Complexe Mycobacterium avium

Synonymes : Mycobacterium avium-intracellulare, MAI

Le complexe Mycobacterium avium (MAC) comprend deux espèces distinctes :

• Mycobacterium avium (M. avium).

• Mycobacterium intracellulare (M. intracellulare).

Ces deux espèces sont difficiles à différencier et sont donc également désignées collectivement sous le nom de Mycobacterium avium-intracellulare (MAI). Bien qu'il soit plus logique de parler du complexe Mycobacterium avium-intracellulare, cette nomenclature n'a pas été adoptée. Ces deux pathogènes opportunistes affectent les personnes immunodéprimées, en particulier les personnes séropositives. Ils peuvent également affecter les personnes immunocompétentes, en particulier celles qui souffrent d'une maladie pulmonaire préexistante. Les MAC sont omniprésents. Cependant, seule une minorité de personnes exposées aux MAC contracteront l'infection.

Le MAC peut provoquer une infection respiratoire, gastro-intestinale ou disséminée chez les patients atteints du SIDA. Il n'affecte généralement que les poumons chez les personnes immunocompétentes. Il peut provoquer une lymphadénite chez les enfants.¹L'infection à MAC est beaucoup moins fréquente chez les patients séropositifs depuis l'introduction de la thérapie antirétrovirale hautement active (HAART).

Épidémiologie

• Avant l'avènement du HAART, jusqu'à 30 % des patients infectés par le VIH développaient un MAC disséminé. Cette prévalence a aujourd'hui considérablement diminué.

• Une enquête menée auprès de patients français a révélé que l'infection était présente chez environ 5 % des patients infectés par le VIH qui sont décédés.²Ces patients étaient plus susceptibles d'avoir été diagnostiqués récemment et de ne pas suivre de traitement antirétroviral.

• La lymphadénite infantile due au MAC est très rare, mais semble être en augmentation dans les pays développés.³

Physiopathologie

• M. avium est à l'origine de 95 % des infections à MAC liées au sida.⁴

• M. intracellulare est à l'origine de 40 % des infections à MAC chez les personnes immunocompétentes.

• La transmission se fait par voie respiratoire (inhalation) et par voie gastro-intestinale (ingestion). Il existe de nombreuses sources environnementales de MAC, notamment⁵

  • Systèmes d'eau chaude par canalisation (domestiques et hospitaliers).

  • L'eau en aérosol (par exemple, les jacuzzis).

  • Poussière domestique.

  • Le sol.

  • Oiseaux et animaux de ferme.

  • Tabac, filtres de cigarettes et papier.

• Les agents pathogènes envahissent les muqueuses respiratoires ou gastro-intestinales et sont transportés vers les ganglions lymphatiques.

• Elles peuvent ensuite se propager par la circulation sanguine vers des sites tels que le foie, la rate et la moelle osseuse (ce phénomène ne se produit généralement que chez les personnes immunodéprimées).

• La colonisation de la muqueuse peut se produire sans invasion ni propagation lymphatique. La propagation peut se produire à un stade ultérieur lorsque le nombre de CD4 diminue.

• Chez les personnes souffrant d'une maladie pulmonaire préexistante, la MAC entraîne généralement une infection pulmonaire.

• L'infection peut (rarement) apparaître chez des femmes âgées sans maladie pulmonaire préexistante qui suppriment chroniquement le réflexe de la toux et laissent donc stagner les sécrétions respiratoires. C'est ce qu'on appelle le syndrome de Lady Windermere.⁶

• Le MAC peut également se présenter sous la forme d'une pneumopathie d'hypersensibilité. Cela peut se produire chez les personnes exposées à de la vapeur d'eau contenant du MAC (généralement dans des jacuzzis ou des piscines intérieurs mal entretenus).⁷

Facteurs de risque

• infection par le VIH, en particulier s'ils ne reçoivent pas de traitement antirétroviral prophylactique.

• Autre immunosuppression.

• Bronchectasie.

• La mucoviscidose.

• Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

• Malignité pulmonaire.

• Kyphoscoliose ou autre anomalie squelettique réduisant la ventilation pulmonaire.

• Prolapsus de la valve mitrale.

Présentation

Infection pulmonaire à MAC

Insidious onset. Les caractéristiques comprennent :

• Toux.

• Production excessive d'expectorations.

• Dyspnée.

• Hémoptysie.

• Fièvre et sueurs nocturnes.

• Fatigue.

• Perte de poids.

• Signes thoraciques focaux non spécifiques : crépitants, respiration sifflante, respiration bronchique, matité à la percussion.

• Formation de houppes (en cas de bronchectasie sous-jacente).

Infection MAC disséminée

CD4 count is usually <50 cells/mm³.⁴Features include:

• Fièvre (peut se présenter comme une pyrexie d'origine inconnue).

