons d'utiliser une autre voie. Les sels ferreux ne présentent que des différences marginales entre eux en ce qui concerne l'efficacité de l'absorption du fer.¹² Le maltol ferrique peut être mieux toléré et a été autorisé en Europe et aux États-Unis.¹³

• La supplémentation en fer par voie orale ne doit jamais être administrée plus d'une fois par jour. L'absorption est plus importante lorsque le fer est administré un jour sur deux, mais la récupération des taux d'hémoglobine est plus lente qu'avec une dose quotidienne.¹⁴

• L'utilisation de fer deux ou trois fois par jour augmente les effets secondaires (et diminue l'observance, augmente les coûts et ne présente aucun avantage pour la guérison de l'AID).

• Lorsque la cause sous-jacente est connue, elle doit être prise en charge de manière appropriée.

• Les aliments riches en fer comprennent les légumes vert foncé, la viande, les abricots, les pruneaux, les raisins secs et le pain ou les céréales enrichis en fer.

Thérapie parentérale à base de fer¹²

Parenteral iron is generally reserved for use when oral therapy is unsuccessful because the patient cannot tolerate oral iron or does not take it reliably, if there is continuing blood loss, or in malabsorption. It is also used when a patient presents with severe IDA (Hb < 70) or IDA with significant symptoms of shortness of breath.

Le fer parentéral tend à produire une réponse plus rapide de l'hémoglobine que le fer oral et il existe de bonnes preuves de son innocuité.¹⁵

Le fer peut être administré par voie parentérale sous forme de dextran, de sucrose, de carboxymaltose ferrique ou de dérisomaltose ferrique.

De nombreux patients souffrant d'insuffisance rénale chronique et recevant une hémodialyse (et certains recevant une dialyse péritonéale) ont également besoin de fer par voie intraveineuse sur une base régulière.

Effets secondaires de la supplémentation en fer

Les effets secondaires les plus fréquents s'atténuent généralement avec le temps :

• Constipation.

• Tabourets noirs.

• Diarrhée.

• Brûlures d'estomac.

• Nausées.

• Douleur abdominale/épigastrique.

• La thérapie ferrique intraveineuse peut provoquer une hypophosphatémie. Il est conseillé aux cliniciens d'y penser, en particulier chez les patients présentant une faiblesse, des douleurs osseuses et une fatigue croissante, mais il n'est pas nécessaire de procéder à un dépistage chez tous les patients.¹⁶

Suivi de la réponse au traitement

La formule sanguine doit être vérifiée 2 à 4 semaines après le début du traitement.²

En cas de réponse au traitement

• Vérifier à nouveau la NFS dans 2 à 4 mois pour s'assurer que les taux d'Hb sont revenus à la normale.

• Lorsque les taux d'Hb sont normaux, le traitement est poursuivi pendant trois mois.

• Revérifier le FBC tous les trois mois pendant un an.

• Vérifier à nouveau après une année supplémentaire.

• Si les indices d'hémoglobine ou de globules rouges sont inférieurs à la normale, administrer du fer supplémentaire.

En cas de réponse insuffisante au traitement

• Évaluer l'observance ; le supplément de fer est-il toléré ?

• S'il y a des problèmes de conformité :
  

  • Envisager de prescrire un laxatif en cas de constipation.

  • Conseiller au patient de prendre le fer pendant ou après les repas.

  • Rassurez le patient en lui disant que les selles noires sont normales et inoffensives.

  • Essayez une autre formule contenant moins de fer élémentaire, par exemple le gluconate ferreux.

• Si les suppléments oraux ne sont toujours pas tolérés, il convient de demander l'avis d'un spécialiste. Si le patient ne tolère pas le fer par voie orale ou s'il présente une malabsorption, du fer par voie parentérale peut être administré dans le cadre des soins secondaires.²

• Une transfusion est parfois nécessaire et est réservée aux personnes présentant un risque d'instabilité cardiovasculaire.

• Si le taux d'hémoglobine augmente de moins de 2 g/dl après 2 à 4 semaines, il faut demander l'avis d'un spécialiste.