Jaunisse pendant la grossesse

Quelle est la fréquence de la jaunisse pendant la grossesse ?

La jaunisse pendant la grossesse est relativement rare, puisqu'elle touche moins de 5 % des grossesses dans le monde,¹ a des conséquences potentiellement graves pour la santé maternelle et fœtale. Elle est responsable de 12 % des décès maternels dans le monde.²Elle peut être causée par la grossesse ou survenir de manière intercurrente.

Causes de l'ictère pendant la grossesse (étiologie)

Les causes de la jaunisse spécifiques à la grossesse sont les suivantes :

• Pré-éclampsie associée au syndrome HELLP (= hémolyse, enzymes hépatiques élevéeset faiblenumération plaquettaire).

• La stéatose hépatique aiguë de la grossesse.

• Hyperémèse gravidique.

• Cholestase intrahépatique de la grossesse.

Les caractéristiques cliniques des maladies du foie pendant la grossesse sont souvent non spécifiques et consistent en un ictère, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales. Toutes les maladies du foie survenant pendant la grossesse peuvent entraîner une augmentation de la morbidité et de la mortalité maternelles et fœtales.³

Hépatite virale⁴

L'hépatite virale est la cause la plus fréquente de jaunisse pendant la grossesse dans le monde entier, avec des infections dues aux virus de l'hépatite A, de l'hépatite B, de l'hépatite C, de l'hépatite D et de l'hépatite E.

L'incidence de l'hépatite pendant la grossesse varie considérablement dans le monde ; dans les pays méditerranéens, l'incidence est d'environ 0,1 %, tandis que dans les pays en développement, elle peut aller de 3 à 20 %, voire plus.

• L'hépatite A est la plus répandue dans les pays à faibles et moyens revenus. 1 femme enceinte sur 1 000 est infectée par le virus de l'hépatite A aiguë (VHA). La maladie est généralement autolimitée, avec une mortalité de 0,3 % à 0,6 %. Elle a été associée à une rupture prématurée des membranes, à une séparation du placenta, à des saignements vaginaux et à des contractions prématurées. Des cas d'ascite fœtale et de péritonite méconiale ont été signalés, mais ils sont très rares.

• L'hépatite B touche plus de 250 millions de personnes dans le monde et est la cause la plus fréquente d'hépatite chronique dans le monde. Soixante-cinq millions de femmes en âge de procréer sont infectées par le virus de l'hépatite B chronique (VHB). Environ 800 000 à 1,4 million de personnes sont infectées par le VHB aux États-Unis. La prévalence de l'infection chronique par le VHB chez les femmes enceintes est de 0,7 % à 0,9 % aux États-Unis. L'infection chronique par le VHB pendant la grossesse augmente les risques d'évolution vers la cirrhose.

• Le virus de l'hépatite C (VHC) touche plus de 170 millions de personnes dans le monde. Environ 8 % des femmes enceintes sont infectées par le VHC. La prévalence estimée de l'infection prénatale par le VHC aux États-Unis est de 1 % à 2,5 %.

• Le virus de l'hépatite D (VHD) touche 15 à 20 millions de personnes dans le monde avec les porteurs du VHB. De nouvelles études estiment que la prévalence de l'hépatite D est plus proche de 62-72 millions. Aux États-Unis, la prévalence du VHD est estimée entre 2 % et 50 %, en fonction de la population de patients. Une étude menée au Pakistan a révélé une prévalence de 20,63 % chez les femmes enceintes atteintes d'une infection chronique par le VHB.

• Le virus de l'hépatite E (VHE) est à l'origine d'environ 20,1 millions de nouvelles infections. L'infection par le VHE est prévalente dans les pays à revenus faibles et moyens. L'évolution de la plupart des hépatites virales n'est pas modifiée par la grossesse, à l'exception de l'hépatite E, pour laquelle les femmes enceintes qui contractent la maladie présentent un taux de létalité de 10 à 20 %.

Traitement de l'hépatite virale pendant la grossesse

Hépatite A

Pour plus d'informations, voir l'article sur l'hépatite A.

