Hépatite A

Qu'est-ce que l'hépatite A ?

Le virus de l'hépatite A (VHA) est un petit virus à ARN symétrique non enveloppé (picornavirus). Le VHA a été isolé pour la première fois par Purcell en 1973. Depuis les années 1980, des tests d'anticorps spécifiques ont permis de mettre en évidence l'épidémiologie, les manifestations cliniques et l'histoire naturelle de l'infection par le VHA. L'infection par le virus va de symptômes bénins de nausées à, dans de très rares cas, une insuffisance hépatique. Les symptômes sont généralement plus graves et la maladie plus souvent sévère chez les patients plus âgés.

La propagation se fait normalement par voie fécale-orale, bien qu'il y ait parfois des épidémies dues à des sources alimentaires. Le lavage des mains et une bonne hygiène autour des aliments et des boissons empêchent la propagation de l'infection. La vaccination active et passive est utilisée chez les personnes exposées au risque d'infection. Les voyageurs qui se rendent dans certains pays, les consommateurs de drogues injectables et les personnes en contact avec des personnes infectées sont exposés au risque d'infection.

Le déterminant le plus important de la gravité de la maladie est l'âge et il existe une corrélation directe entre l'augmentation de l'âge et la morbidité et la mortalité. La plupart des décès dus à une infection aiguë par le VHA surviennent chez les personnes âgées de plus de 50 ans, même si l'infection est peu fréquente dans cette tranche d'âge.

Physiopathologie¹

• L'homme semble être le seul réservoir du VHA.

• La période d'incubation dure généralement de 2 à 6 semaines. Le délai d'apparition des symptômes peut être lié à la dose.

• La réplication virale dépend de l'absorption par les hépatocytes.

• Après l'absorption, l'ARN viral n'est pas recouvert et les ribosomes de l'hôte se lient pour former des polysomes.

• Les protéines virales peuvent alors être synthétisées, le génome viral étant copié par une ARN polymérase virale.

• Les particules virales assemblées sont ensuite évacuées par l'arbre biliaire dans les fèces.

• L'excrétion du VHA est maximale pendant le prodrome anictérique de l'infection (entre 14 et 21 jours après l'infection). Cela correspond à la période où la transmission est la plus élevée.

Quelle est la fréquence de l'hépatite A ? (Epidémiologie)

• Le taux de séroprévalence du VHA est actuellement en baisse dans de nombreuses régions du monde ; cependant, dans les régions moins développées et dans plusieurs pays en développement, l'infection par le VHA est encore très fréquente au cours des premières années de vie et les taux de séroprévalence avoisinent les 100 %.² .

• L'hépatite A est la forme la plus courante d'hépatite virale aiguë dans le monde.

• Les régions du monde les plus exposées au risque d'infection par le VHA sont le sous-continent indien (en particulier l'Inde, le Pakistan, le Bangladesh et le Népal), l'Afrique, certaines parties de l'Extrême-Orient (à l'exception du Japon), l'Amérique du Sud et l'Amérique centrale, ainsi que le Moyen-Orient.

• On estime qu'environ 1,4 million de cas d'infection par le VHA surviennent chaque année dans le monde, mais l'incidence réelle est probablement de 3 à 10 fois supérieure.³

• Le taux d'incidence est fortement lié aux indicateurs socio-économiques et à l'accès à l'eau potable.

• En 2019, 503 cas d'infection par le VHA ont été confirmés en laboratoire en Angleterre et au Pays de Galles.⁴ Ce nombre est probablement sous-estimé.

• Dans les pays développés, la diminution des contacts avec le VHA chez les jeunes a entraîné une baisse de l'immunité collective.

Facteurs de risque⁵

La plupart des personnes qui contractent une infection par le VHA ne présentent pas de facteurs de risque :

• Contact personnel.

• Certaines professions (par exemple, le personnel des grandes institutions résidentielles, les égoutiers).

• Voyage dans des zones à haut risque.

• Les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes et les comportements sexuels à risque, tels que les relations sexuelles anonymes ou en groupe.

• Mauvais usage des drogues par voie intraveineuse.

• Les personnes atteintes de troubles de la coagulation qui reçoivent des concentrés de facteur VIII et de facteur IX.

Caractéristiques cliniques⁶

• La période d'incubation est de 2 à 6 semaines, avec une moyenne de quatre semaines.

• La jaunisse est précédée d'un prodrome de symptômes grippaux légers (anorexie, nausées, fatigue, malaise et douleurs articulaires). Les fumeurs perdent souvent le goût du tabac. Des diarrhées peuvent survenir, en particulier chez les enfants.

• La fièvre n'est généralement pas fréquente.

• Elle peut évoluer vers la phase ictérique avec :
  

  • Urine foncée (apparaît en premier).

  • Selles pâles (pas toujours).

  • La jaunisse est présente chez 70 à 85 % des adultes atteints d'une infection aiguë par le virus de l'hépatite virale.

  • Douleur abdominale chez 40 % des patients.

  • Démangeaisons ou prurit (généralement en cas de jaunisse, mais parfois en l'absence de jaunisse).

  • Arthralgies et éruptions cutanées. Ces derniers sont moins fréquents (membres inférieurs et aspect vasculaire).

• Une hépatomégalie, une splénomégalie et une lymphadénopathie sensibles peuvent survenir.

• Les jeunes enfants sont généralement asymptomatiques et la probabilité d'apparition de symptômes tend à augmenter avec l'âge.⁷

• 70 % des infections chez les enfants de moins de 6 mois sont asymptomatiques.

• La guérison clinique complète peut prendre jusqu'à six mois après le début de la maladie.

