Maladie de la drépanocytose et anémie falciforme

Qu'est-ce que la drépanocytose ?

La drépanocytose est une hémoglobinopathie héréditaire.

L'hémoglobine S (HbS) résulte d'une mutation autosomique récessive dans laquelle le 17e nucléotide du gène de la bêta-globine est remplacé par une thymine, et l'acide aminé glutamique est remplacé par de la valine à la position 6 dans la chaîne de bêta-globine.^{1 2}

Les cellules falciformes ont une déformabilité réduite et sont facilement détruites, provoquant une occlusion de la microcirculation et une anémie hémolytique chronique avec un taux médian de concentration en hémoglobine d'environ 9 g/dL.

Les troubles drépanocytaires comprennent le trait drépanocytaire hétérozygote (AS), la drépanocytose homozygote (SS), les états hétérozygotes composés pour HbS avec les hémoglobines C, D, E ou d'autres variants structuraux, ainsi que la combinaison du gène drépanocytaire avec différentes formes de thalassémie.

La drépanocytose désigne le groupe de troubles qui affectent l'hémoglobine pour former des molécules d'hémoglobine anormales (HbS). La drépanocytose est le nom de la forme spécifique de la maladie, dans laquelle il y a homozygotie pour la mutation qui cause la HbS (c'est-à-dire HBSS).

Les principaux génotypes drépanocytaires sont :¹

• Maladie HbSS ou drépanocytose: Homozygote pour la bêta S globine avec généralement un phénotype sévère ou modérément sévère.

• HbS/bêta0 thalassémie: hétérozygote double sévère pour HbS et thalassémie beta0, et presque indiscernable cliniquement de l'anémie falciforme.

• Maladie HbSC: hétérozygote double pour HbS et HbC avec une gravité clinique intermédiaire.

• Thalassémie HbS/bêta+: gravité légère à modérée, mais variable selon les groupes ethniques.

• HbS/persistances héréditaire de l'hémoglobine fœtale (S/HPHP): sans symptômes.

• Syndrome HbS/HbE: évolution clinique très rare et généralement très bénigne.

• Combinaisons rares de HbS avec HbD Los Angeles, HbO Arab, G-Philadelphia, entre autres.

La gravité clinique de la drépanocytose est très variable : une minorité présente peu de complications et leur maladie est cliniquement asymptomatique ; une majorité ont des formes intermédiaires, et une autre minorité présentent des complications graves telles que la septicémie, les AVC, les épisodes douloureux récurrents, le syndrome thoracique aigu, l'hypertension pulmonaire et la priapisme.

• Hétérozygotes ; il y a généralement 60 % d'HbA et 40 % d'HbS. La drépanocytose protège contre le paludisme.

• Le trait drépanocytaire concerne environ 300 millions de personnes dans le monde, avec une prévalence maximale d'environ 30 % à 40 % en Afrique subsaharienne.

• Les personnes porteuses du trait drépanocytaire sont généralement asymptomatiques et n'ont pas de signes physiques anormaux. Cependant, le trait drépanocytaire est parfois associé à une morbidité significative — par exemple, hématurie, diminution de la capacité à concentrer l'urine, nécrose papillaire rénale, infarctus splénique, rhabdomyolyse d'effort et décès soudain lié à l'exercice. Le trait drépanocytaire est également associé à un cancer médullaire rénal rare mais souvent fatal.

• Malgré la morbidité associée, l'espérance de vie moyenne des personnes porteuses du trait drépanocytaire est similaire à celle de la population générale.

• Les analyses de laboratoire sont normales, sans anémie, sans preuve d'hémolyse, et aucune anomalie de laboratoire autre que la présence d'hémoglobine AS lors de l'électrophorèse de l'hémoglobine.

• La mort subite peut être provoquée par une hypoxie sévère (y compris voler en avion non pressurisé, visiter de très hautes altitudes ou des problèmes lors d'une anesthésie générale), une déshydratation sévère et un effort physique intense.⁴

• Une hydratation adéquate, l'évitement d'une perte excessive de fluides et la prévention de la chaleur intense sont très importants pour aider à prévenir les complications telles que les blessures par chaleur d'effort, l'infarctus splénique, les crises de douleur et la mort subite.