• Isoler le patient infecté pour éviter la propagation.

• Le traitement symptomatique comprend le maintien d'une hydratation et d'une alimentation adéquates.

• Les femmes enceintes exposées au virus peuvent recevoir des immunoglobulines dans les deux semaines suivant l'exposition, ainsi qu'un vaccin.

• Le nouveau-né doit recevoir une immunoglobuline anti-VHA dans les 48 heures suivant la naissance si l'infection a eu lieu au cours du troisième trimestre.⁴

• Il n'y a pas de contre-indication à l'allaitement.

Hépatite B

Pour plus d'informations, voir l'article sur l'hépatite B.

• Il s'agit de la cause la plus fréquente d'hépatite virale aiguë pendant la grossesse, qui peut se manifester sous une forme aiguë, subclinique ou chronique.

• La présence de l'Ag HBe est associée à un risque très élevé d'infection néonatale.

• Toutes les femmes devraient désormais se voir proposer un dépistage de l'hépatite B dans le cadre du dépistage prénatal de routine.

• Un traitement antiviral peut être proposé pendant la grossesse.⁵

• Les enfants nés de femmes porteuses de l'Ag HBs doivent recevoir une immunoprophylaxie par immunoglobulines contre l'hépatite B à la naissance et un vaccin contre l'hépatite B à l'âge d'une semaine, d'un mois et de six mois. Ce régime réduit l'incidence de la transmission verticale de l'hépatite B à moins de 3 %.

• La prévalence de l'infection néonatale dépend du moment de la gestation où l'infection maternelle a eu lieu : rare au premier trimestre, 6 % au deuxième trimestre et 67 % au troisième trimestre.

Hépatite C⁴

Pour plus d'informations, voir l'article sur l'hépatite C.

• Il n'a pas été démontré qu'une thérapie pouvait influencer la transmission néonatale du VHC.

• La césarienne pour réduire les risques de transmission intra-partum n'est pas recommandée actuellement.

• Historiquement, le traitement a été retardé jusqu'à la fin de la grossesse, mais de nouvelles données se développent qui envisagent l'option du traitement pendant la grossesse. ⁶

• Il n'y a pas de contre-indication à l'allaitement.

Hépatite D⁴

Elle se développe en tant que co-infection avec l'hépatite B. Lorsqu'elle est présente, elle augmente l'incidence de l'insuffisance hépatique aiguë. L'incidence a considérablement diminué.

Hépatite E⁴

• Cette maladie est rare dans les pays méditerranéens, mais dans les pays en développement (où elle est plus courante), elle est responsable d'un taux élevé d'insuffisance hépatique fulminante et de mortalité chez les femmes enceintes.

• En Inde, elle semble être associée à un taux de mortalité maternelle plus élevé et à des résultats obstétriques et fœtaux plus défavorables que d'autres causes d'hépatite virale aiguë pendant la grossesse.

• Le vaccin recombinant contre le VHE s'est avéré efficace pour réduire la transmission, mais il n'a pas été testé chez les femmes enceintes et sa sécurité et son efficacité ne sont donc pas connues.

La cholélithiase pendant la grossesse

La prévalence des calculs biliaires pendant la grossesse est d'environ 3,6 % au niveau mondial, mais c'est aux États-Unis qu'elle est la plus élevée (6,8 %),⁷et certaines données indiquent qu'ils sont présents dans 12 % des grossesses aux États-Unis. ⁸ La maladie biliaire symptomatique survient dans environ 1 grossesse sur 100.⁸

La grossesse modifie la composition de la bile et la vidange de la vésicule biliaire ralentit au cours du deuxième trimestre, ce qui augmente le risque de calculs biliaires.

Les facteurs de risque individuels sont la multiparité, un IMC élevé, l'âge avancé et les antécédents de maladie de la vésicule biliaire.⁷

Symptômes de la cholélithiase pendant la grossesse (présentation)

Les symptômes sont les mêmes chez les femmes enceintes et non enceintes :

• Douleur dans le quadrant supérieur droit ou l'épigastre, culminant entre 12 et 24 heures.

