Cholestase intrahépatique de la grossesse

La cholestase intrahépatique de la grossesse (CIG) est le trouble hépatique le plus courant lié à la grossesse chez les femmes. Elle se développe généralement au cours du troisième trimestre de la grossesse et se manifeste par un prurit ainsi que par des taux élevés d'acides biliaires et/ou d'alanine aminotransférase. La cause sous-jacente n'est pas connue, mais il est probable qu'elle consiste en une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux.

L'importance du PIC est liée aux risques associés à cette pathologie :

• Il existe un risque accru de mort intra-utérine. Pour les grossesses uniques, la prévalence de la mortinatalité est rapportée comme étant de 0,13 % des 2 310 cas de cholestase intrahépatique de la grossesse chez les femmes ayant des acides biliaires totaux sériques inférieurs à 40 μmol/L, mais de 0,28 % des 1 412 cas avec des acides biliaires totaux de 40 à 99 μmol/L et de 3,44 % des 524 cas pour des acides biliaires de 100 μmol/L ou plus.¹

• La PIC augmente le risque d'accouchement prématuré (20-60%), d'asphyxie intra-utérine (jusqu'à 44%), de coloration méconiale du liquide amniotique et de bradycardie fœtale.²

• Morbidité maternelle due à des démangeaisons intenses et au manque de sommeil.

Épidémiologie

L'incidence et la prévalence de la PIC varient en fonction de l'origine ethnique et de la répartition géographique. Le taux d'incidence de la PIC se situe entre 0,2 % et 2 % des grossesses. Elle est plus fréquente en Amérique du Sud et dans le nord de l'Europe. La recherche a décrit la PIC dans 0,2 % à 0,3 % des grossesses aux États-Unis.³

La susceptibilité génétique et les hormones de reproduction, en particulier les œstrogènes, se révèlent être les principaux facteurs contribuant au développement de la cholestase intrahépatique de la grossesse.

Facteurs de risque

• Antécédents de cholestase obstétrique. Elle tend à réapparaître sous une forme plus sévère dans 45 à 90 % des grossesses ultérieures.²

• Antécédents familiaux de cholestase obstétrique - par exemple, mère.

• Grossesse multiple.

• Présence de calculs biliaires.

• Hépatite C.

Présentation

La PIC se manifeste généralement entre la fin du deuxième trimestre et le début du troisième trimestre. La plainte la plus fréquente est le prurit intense généralisé, qui commence généralement après la 30e semaine de grossesse. Le prurit peut être plus fréquent au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds et s'aggrave généralement la nuit.
D'autres symptômes de cholestase, tels que les nausées, l'anorexie, la fatigue, les douleurs dans le quadrant supérieur droit, les urines foncées et les selles pâles, peuvent être présents.

L'ictère clinique est rare, mais il peut apparaître chez environ 15 % des patients 1 à 4 semaines après l'apparition du prurit.⁴

Certains patients se plaignent également d'insomnie secondaire au prurit. En général, l'examen physique est sans particularité, à l'exception des marques de grattage sur la peau dues au prurit. Le prurit est un symptôme cardinal de la PIC et peut précéder les anomalies biochimiques.

Parfois, des selles grasses dues à des troubles de l'absorption, en particulier une malabsorption des lipides, sont observées chez les patients souffrant de PCI. En conséquence, des carences en vitamines liposolubles, dont la vitamine K, apparaissent, ce qui peut entraîner un allongement du temps de prothrombine et provoquer des hémorragies périnatales ainsi que des saignements dans le système nerveux central (SNC) du fœtus.²

Le taux de morbidité augmente avec l'âge et la multiplicité des grossesses.⁵

Enquêtes

• Le marqueur le plus sensible et le plus spécifique de la PIC est l'acide biliaire sérique total, avec une valeur seuil de 10 micromoles/l. La plupart des études utilisent une limite supérieure de 10 à 14 micromoles/l pour le diagnostic de la PIC. La plupart des études utilisent une limite supérieure d'acides biliaires entre 10 et 14 micromoles/L pour le diagnostic de la PIC.

• Le risque de complications fœtales augmente en cas de cholestase sévère avec des taux sériques d'acides biliaires élevés, généralement supérieurs à 40 micromol/L. Des échantillons de sang à jeun doivent être utilisés pour vérifier le taux d'acide biliaire total car il peut s'élever dans l'état postprandial.

• Des taux postprandiaux supérieurs à 100 micromol/L sont associés à des risques extrêmement élevés de mortinatalité.

• Les autres tests de la fonction hépatique, y compris l'alanine aminotransférase (ALT) et l'aspartate aminotransférase (AST), sont généralement légèrement élevés et ne dépassent pas deux fois la limite supérieure de la valeur normale pendant la grossesse.

• La phosphatase alcaline sérique peut être élevée physiologiquement - parfois jusqu'à quatre fois la valeur normale supérieure - mais cela n'a que peu d'importance diagnostique dans la PIC.

• Une bilirubine élevée peut être présente dans 25 % des cas, mais elle dépasse rarement 6 mg/dL.

• Un temps de prothrombine élevé peut être présent en raison d'une carence en vitamine K (diminution des vitamines liposolubles), mais l'hémorragie post-partum est rare.