• Les personnes porteuses du trait drépanocytaire qui participent à des activités sportives devraient être conseillées de progresser lentement lors de l'entraînement avec des augmentations progressives, en permettant des périodes de repos et de récupération plus longues entre les répétitions. Il est recommandé d'encourager des programmes de renforcement musculaire et d'entraînement spécifique au sport avant la saison.⁴

• La drépanocytose est considérée comme la maladie génétique grave la plus courante au Royaume-Uni et en France, avec 10 000 à 15 000 personnes touchées.⁵

• La prévalence de la drépanocytose est la plus élevée en Afrique subsaharienne.¹ Le gène de la bêta-globine falciforme est largement répandu en Afrique, au Moyen-Orient, dans la Méditerranée et en Inde (par exemple, les gènes falciformes sont présents chez 1 personne sur 50 en Asie et chez 1 personne sur 100 en Grèce du Nord). Le gène s'est propagé par les mouvements de population vers les Caraïbes, l'Amérique du Nord et l'Europe du Nord.

• La fréquence des porteurs de la drépanocytose atteint 1 sur 4 chez les Africains de l'Ouest et 1 sur 10 chez les Afro-Caribéens. Il existe des preuves d'une résistance partielle des porteurs à toutes les formes de Plasmodium falciparum le paludisme dans de nombreuses populations.¹

Symptômes de la drépanocytose (présentation)

Les symptômes de la drépanocytose peuvent apparaître entre 3 et 6 mois après la naissance lorsque les niveaux de HbF diminuent.

• Anémie, jaunisse, pâleur, léthargie, retard de croissance et faiblesse générale ; les causes les plus courantes d'anémie sont la sequestration splénique aiguë, l'aplasie transitoire des globules rouges et l'hémolyse excessive chez les patients atteints d'infection grave.

• Augmentation de la susceptibilité aux infections par des bactéries encapsulées telles que le pneumocoque ; le risque d'infection grave est le plus élevé avant l'âge de 3 ans.

• L'hépatosplénomégalie peut être présente dès l'enfance, mais des infarctus spléniques récurrents entraînent alors une auto-splénectomie.

• Puberté retardée.

• Crises vaso-occlusives (obstruction de la microcirculation par des globules rouges falciformes, provoquant une ischémie) :⁵

  • C'est le type de crise le plus courant. Elle peut être déclenchée par le froid, une infection, la déshydratation, l'effort ou l'ischémie. Souvent, aucune cause spécifique ne peut être identifiée.

  • L'obstruction des petits vaisseaux par des érythrocytes falciformes provoque une douleur qui varie de légère à sévère. Peut se présenter par des articulations gonflées et douloureuses, une tachypnée ou d'autres signes d'atteinte pulmonaire, des signes neurologiques, une distension abdominale aiguë et une douleur (falciformation mésentérique et ischémie intestinale), une douleur lombaire (la nécrose papillaire rénale peut provoquer des coliques rénales ou une hématurie sévère), une priapisme, une hyphéma et une occlusion rétinienne.

  • Les gros vaisseaux peuvent également être impliqués, provoquant des AVC thrombotiques, le syndrome thoracique aigu de la drépanocytose et l'infarctus du placenta.

  • AVC :

    • Présentation variable, comprenant des crises et des signes neurologiques focaux.

    • L'infarctus cérébral est plus fréquent chez les enfants.

    • Hémorragie provenant de microanévrismes qui se développent autour des infarctus (« moyamoya ») est plus fréquente chez l'adulte.

• Crise aplasique (arrêt temporaire de l'érythropoïèse, entraînant une anémie sévère) :

  • Habituellement provoqué par une infection par le parvovirus B19.

  • Il y a généralement une baisse de l'hémoglobine sur environ une semaine.