• L'anorexie, le malaise et la faiblesse peuvent persister pendant quelques semaines après la guérison biochimique.

• L'âge moyen de l'infection a augmenté dans les pays en développement, ce qui se traduit par une hépatite plus grave.⁸

Diagnostic différentiel

• Autres formes d'hépatite virale.

• Infection aiguë par le VIH.

• Médicaments (hypersensibilité et toxicité).

• Cytomégalovirus.

Diagnostic de l'hépatite A (investigations)⁶

Tests d'anticorps spécifiques

• Les anticorps IgM contre le VHA sont positifs dès l'apparition des symptômes (généralement 3 à 4 semaines après l'exposition, mais jusqu'à six semaines). Le test est sensible et spécifique. Il reste positif pendant 3 à 6 mois (jusqu'à 12 mois). Il reste positif en cas d'hépatite récidivante.

• Les anticorps IgG contre le VHA apparaissent peu après les IgM et persistent pendant de nombreuses années. En l'absence d'IgM, ils indiquent une infection passée ou une vaccination plutôt qu'une infection aiguë. Les IgG restent détectables à vie.

Enzymes hépatiques

• L'alanine aminotransférase (ALT) augmente davantage que l'aspartate aminotransférase (AST) à nouveau avec l'apparition des symptômes, environ quatre semaines après l'exposition. Les niveaux reviennent généralement dans les plages de référence après plusieurs semaines, mais peuvent rester élevés pendant des mois.

• La phosphatase alcaline augmente avec l'ALT et l'AST.

Autres résultats de tests

• La bilirubine augmente peu après l'augmentation des taux d'ALT et d'AST. Les taux peuvent être très élevés et le rester pendant plusieurs mois. Les patients plus âgés présentent des taux de bilirubine plus élevés.

• Une baisse modérée du taux d'albumine sérique peut se produire.

• Le temps de prothrombine (TP) reste généralement normal et une estimation n'est nécessaire que dans des cas inhabituels ou en cas de complications. Un allongement du temps de Quick de plus de cinq fois est un signe d'infection grave.⁹

• Des indices d'hémolyse de bas grade peuvent être détectés.

• Une légère lymphocytose est fréquente.

• L'aplasie érythrocytaire pure et la pancytopénie peuvent très rarement survenir.

Imagerie
L'échographie peut, rarement, être nécessaire pour exclure d'autres maladies.

Prise en charge de l'hépatite A^{10 11}

• Principalement de soutien avec traitement des symptômes (liquides, antiémétiques, repos).

• Éviter l'alcool jusqu'à ce que les enzymes hépatiques soient normales.

• Admettre les patients souffrant de troubles systémiques graves ou de vomissements irrépressibles pour les réhydrater et les mettre en observation.

• Les femmes enceintes doivent être informées du risque accru de fausse couche et d'accouchement prématuré et de la nécessité de consulter un médecin en cas de symptômes.⁹

• Les antécédents professionnels doivent être recueillis afin que le patient puisse être conseillé de manière appropriée. Jusqu'à ce que les patients deviennent non infectieux, il faut leur conseiller d'éviter de manipuler des aliments et d'avoir des rapports sexuels non protégés.⁹

• Des conseils sur la gestion de tout foyer doivent être demandés aux organisations régionales de santé publique du Royaume-Uni.

Complications de l'hépatite A⁵

Elles sont rares mais comprennent

• Hépatite cholestatique. Ce type d'hépatite peut toucher environ 8 % des personnes. Elle peut se caractériser par un prurit sévère, des diarrhées, une perte de poids et une malabsorption. Toutefois, ces personnes se rétablissent généralement complètement.

• Insuffisance hépatique fulminante. Elle survient chez moins de 0,4 % des personnes et se manifeste généralement au cours des quatre premières semaines de la maladie. Elle est plus fréquente chez les personnes atteintes d'une hépatite chronique B ou C concomitante.¹²

• The overall mortality is <0.1%, although this rises to 40% in those with actue liver failure.⁹

• Une rechute de l'infection par le VHA peut survenir chez 15 % des personnes, à un intervalle de 4 à 15 semaines après la maladie initiale. Elle peut se produire plus d'une fois.

• Autres complications très rares (par exemple, lésions rénales aiguës, aplasie érythrocytaire, syndrome de Guillain-Barré, pancréatite).

• L'hépatite symptomatique, la maladie grave et le décès sont plus susceptibles de survenir lorsque l'infection se produit à un âge plus avancé.¹³

Prévention de l'hépatite A¹⁴

L'hépatite A est la maladie évitable par la vaccination la plus fréquente chez les voyageurs.

Il peut s'agir d'une maladie grave, en particulier chez les personnes âgées. Les moyens de prévention ayant fait leurs preuves, il est important de poursuivre activement la prévention. Après une infection et une immunisation active, l'immunité dure probablement toute la vie.

• Il est nécessaire de contrôler l'infection à la source. Pour ce faire, il est nécessaire de notifier et de rechercher les contacts.

• Une bonne hygiène et un bon assainissement sont d'une importance fondamentale. L'eau du robinet doit être évitée dans les zones à haut risque.

• L'éducation du public sur la transmission et la prévention est nécessaire, en particulier dans les communautés où le VHA est endémique.

• La vaccination est efficace et doit être utilisée de manière appropriée. Voir l'article séparé sur la vaccination contre l'hépatite A.

Pronostic⁵

• Excellente. Elle est généralement spontanément résolutive et ne laisse pas de séquelles à long terme.

• Il n'y a pas d'état de porteur et il n'y a pas de maladie chronique du foie.

Foyers d'hépatite A

Des conseils sur la gestion de ces problèmes doivent être demandés aux organisations régionales de santé publique du Royaume-Uni.