• La douleur peut irradier vers le dos et il peut y avoir une sensibilité épigastrique ou du quadrant supérieur droit. Le signe de Murphy (sensibilité du côté droit à l'extrémité du 9e cartilage costal lorsque la patiente inspire) est beaucoup moins fréquent pendant la grossesse.

Traitement de la cholélithiase pendant la grossesse

L'ictère obstructif peut nécessiter une intervention chirurgicale, généralement par cholécystectomie laparoscopique, après une discussion claire des avantages et des inconvénients. Le risque de mort fœtale semble faible (moins de 1 sur 200). ⁹Les retards dans l'intervention chirurgicale augmentent les risques d'accouchement prématuré, de séjours hospitaliers plus longs et de réadmissions.⁸

Maladie hépatique chronique

La maladie hépatique chronique pendant la grossesse est associée à un risque accru de perte fœtale, bien que ces risques soient plus faibles qu'auparavant. On peut désormais s'attendre à une issue favorable chez les femmes dont la maladie est stable.¹⁰

Chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive (CBP), l'acide ursodésoxycholique peut être poursuivi en toute sécurité pendant la grossesse et l'allaitement.¹⁰La cholestase peut s'aggraver pendant la grossesse en cas de CBP.¹¹

Les enfants nés de patientes présentant une hyperbilirubinémie marquée pendant la grossesse peuvent nécessiter une exsanguino-transfusion à la naissance.

Une poussée post-partum de la CBP est fréquente, elle survient chez 60 % des femmes.¹⁰

Hépatite auto-immune

L'hépatite auto-immune (HIA) pendant la grossesse est associée à un risque accru de complications fœtales et maternelles. Il est conseillé aux femmes atteintes d'une HIA connue de retarder leur grossesse jusqu'à ce que leur maladie soit stable. 20 % des femmes atteintes d'HIA connaîtront une poussée pendant la grossesse, ce qui est associé à des complications importantes.¹²

Les corticostéroïdes associés à l'azathioprine se sont révélés sûrs et efficaces pendant la grossesse. Il est actuellement conseillé de les poursuivre pendant l'allaitement. D'autres médicaments habituellement utilisés dans l'AIH sont contre-indiqués pendant la grossesse.¹²

Maladie hépatique pré-éclamptique et HELLP

Pour plus de détails, voir l'article sur le syndrome de HELLP.

Ce phénomène complique 3 à 10 % des grossesses pré-éclamptiques et le risque de récurrence dans les grossesses ultérieures est de 3 à 4 %.

Le traitement le plus efficace du syndrome HELLP est l'accouchement rapide.

La stéatose hépatique aiguë de la grossesse¹³

Quelle est la fréquence de la stéatose hépatique aiguë de la grossesse ? (Epidémiologie)

• Il s'agit d'une affection rare dont la prévalence se situe entre 1 sur 7 000 et 1 sur 20 000 grossesses.

• La stéatose hépatique aiguë de la grossesse (SAIG) survient généralement en fin de grossesse.

• Les facteurs de risque comprennent les premières grossesses, la pré-éclampsie, les grossesses gémellaires et les fœtus de sexe masculin.

• Elle peut être associée à un gène mutant produisant un défaut dans l'oxydation mitochondriale des acides gras et les enfants nés de mères atteintes d'AFLP doivent faire l'objet d'un dépistage des défauts de ce système.

Symptômes de la stéatose hépatique aiguë de la grossesse (présentation)

Bien qu'il existe des facteurs prédisposants connus, la stéatose hépatique aiguë pendant la grossesse n'est ni prévisible ni évitable.¹⁴Elle se manifeste généralement de manière aiguë par des nausées, des vomissements, une anorexie et des douleurs abdominales, de la fièvre, des céphalées et du prurit, et commence typiquement vers la 35e semaine de gestation, mais peut survenir beaucoup plus tôt. Elle peut également apparaître immédiatement après l'accouchement.

