Dyspepsie

Qu'est-ce que la dyspepsie ?¹

La dyspepsie est utilisée pour décrire un ensemble de symptômes du tractus gastro-intestinal supérieur qui sont généralement présents pendant quatre semaines ou plus, notamment des douleurs ou une gêne dans la partie supérieure de l'abdomen, des brûlures d'estomac, des remontées acides, des nausées et/ou des vomissements.

Si les symptômes de brûlures d'estomac et de régurgitations acides prédominent, le reflux gastro-œsophagien est le diagnostic le plus probable.²

La dyspepsie fonctionnelle (également appelée dyspepsie non ulcéreuse) concerne les personnes présentant des symptômes de dyspepsie et des résultats normaux à l'endoscopie (l'ulcère gastrique ou duodénal, la tumeur maligne de l'estomac ou l'œsophagite ont été exclus).

Incidence

La prescription de médicaments pour soigner les ulcères varie d'une année à l'autre, mais la tendance générale est à l'augmentation. Une étude sur la prescription d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) en médecine générale au Royaume-Uni a montré une augmentation constante entre 1990 et 2014.³

• Une vaste enquête a révélé des taux de dyspepsie fonctionnelle de 12 % aux États-Unis et de 8 % au Canada et au Royaume-Uni. Chez les personnes présentant des symptômes de dyspepsie qui subissent une endoscopie, 70 à 80 % n'obtiennent pas de résultats cliniquement significatifs et peuvent être classées comme souffrant de dyspepsie fonctionnelle.¹

• Il est prouvé que les médecins généralistes et les médecins hospitaliers prescrivent des IPP de manière inappropriée (non conforme aux lignes directrices).⁴

Symptômes de dyspepsie⁵

• Malaise épigastrique

• Plénitude ou ballonnement

• Flacons excessifs

• Nausées

• Intolérance aux aliments gras

Posez toujours des questions sur les antécédents familiaux et la prise de médicaments.

Une étude des résultats endoscopiques a montré que les patients présentant des symptômes dyspeptiques avaient :⁶

• Ulcère gastroduodénal (13 %).

• GORD (18%).

• Dyspepsie fonctionnelle (66 %).

Les patients plus âgés sont plus susceptibles d'être atteints d'une maladie grave.

Diagnostiquer la dyspepsie^{7 8}

• Vérifiez toujours la présence d'une masse abdominale.

• Envisager la réalisation d'une FBC pour mettre en évidence un autre élément d'alarme, par exemple une anémie ferriprive.

• Test de dépistage de Helicobacter pylori.

Orientation vers l'endoscopie⁸

L'examen endoscopique systématique des patients dyspeptiques n'est pas nécessaire mais doit être envisagé chez les patients de plus de 55 ans chez qui.. :

Diagnostic différentiel⁹

• Ulcère gastroduodénal.

• Dyspepsie fonctionnelle (non ulcéreuse).

• IBS.

• GORD atypique.

• Douleur biliaire - par exemple, calculs biliaires.

• Achalasie.

• Dyspepsie induite par les médicaments.

• Aérophagie.

• Spasme de l'œsophage.

• Cancer de l'œsophage ou de l 'estomac.

Exclure la masse abdominale et les autres causes de douleur abdominale.

Gestion fondée sur des données probantes

Renvoi

Pour les patients ne présentant pas de caractéristiques alarmantes et ayant déjà fait l'objet d'investigations pour la dyspepsie⁸

Il est possible de traiter le patient en se basant sur la récurrence d'une pathologie similaire, mais il faut le référer à un spécialiste s'il ne répond pas au traitement ou si le diagnostic est douteux.

• En cas d'ulcère gastroduodénal antérieur et en l'absence de preuve d'éradication de H . p ylori, prescrire une thérapie d'éradication de H. pylori si le test est positif. Pour plus de détails, voir l'article consacré à l 'Helicobacter Pylori.

• Si l'ulcère gastroduodénal a été exclu (dyspepsie fonctionnelle ou non ulcéreuse), l'éradication de H. pylori (après un test positif) peut soulager les symptômes.

• Pour les personnes souffrant de RGOP, proposer un IPP à dose complète, comme indiqué dans les recommandations du NICE, pendant quatre à huit semaines.¹⁰

• En l'absence de réponse initiale à un IPP (et si une endoscopie récente a révélé un RGOP), proposer un antagoniste_{des récepteurs H2}(_ARH2).

• Les agents prokinétiques ne sont plus recommandés. Cependant, plusieurs prokinétiques de nouvelle génération, tels que l'acotiamide, sont en train de voir le jour. L'utilisation de l'acotiamide a été approuvée au Japon et est en cours d'évaluation en Europe.¹¹

• Certains patients peuvent avoir besoin de doses élevées et prolongées d'IPP et peuvent finalement être candidats à une chirurgie anti-reflux. Cette opération est souvent réalisée par laparoscopie. Une revue Cochrane de 2015 a conclu qu'il existait une incertitude considérable quant à l'équilibre entre les avantages et les inconvénients par rapport à un traitement médical à long terme avec un IPP.¹² Les risques et les avantages des deux approches doivent être discutés au cas par cas avec les personnes concernées.

• En cas d'œsophagite antérieure, prescrire un IPP.

• Si les symptômes réapparaissent après le traitement initial, proposez la dose d'IPP la plus faible permettant de contrôler les symptômes.