  • La récupération peut être spontanée, mais une transfusion est généralement nécessaire.

  • Avec l'anémie sévère associée à une crise aplasique, les patients peuvent présenter une insuffisance cardiaque congestive à débit élevé.

• Crise de sequestration (augmentation soudaine de la taille de la rate, entraînant une baisse de la concentration en hémoglobine, un collapsus circulatoire et un choc hypovolémique) :

  • Se produit principalement chez les bébés et les jeunes enfants. La gravité varie, mais peut se présenter avec un choc et une anémie.

  • La séquestration splénique aiguë a été définie comme une chute soudaine de l'hémoglobine et une augmentation marquée du nombre de réticulocytes, accompagnée d'une augmentation aiguë de la taille de la rate.

  • Si elle n'est pas reconnue, la séquestration entraîne une mortalité importante. Les taux de mortalité peuvent être considérablement réduits grâce à l'éducation des parents, à une palpation régulière de l'abdomen à domicile pour détecter les premiers signes d'élargissement de la rate, et à une transfusion rapide.

  • La séquestration splénique récurrente est une indication de splénectomie.

• Syndrome thoracique aigu (crise vaso-occlusive affectant les poumons) :

  • Défini comme une nouvelle infiltration pulmonaire sur la radiographie thoracique, associée à une ou plusieurs manifestations telles que fièvre, toux, production de crachats, tachypnée, dyspnée ou hypoxie nouvelle.

  • Les infections pulmonaires ont tendance à prédominer chez les enfants, tandis que les infarctus prédominent chez les adultes.

• Crise hyperhémolytique (hémolyse excessive) : rare ; lors de crises douloureuses, il peut y avoir une augmentation marquée du taux d'hémolyse avec une chute du taux d'hémoglobine.

• Autres causes de résultante.

• Douleur aiguë : évaluer tous les patients atteints de drépanocytose qui présentent une douleur aiguë afin de déterminer si leur douleur est causée par un épisode douloureux aigu de drépanocytose ou si un diagnostic alternatif est possible, en particulier si la douleur est rapportée comme atypique.⁷

• NFS et frottis sanguin : le taux d'hémoglobine se situe entre 6 et 8 g/dL avec un taux élevé de réticulocytes de 10-20 % ; les frottis sanguins peuvent montrer des érythrocytes falciformes et des signes d'hyposplénisme.

• Falcisation des globules rouges sur une frottis sanguin avec 2 % de métabisulfite de sodium.

• Test de solubilité du drépanocyte : un mélange de HbS dans une solution réductrice comme le dithionite de sodium donne une apparence trouble en raison de la précipitation de HbS, tandis que l'hémoglobine normale donne une solution claire.

• L'analyse de l'hémoglobine (par exemple, par électrophorèse) est toujours nécessaire pour confirmer le diagnostic. Il n'y a pas d'HbA, 80-95 % d'HbSS, et 2-20 % d'HbF.

• Le trait drépanocytaire est diagnostiqué par la présence d'un test de falciformation positif ainsi que par la détection des hémoglobines A et S en électrophorèse.

Les autres examens tels que les tests de la fonction rénale, les tests hépatiques (LFT) et les tests de la fonction pulmonaire doivent également être effectués au moment du diagnostic (initial) et lors du suivi de routine. D'autres investigations dépendront des complications éventuelles — par exemple, dépistage des infections, échographie abdominale, scanner de la tête (par exemple, si une hémorragie sous-arachnoïdienne est suspectée).

Les programmes de dépistage néonatal peuvent identifier les enfants atteints de drépanocytose avant qu'ils ne présentent une septicémie potentiellement mortelle. Les gouttes de sang prélevées par piqûre au talon sont généralement recueillies entre 3 et 10 jours après la naissance et l'hémoglobine analysée. Cela permet d'identifier de manière fiable les bébés affectés et de commencer la pénicilline avant l'âge de 3 mois.⁵

• Le dépistage préconceptionnel des hémoglobinopathies est recommandé chez les groupes à risque.⁸

• Le diagnostic génétique préimplantatoire devrait être proposé aux couples à risque de concevoir un enfant atteint de drépanocytose.⁹

• Les politiques de dépistage prénatal et néonatal varient dans tout le Royaume-Uni. Public Health England recommande :¹⁰

  • Dépistage de la drépanocytose pour toutes les femmes enceintes dans les zones à forte prévalence.