L'ictère apparaît peu après l'apparition des symptômes et peut devenir intense chez une grande partie des patients. Une insuffisance hépatique fulminante peut s'ensuivre.

Diagnostic de la stéatose hépatique aiguë de la grossesse (investigations)

• Le nombre de globules blancs est souvent élevé. Il peut également y avoir une neutrophilie et une thrombocytopénie.

• Les transaminases hépatiques sont modérément élevées.

• Augmentation de la bilirubine sérique.

• Coagulation anormale avec coagulopathie (allongement des temps de prothrombine et de thromboplastine partielle avec dépression des taux de fibrinogène).

Une biopsie permettrait d'établir un diagnostic, mais les problèmes de coagulation l'excluent souvent. La tomodensitométrie/IRM peut montrer une atténuation réduite dans le foie.

Les "critères de Swansea" se sont révélés être une méthode valable pour évaluer la probabilité que les symptômes soient liés à l'AFLP.¹⁵

Prise en charge de la stéatose hépatique aiguë de la grossesse

L'accouchement immédiat est le seul traitement possible. Il n'existe aucune preuve du succès de la prise en charge de l'attente.¹⁴ Après l'accouchement, la normalisation des taux de LFT et des symptômes est attendue dans les 7 à 10 jours.

Complications de la stéatose hépatique aiguë de la grossesse

L'AFLP est une maladie qui met en jeu le pronostic vital. À ce jour, aucun rapport ne fait état d'une rémission spontanée de l'AFL avant l'accouchement. L'évolution caractéristique est la progression vers une insuffisance hépatique aiguë en une ou deux semaines, caractérisée par une jaunisse croissante, une hypoglycémie, le développement d'une coagulopathie, des ascites/épanchements pleuraux, une encéphalopathie et une insuffisance rénale aiguë chez jusqu'à 90 % des femmes atteintes.

Grâce à une meilleure reconnaissance de la maladie et à un meilleur accès à un accouchement rapide, le taux de mortalité maternelle a chuté de 75 % à 5 % au cours des dernières années.¹⁴

Cholestase intrahépatique de la grossesse

La cholestase intrahépatique de la grossesse (CIG) se définit comme un prurit accompagné d'une élévation des acides biliaires sériques survenant au cours de la seconde moitié de la grossesse et disparaissant après l'accouchement. Il s'agit de la cause la plus fréquente de jaunisse pendant la grossesse au Royaume-Uni.

Voir également l'article sur la cholestase obstétrique.

Quelle est la fréquence de la PIC ? (Epidémiologie)

Le taux d'incidence de la PIC se situe entre 0,2 % et 2 % des grossesses.¹⁶ Elle est plus fréquente en Amérique du Sud et dans le nord de l'Europe. La recherche a décrit la PIC dans 0,2 % à 0,3 % des grossesses aux États-Unis.

Symptômes de la PIC (présentation)

Le principal symptôme est le prurit, en particulier au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds, suivi de symptômes généralisés. Cette maladie survient généralement à partir de la 25e semaine de gestation.

La jaunisse est rare. Cependant, lorsqu'elle est présente, elle survient 2 à 4 semaines après l'apparition du prurit.

Diagnostic de la PIC (investigations)

• L'activité de l'aminotransférase peut être multipliée par 20 par rapport au niveau normal.

• Une augmentation de l'activité de la gamma-glutamyltransférase est inhabituelle mais indique une mutation du MDR3 ou une maladie hépatique sous-jacente non liée à la grossesse. Le test diagnostique clé est une concentration sérique d'acides biliaires à jeun supérieure à 10 mmol/L.

Prise en charge du PIC

L'acide ursodésoxycholique est le pilier de la prise en charge médicale.

Complications de la PIC

La morbidité maternelle résulte du prurit et de l'insomnie. L'importance de ce trouble réside dans ses effets sur le fœtus, qui peuvent conduire à la prématurité, à la mort périnatale, à la détresse fœtale et à la mortinaissance. La PIC réapparaît souvent au cours des grossesses suivantes.¹⁷