• Si une œsophagite sévère a été diagnostiquée lors d'une endoscopie :

  • Un IPP à pleine dose doit être administré pendant huit semaines (en tenant compte des préférences et des circonstances cliniques - par exemple, la tolérance aux IPP, les problèmes de santé sous-jacents et les interactions possibles avec d'autres médicaments).

  • Passer à un autre IPP à dose complète ou à dose élevée en cas d'échec du traitement initial.¹⁰

  • Proposer un IPP à dose complète à long terme comme traitement d'entretien.

Pour le patient non investigué sans dispositif d'alarme⁸

La ligne directrice du NICE propose les étapes suivantes :

• Examiner les médicaments : les causes médicamenteuses possibles de la dyspepsie comprennent les AINS, les stéroïdes, les antagonistes du calcium, les nitrates, les théophyllines et les bisphosphonates. Réduire ou arrêter les médicaments si possible.

• Proposer des conseils sur le mode de vie, par exemple arrêter de fumer, prendre des repas plus réguliers, cesser de consommer de l'alcool de manière excessive.

• Les antiacides sont bon marché, simples et peuvent suffire à soulager des symptômes occasionnels. La plupart des antiacides contiennent un mélange d'hydroxyde d'aluminium, qui a tendance à provoquer la constipation, et d'hydroxyde de magnésium, qui a tendance à provoquer la diarrhée. L'équilibre entre les deux n'est pas assuré et il peut y avoir des perturbations de la fonction intestinale. Si une grande quantité d'antiacides est consommée, il convient d'envisager une suppression de l'acidité.

• Essayez l'une des solutions suivantes. L'autre choix peut être essayé si les symptômes persistent ou réapparaissent :

  • Rechercher H. pylori (test respiratoire à l'urée au carbone 13, antigène des selles ou sérologie de laboratoire) et l'éradiquer en cas de résultat positif.

  • Suppression empirique de l'acidité (à l'aide d'un IPP) - dose complète pendant un mois.

En cas de réponse satisfaisante à l'une des étapes ci-dessus, rassurez et reprenez vos soins.

Si le patient répond à un IPP mais rechute ensuite, il convient d'envisager un traitement à faible dose ou intermittent.

Lorsque les patients ne répondent pas de manière satisfaisante au traitement, il convient d'envisager d'autres diagnostics (par exemple, calculs biliaires) et/ou d'adresser le patient à un spécialiste.

Questions pharmacologiques¹³

• Les effets indésirables des IPP et des_ARH2sont généralement rares et des problèmes légers mais graves peuvent survenir :

  • Des problèmes rares mais sans gravité peuvent inclure des troubles du goût, un œdème périphérique, une photosensibilité, de la fièvre, des arthralgies, des myalgies et des sueurs.

  • Les problèmes graves comprennent le dysfonctionnement du foie, les réactions d'hypersensibilité (y compris l'urticaire, l'angio-œdème, le bronchospasme, l'anaphylaxie), la dépression, la néphrite interstitielle, les troubles sanguins (y compris la leucopénie, la leucocytose, la pancytopénie, la thrombocytopénie) et les réactions cutanées (y compris le syndrome de Stevens-Johnson, la nécrolyse épidermique toxique, l'éruption bulleuse).

• De nombreux médicaments utilisés dans le traitement de l'ulcère gastroduodénal sont accompagnés d'une mise en garde indiquant qu'ils ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse ou l'allaitement :

  • Cela est généralement dû à un manque d'informations sur la sécurité pendant la grossesse plutôt qu'à des preuves d'effets indésirables pendant la grossesse.

  • Cependant, le misoprostol - un analogue de la prostaglandine - doit être évité pendant la grossesse car il peut provoquer un avortement.

• Les IPP sont principalement métabolisés dans le foie. En cas de maladie du foie, un ajustement de la dose peut être nécessaire pour l'oméprazole, le pantoprazole et l'ésoméprazole. Il n'existe pas de données sur l'utilisation du rabéprazole chez les personnes souffrant d'insuffisance hépatique sévère, c'est pourquoi le fabricant recommande la prudence.

• La sécurité à long terme des IPP a fait l'objet de débats. De nouvelles données issues de multiples études d'observation suggèrent que l'utilisation à long terme des IPP est associée à un risque plus élevé de développement d'un cancer gastrique. Cela ne signifie pas que les IPP devraient être universellement interdits à long terme, mais plutôt qu'ils devraient être adaptés au profil risque-bénéfice de chaque individu. Le risque est probablement limité aux personnes ayant une infection actuelle ou passée par H. pylori, en particulier celles qui présentent des lésions gastriques précancéreuses sous-jacentes. Les patients qui en ont réellement besoin - par exemple ceux qui présentent un œsophage de Barrett ou un risque élevé d'hémorragie digestive haute - ne devraient pas se voir refuser les avantages d'un traitement par IPP à long terme. D'autres études prospectives sont nécessaires.¹⁴

• L'oméprazole et l'ésoméprazole peuvent interférer avec la surveillance de la warfarine.

Surveillance¹⁵

Les patients doivent être revus à la fin d'un traitement, en particulier l'éradication de H. pylori, pour confirmer un résultat satisfaisant. Les critères à utiliser pour mesurer le résultat satisfaisant du patient sont sujets à controverse et les instruments permettant de déterminer les paramètres cliniques évoluent.

En cas de simple suppression de l'acidité, le patient doit être revu après un ou deux mois pour s'assurer que l'objectif est atteint et qu'il n'y a pas de signes d'alerte tels qu'une perte de poids suggérant une tumeur maligne.