  • Dans les zones à faible prévalence, le questionnaire d'origine familiale (QOF) est utilisé pour déterminer si une personne est susceptible d'être porteuse de la drépanocytose ou d'autres troubles de l'hémoglobine.

  • Tous les pères biologiques se voient proposer un dépistage si la femme enceinte est porteuse d'une maladie génétique comme la drépanocytose ou la thalassémie.

  • Tous les nouveau-nés se voient proposer un dépistage de la drépanocytose dans le cadre du programme de dépistage néonatal par prélèvement sanguin, généralement lorsqu'ils ont 5 jours.
    

• Le dépistage préopératoire de la drépanocytose doit être effectué chez les patients issus de groupes ethniques où la prévalence de cette maladie est significative. Le dépistage d'urgence par tests de solubilité de la drépanocytose doit toujours être suivi d'une analyse définitive.⁸

• Diagnostic prénatal : la drépanocytose peut également être diagnostiquée chez un fœtus par diagnostic prénatal (suite conseil génétique) de l'amniocentèse, du prélèvement de villosités choriales et du prélèvement sanguin fœtal. Les tests non invasifs utilisant l'ADN fœtal libre dans la circulation maternelle pourraient être une option à l'avenir, mais sont actuellement utilisés uniquement dans le cadre de recherches.¹¹

• Douleur intense non contrôlée par une analgésie simple ou des opioïdes à faible dose.

• Déshydratation causée par de fortes vomissements ou diarrhée.

• Septicémie grave : température >38,5°C ou >38°C si moins de 2 ans, température <36°C, ou hypotension.

• Symptômes ou signes du syndrome thoracique aigu, notamment tachypnée, saturation en oxygène supérieure à 5 % en dessous de l'état stable, signes de consolidation pulmonaire.

• Nouveaux symptômes ou signes neurologiques.

• Symptômes ou signes d'une chute aiguë de l'hémoglobine.

• Augmentation aiguë de la rate ou du foie en moins de 24 heures, en particulier chez les jeunes enfants.

• Augmentation marquée de la jaunisse.

• Hématurie.

• Priapisme fulminant durant plus de deux heures ou aggravation des épisodes récurrents.

Un diagnostic précoce, une prophylaxie à la pénicilline, des transfusions sanguines, une imagerie Doppler transcrânienne, l'hydroxyurée et la transplantation de cellules souches hématopoïétiques peuvent considérablement améliorer la survie et la qualité de vie des patients atteints de drépanocytose.¹²

Les cartes nationales d'hémoglobinopathie sont disponibles pour les personnes affectées, porteuses et normales après le dépistage de l'hémoglobinopathie. Il est considéré comme une bonne pratique de remettre des cartes d'hémoglobinopathie à ceux qui présentent une hémoglobinopathie majeure et également aux porteurs lorsqu'un diagnostic définitif peut être établi.⁸

Il est très important que les personnes atteintes de drépanocytose soient suivies régulièrement dans un centre spécialisé ; les hôpitaux non spécialisés doivent contacter le centre spécialisé le plus proche lors du traitement de patients atteints de drépanocytose.⁶ Les patients doivent être suivis régulièrement dans des cliniques spécialisées pour leur croissance, leur développement et le fonctionnement des organes afin que la prise en charge active puisse être envisagée avant que l'insuffisance d'organe ne se développe. Une orientation vers un spécialiste doit être faite si la puberté est retardée au-delà de 14 ans chez les filles ou 14,5 ans chez les garçons.⁶

• Éducation des parents et des patients :

  • Éviter les situations pouvant précipiter des crises (par exemple, le froid, la déshydratation et l'épuisement) ainsi que la reconnaissance précoce et le traitement des infections.