Diagnostic différentiel

D'autres conditions cliniques affectant le foie pendant la grossesse incluent :

• Hyperémèse gravidique.

• Pré-éclampsie et syndrome HELLP (= hémolyse, enzymes hépatiques élevées, faiblenumération plaquettaire).

• La stéatose hépatique aiguë de la grossesse.

• Les maladies chroniques du foie, y compris la maladie cholestatique du foie, l'hépatite auto-immune et la maladie de Wilson, ainsi que l'hépatite virale peuvent également être observées pendant la grossesse.

Les affections à l'origine du prurit sont les suivantes⁶

• Pemphigoïde gestationnelle.

• Prurit gravidique.

• Prurigo pendant la grossesse.

• Dermatite atopique.

• Réactions allergiques.

Voir également l'article séparé Jaunisse pendant la grossesse.

Gestion

Contrôle

Les taux de LFT doivent être contrôlés chaque semaine. Si elles reviennent à la normale ou montent en flèche (jusqu'à 100), le diagnostic doit être revu. Après l'accouchement, il convient d'attendre au moins 10 jours avant de procéder à un nouveau contrôle afin d'éviter le facteur de confusion que constituent les fluctuations normales des taux de LFT au cours de cette période après une grossesse normale. Il n'existe pas de directives actuelles concernant une surveillance fœtale spécifique susceptible de réduire les risques décrits ci-dessus.

Traitement

Les émollients topiques sont sans danger pour la mère et le bébé, mais leur efficacité n'est pas prouvée.

L'acide ursodésoxycholique (UDCA) est le pilier de la prise en charge médicale.⁷Bien qu'il ait un impact relativement faible sur les symptômes, il a été démontré qu'il réduisait les risques pour le fœtus chez les femmes présentant des concentrations élevées d'acides biliaires.⁸

Un article paru en 2021 dans The Lancet (Gastroenterology and Hepatology) était une méta-analyse de données individuelles de patientes utilisant des données provenant d'un peu moins de 7000 grossesses. Cette méta-analyse a comparé les femmes ayant eu une grossesse unique et dont le taux maximal d'acides biliaires sériques était ≥40µmol/L et celles dont le taux d'acides biliaires était inférieur à cette concentration.

Les femmes traitées à l'UDCA ont été comparées à celles qui n'ont pas reçu de traitement. Les femmes dont le taux d'acides biliaires sériques était ≥40µmol/L présentaient un taux d'accouchement prématuré spontané significativement plus élevé si elles n'étaient pas traitées, mais le taux d'accouchement prématuré spontané était réduit si elles étaient traitées à l'UDCA.⁷

Those with serum bile acids <40µmol/L did not have increased risk of spontaneous PTB and UDCA had no impact on this.

La vitamine K peut être proposée (supplément quotidien de préparation hydrosoluble), en particulier en cas de stéatorrhée ou d'allongement du temps de prothrombine. La dexaméthasone a été étudiée dans de petits essais cliniques mais n'est pas recommandée en raison d'effets neurologiques indésirables chez le fœtus/le nouveau-né.

L'Association européenne pour l'étude du foie a publié des lignes directrices sur la prise en charge de la cholestase obstétrique en septembre 2023.⁸ Elle recommande fortement de tester les concentrations sériques d'acides biliaires afin d'identifier les grossesses les plus à risque. Ils recommandent des tests hebdomadaires (au minimum) pour les femmes présentant une PCI confirmée afin d'identifier celles dont les concentrations d'acides biliaires sont supérieures ou égales à 40 µmol/L. Chez les femmes présentant des concentrations postprandiales de 100µmol/L ou plus, le risque de mortinatalité est très élevé au-delà de 35 semaines de gestation, et un accouchement électif à 35 semaines est fortement recommandé. Chez les femmes présentant une cholestase intrahépatique de la grossesse et des concentrations sériques d'acides biliaires ≥40 μmol/L, ils conseillent vivement de proposer l'acide ursodésoxycholique comme traitement pour réduire le risque d'accouchement prématuré spontané ; il peut également avoir un effet protecteur contre la mortinatalité.

D'autres thérapies susceptibles d'améliorer le prurit maternel peuvent être envisagées, par exemple la rifampicine, la cholestyramine, la gomme de guar et le charbon actif, mais les preuves actuelles à l'appui de leur utilisation sont limitées.⁸

Au moment où nous écrivons ces lignes, les directives du RCOG ne sont pas en phase avec ces données et sont en cours de réécriture.

Livraison

Bien qu'il y ait peu de preuves sur l'accouchement précoce chez toutes les femmes souffrant de PIC, l'accouchement à 35 semaines est conseillé pour les femmes ayant des concentrations de sels biliaires de 100µmol/L ou plus.⁸

Pronostic

Il s'agit d'une affection qui devrait se résorber spontanément après l'accouchement.⁶ Le suivi doit être suffisamment long pour assurer une normalisation des LFT, et il est raisonnable de vérifier les LFT toutes les six semaines. Si, après six mois, il n'y a pas d'amélioration, l'intervention d'un spécialiste sera nécessaire. Les femmes doivent être informées qu'il existe un risque important de récidive. Il existe un risque accru d'issue fœtale défavorable.