  • La palpation de la taille de la rate pour assurer une présentation précoce de la sequestration splénique peut réduire considérablement le nombre de décès.

  • Tous les patients devraient être conseillés d'éviter l'alcool en raison de ses effets déshydratants et de ne pas fumer car cela peut provoquer le syndrome thoracique aigu du drépanocytaire.

• Une supplémentation en acide folique peut être nécessaire. La supplémentation en zinc doit également être envisagée si la croissance est limitée. La carence en vitamine D est très répandue chez les enfants non blancs au Royaume-Uni et peut coexister avec la drépanocytose, il convient donc de donner des conseils concernant la supplémentation en vitamines.⁶

• Psychologique :

  • Un bon soutien aux patients, aux familles et aux autres aidants est essentiel.

  • La thérapie cognitivo-comportementale peut être indiquée.

• Infection :⁵

  • La prophylaxie orale à la pénicilline est commencée au moment du diagnostic. Le risque d'infection à pneumocoques reste élevé mais diminue avec l'âge. La prévalence des pneumocoques résistants à la pénicilline augmente régulièrement.

  • La prophylaxie à la pénicilline est poursuivie tout au long de la vie dans certains pays, mais elle est arrêtée à l'âge de 5 ans dans d'autres pays.

  • Les vaccinations infantiles de routine incluent une protection contre Haemophilus influenzae Vaccins de type B et vaccins conjugués contre Streptococcus pneumoniae dans la plupart des pays à revenu élevé.

  • Les enfants devraient également recevoir le vaccin antipneumococcique non conjugué à partir de 2 ans, répété tous les trois à cinq ans, ainsi que la vaccination contre le méningocoque, la grippe et l'hépatite B.

  • Parce que le paludisme est une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients atteints de drépanocytose, la chimioprophylaxie contre le paludisme est souvent recommandée dans les zones endémiques.¹³

• La thérapie par transfusion est une intervention clé pour réduire la morbidité et la mortalité chez les patients atteints de drépanocytose

  • La thérapie par transfusion est une intervention clé pour réduire la morbidité et la mortalité chez les patients atteints de drépanocytose.¹⁴

  • Une transfusion peut être nécessaire en cas d'anémie sévère ou pour réduire la proportion d'HbS en cas de complications pulmonaires ou du système nerveux central.

  • La transfusion d'échange partielle (plutôt que la transfusion de remplissage) est indiquée lorsqu'il est nécessaire de réduire rapidement le pourcentage d'hémoglobine S lors de complications aiguës mettant la vie en danger, telles qu'un syndrome thoracique aigu sévère, un AVC aigu, une défaillance multiviscérale ou une préparation urgente à une chirurgie majeure.⁶

  • La surcharge en fer est une complication possible des transfusions régulières et la chélation du fer doit être commencée chez tous les enfants recevant des transfusions sanguines régulières.⁶

• Hydroxycarbamide (hydroxyurée) :

  • De nombreux médicaments cytotoxiques augmentent les concentrations d'hémoglobine fœtale, ce qui est potentiellement bénéfique pour les patients atteints de drépanocytose. Les avantages incluent l'augmentation des concentrations d'hémoglobine et la diminution du nombre de plaquettes et de globules blancs.¹

  • Des préoccupations subsistent concernant ses effets myélosuppresseurs et tératogènes ainsi que sa toxicité potentielle à long terme. L'hydroxyurée (hydroxycarbamide) doit être arrêtée au moins trois mois avant la conception.¹⁵

  • L'hydroxyurée peut réduire :

    • La fréquence des crises dans la drépanocytose.

    • Les épisodes de syndrome de détresse respiratoire aiguë.⁶

    • Le besoin de transfusions sanguines. Il n'est pas encore approuvé pour une utilisation dans la drépanocytose.

  • Il doit toujours être utilisé uniquement pour un patient nommé, sous une surveillance hématologique étroite.

• Transplantation de la moelle osseuse :⁵

  • La greffe de cellules souches hématopoïétiques est potentiellement curative, mais elle n'est actuellement utilisée que chez les patients présentant une évolution clinique sévère et un donneur sibling compatible.

  • Son utilisation est limitée par la toxicité et la disponibilité de donneurs appropriés.

• Crizanlizumab, un anticorps monoclonal ciblant la P-sélectine, a été approuvé pour la prévention des crises drépanocytaires par NICE en 2021.¹⁶ Cependant, la MHRA a révoqué son autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni en 2024, suite aux résultats de l'essai STAND, qui n'ont pas réussi à démontrer une efficacité supérieure au placebo.¹⁷Il n'est plus disponible pour une utilisation au Royaume-Uni.

• AVC :

  • Prévention des AVC : il est recommandé de réaliser une échographie Doppler transcrânienne chaque année chez les enfants de 2 à 16 ans atteints de drépanocytose, et de considérer des transfusions sanguines régulières chez ceux présentant des anomalies lors de l’échographie Doppler transcrânienne.

  • L'évaluation et la prévention de l'hypoxie nocturne (apnée du sommeil obstructive) lorsque cela est pertinent peuvent être importantes pour prévenir les AVC.

  • Une transfusion d'échange doit être effectuée lorsqu'un AVC survient. L'AVC est considéré comme une indication pour la greffe de moelle osseuse chez les enfants et les adolescents qui ont des frères ou sœurs avec un HLA identique.¹⁸

• Traitement du syndrome thoracique aigu :

  • Le traitement comprend l'oxygène inspiré, la spirométrie de stimulation (également utilisée lors de crises de douleur avec douleur au dos ou à la poitrine), la pression positive continue des voies respiratoires et la transfusion d'échange. Parfois, une ventilation peut être nécessaire.

  • Les antibiotiques sont administrés en combinant un macrolide avec une céphalosporine intraveineuse.

  • La transfusion ou la transfusion d'échange ont entraîné des améliorations dans plusieurs études non contrôlées.

  • L'hydroxyurée a réduit les épisodes de syndrome thoracique aigu dans une étude multicentrique.

  • Les transfusions périodiques sont également efficaces pour prévenir les récidives.

• Traitement de la priapisme :⁶

  • La priapisme est une urgence nécessitant une hydratation et une analgésie.

  • Lors d'épisodes mineurs, la vidange de la vessie, l'exercice comme le jogging, les bains chauds et l'analgésie peuvent aider à interrompre une crise.

  • L'étilefrine orale peut réduire la fréquence des priapismes par intermittence.

  • Lors d'un épisode prolongé, l'aspiration et l'irrigation des corps caverneux avec de l'adrénaline (épinéphrine) ou de l'étilefrine sont désormais le traitement de référence.

  • Les enfants et leurs accompagnants doivent être conseillés de consulter rapidement et de se rendre à l'hôpital en urgence si la priapisme persiste pendant plus de deux heures.

• Contraception :¹⁹

  • Les contraceptifs uniquement à base de progestatif (pilules, injections, implants), les dispositifs intra-utérins libérant du progestatif (par exemple Mirena®) et les méthodes barrières conviennent tous aux femmes atteintes de drépanocytose.

  • La contraception hormonale combinée à faible dose et les dispositifs intra-utérins peuvent également être utilisés, bien qu'ils présentent un profil de risque légèrement plus élevé. La contraception hormonale combinée augmente le risque de thrombose, comme c'est le cas pour toute femme, mais il y a peu de preuves quant à savoir si ce risque augmente davantage chez les femmes atteintes de drépanocytose. Les dispositifs intra-utérins peuvent entraîner une augmentation du saignement menstruel.

Crises douloureuses

De nombreux épisodes de douleur aiguë non compliquée peuvent être gérés à domicile avec des analgésiques simples et le soutien de la communauté.⁵

• La douleur ressentie lors d'une crise vaso-occlusive résulte d'une privation d'oxygène des tissus et de la nécrose avasculaire de la moelle osseuse.

• La dactylite est une manifestation précoce courante pouvant apparaître avant l'âge de 6 mois. Elle est rare après 2 ans.⁵

• Le risque d'épisodes vaso-occlusifs est accru par l'exposition au froid, à la fièvre et à la déshydratation.

• Plus de 90 % des admissions à l'hôpital pour les patients atteints de drépanocytose concernent des crises douloureuses, mais presque toute la douleur liée à la drépanocytose est gérée en dehors de l'hôpital.

• La douleur a été signalée sur jusqu'à 30 % des jours avec une perte de 10 % des jours d'école chez les enfants.

• L'hydroxyurée peut réduire la fréquence des crises douloureuses dans la drépanocytose (indication non autorisée au Royaume-Uni).²⁰

• Gestion :

  • Évitez l'exposition au froid, à la fièvre, à la déshydratation et au stress.

  • La plupart des épisodes gérés à domicile répondent à une analgésie orale simple, à une augmentation de l'apport en liquides, à la chaleur et au repos.

  • Une échelle analgésique simple est appropriée, en commençant par le paracétamol et/ou l'ibuprofène.⁶ Si nécessaire, utilisez des opioïdes faibles (par exemple, la codéine ou la dextropropoxyphène) pour les patients souffrant de douleurs légères.

  • Recherchez toujours une cause - par exemple, une infection.

  • De nombreux patients ont des plans de gestion de la douleur individualisés - suivez-les si disponibles.²¹

  • Admettre les patients si la douleur ne diminue pas rapidement, s'il est nécessaire d'utiliser un traitement opioïde puissant, ou si de la fièvre, une pâleur ou des signes de détresse respiratoire sont observés.

  • Les benzodiazépines peuvent aider à réduire l'anxiété.

Grossesse¹⁵

Les femmes enceintes atteintes de drépanocytose doivent être suivies par un obstétricien et un spécialiste de la maladie travaillant en étroite collaboration. Les fœtus présentent un risque accru de prématurité, de faible poids à la naissance et de décès.

• Une anémie aggravée, des crises vaso-occlusives et un syndrome thoracique aigu peuvent survenir pendant la grossesse.

• Les femmes atteintes de drépanocytose devraient se voir proposer une aspirine à faible dose — 75 mg une fois par jour — à partir de la 12e semaine de grossesse jusqu'à la 36e semaine, afin de réduire le risque de développer une prééclampsie.

• Les femmes atteintes de drépanocytose devraient recevoir des conseils pour une prophylaxie par héparine de faible poids moléculaire lors des hospitalisations prénatales.

• La transfusion prophylactique de routine n'est pas recommandée pendant la grossesse chez les femmes atteintes de drépanocytose, mais elle doit être envisagée pour :

  • Femmes ayant des antécédents ou des problèmes médicaux, obstétricaux ou fœtaux actuels liés à la drépanocytose.

  • Femmes ayant précédemment pris de l'hydroxyurée en raison d'une maladie grave.

  • Grossesse multiple.

• Si une transfusion d'échange aiguë est nécessaire pour traiter une complication drépanocytaire, il peut être approprié de poursuivre le régime de transfusion jusqu'à la fin de la grossesse.

Anesthésie générale

• Les patients atteints de drépanocytose présentent un risque élevé de complications périopératoires, notamment le syndrome thoracique aigu et la douleur.

• Une transfusion préopératoire peut réduire le risque de complications postopératoires.

Conseils de voyage

• Une augmentation de la consommation de liquides, l'abstinence d'alcool et le mouvement physique pendant le voyage, y compris lors des vols, sont bénéfiques.

• Une prophylaxie antipaludique appropriée est essentielle pour les patients voyageant dans des zones à risque de malaria.

• Accent sur une alimentation en eau potable bactériologiquement propre. Les patients doivent augmenter leur consommation de liquides oraux au-delà des 3 L/jour standard pour les adultes lorsqu'ils se trouvent dans des climats chauds, afin de compenser les pertes insensibles accrues.

Thérapie génique

La drépanocytose est un bon candidat à la thérapie génique car un phénotype normal peut être restauré dans les cellules malades avec une seule copie normale du gène mutant.

Casgevy® (exagamglogene autotemcel) a été approuvé par la MHRA en 2023 et constitue la première thérapie génique disponible en clinique pour la drépanocytose.²² Au moment de la rédaction, NICE évaluait toujours son efficacité clinique et son rapport coût-efficacité, et n'avait pas encore formulé de recommandation concernant son utilisation par le NHS.

• La drépanocytose présente une grande variabilité dans ses manifestations. Le schéma d'atteinte des organes évolue avec l'âge.

• Douleur chronique.

• Enurésie nocturne.

• Infection : les patients sont sujets aux infections, en particulier pneumocoque, typhoïde l'ostéomyélite et hémophilus en raison de hyposplénisme résultant de la sickling et de l'autosplénectomie consécutive.

• AVC.

• Priapisme : les hommes atteints de drépanocytose peuvent avoir des érections douloureuses, qui peuvent être brèves mais récurrentes ou durer six heures ou plus, pouvant entraîner une impuissance.

• Insuffisance cardiaque : la maladie cardiaque du côté gauche survient chez environ 13 % des adultes atteints de drépanocytose et est principalement causée par une dysfonction diastolique, qui constitue un facteur de risque indépendant de mortalité.¹

• La maladie pulmonaire chronique se développe généralement chez les patients de plus de 30 ans. Un cor pulmonale peut se développer. L'hypertension pulmonaire survient chez environ 30 % des adultes atteints de drépanocytose et est associée à des taux élevés d'ulcères des jambes, de priapisme et de dysfonction rénale.

• Calculs biliaires causés par une anémie hémolytique chronique.

• Œil : rétinopathie, infarctus rétiniens, hémorragie rétinienne et décollement de la rétine.

• Complications de la transfusion: alloimmunisation, exposition à d'éventuelles infections, risque de surcharge en fer et dommages organiques consécutifs.

• Ulcères chroniques des jambes: peut devenir infecté.

• La nécrose avasculaire est une complication fréquente et grave de la drépanocytose.²³ Elle affecte souvent la tête fémorale et la tête humérale.

• Atteinte organique chronique : l'occlusion vasculaire, l'hyperhémolyse et l'augmentation de la viscosité sanguine sont des causes majeures de lésions organiques chroniques (ostéonécrose, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, ulcère de jambe, rétinopathie), dont la gravité varie considérablement.

• Maladie rénale chronique: : entraîne une aggravation de l'anémie et peut nécessiter un traitement par doses élevées d'érythropoïétine. .

• Difficultés d'apprentissage :^{24 25}

  • Des défauts neuropsychologiques subtils mais importants et répandus résultent de la drépanocytose et peuvent être présents même en l'absence de complications neurologiques évidentes.

  • Ce dommage est probablement responsable de la diminution d'environ cinq points du QI chez les patients atteints de drépanocytose par rapport aux témoins.

  • Cette réduction indique un risque accru de difficultés d'apprentissage importantes et la nécessité d'une éducation remediale par rapport à leurs pairs.

• La gravité clinique et le pronostic sont très variables, allant de la survie jusqu'à la soixantaine ou la septantaine à une maladie grave avec des dommages importants aux organes et un décès précoce.

• L'espérance de vie médiane est actuellement de 40 à 60 ans dans les pays à revenu élevé, mais beaucoup plus faible dans les zones à faible revenu.⁵

• La cause la plus fréquente de décès au cours des deux premières années de vie est l'infection, avec ou sans sequestration splénique.²⁶

• Chez l'adulte, les causes courantes de décès sont les accidents vasculaires cérébraux, la septicémie, le syndrome thoracique aigu et l'hypertension pulmonaire.²⁶