• Transpiration.

• Malaise.

• Dyspnée.

• Diarrhée.

• Perte de poids importante avec amaigrissement marqué.

• Lymphadénopathie généralisée

• Pâleur.

• Hépatosplénomégalie sensible.

• Atteinte cutanée.

Lymphadénite

• Touche généralement les enfants âgés de 1 à 4 ans. Les cas chez les personnes plus âgées peuvent être liés au VIH.

• Elle se manifeste le plus souvent par une hypertrophie unilatérale des ganglions lymphatiques cervico-faciaux.

• Les ganglions lymphatiques touchés sont les ganglions sous-maxillaires, sous-mandibulaires, parotidiens, préauriculaires et postauriculaires.

• Peut se résoudre spontanément.

Autres présentations

Ces maladies sont rares. Ils peuvent survenir chez des personnes immunodéprimées ou, occasionnellement, chez des personnes immunocompétentes.

• Bursite.

• Arthrite septique.

• Ostéomyélite.

• Infections de la peau et des tissus mous (se présentant généralement sous la forme de nodules, d'ulcères, de folliculites, d'abcès ou de pustules de couleur chair/rouge pourpre).⁸

• Ténosynovite.

Diagnostic différentiel

• Patients séropositifs : autres infections opportunistes telles que la pneumonie àPneumocystis jirovecii, la toxoplasmose, la pneumonie bactérienne, la tuberculose, la cryptococcose, la cryptosporidiose, l'histoplasmose et la leishmaniose.

• Maladie pulmonaire chez l'immunocompétent : aspergillome, infection par des agents pathogènes bactériens courants, tumeur pulmonaire maligne, néoplasme hématologique entraînant une immunosuppression, tuberculose.

• Lymphadénite de l'enfant : actinomycose, oreillons, maladie des griffes du chat et autres causes de lymphadénopathie.

Enquêtes

Suspicion d'infection disséminée

• Les patients séropositifs doivent faire l'objet d'un examen approfondi afin d'évaluer le statut sous-jacent de leur infection par le VIH et de rechercher d'autres causes à leurs symptômes. Envisager un test de dépistage du VIH si le statut sérologique est inconnu.

• Hémocultures : il convient d'utiliser des milieux de culture mycobactériens. Coloration des bacilles acido-alcooliques (AFB).

• Culture de l'urine, des selles, des lésions cutanées et des expectorations. Coloration AFB.

• Tomodensitométrie thoracique : peut montrer une lymphadénopathie médiastinale et une atteinte parenchymateuse.

• CT/échographie abdominale : peut montrer une hépatosplénomégalie et une lymphadénopathie rétropéritonéale/périortique.

• Biopsie des ganglions lymphatiques, de la moelle osseuse et des lésions cutanées : peut être nécessaire pour établir le diagnostic ou exclure d'autres affections. Il existe des changements histologiques spécifiques.

• Analyses sanguines : pour rechercher une anémie, une pancytopénie, une fonction hépatique anormale, etc.

Maladie pulmonaire chez l'immunocompétent

• Coloration des AFB dans les expectorations : elle est positive dans la plupart des cas de MAC.

• Culture d'expectoration : il faut 1 à 2 semaines pour détecter l'organisme, mais elle ne permet pas de différencier une infection d'une simple colonisation. Un certain nombre de cultures positives sont généralement nécessaires pour établir le diagnostic et il existe des critères précis.

• CXR : peut montrer des changements cavitaires, des nodules et une atteinte parenchymateuse, en particulier dans les lobes moyens et supérieurs, ainsi qu'une lymphadénopathie médiastinale.

• Tomodensitométrie thoracique : elle peut être nécessaire pour mettre en évidence l'atteinte des poumons.

• Bronchoscopie et biopsie transbronchique/biopsie à l'aiguille guidée par scanner : ces examens peuvent être nécessaires pour établir le diagnostic. Le tissu pulmonaire présente des modifications histologiques spécifiques.

Lymphadénite de l'enfant

• Ponction à l'aiguille ou biopsie des ganglions lymphatiques : suivie d'une coloration AFB et d'une culture. Les techniques de réaction en chaîne par polymérase (PCR) peuvent être utilisées. Il existe également des modifications histologiques spécifiques.

• Biopsie par excision : elle est souvent pratiquée.

Gestion⁵

Le MAC est généralement traité avec deux ou trois antibiotiques pendant au moins 12 mois.⁹Il faut toujours demander un avis microbiologique avant d'entamer un traitement.

Infection disséminée

• Une trithérapie à base de clarithromycine ou d'érythromycine, d'éthambutol et de rifabutine est généralement la plus efficace.

• Il y a un problème avec la rifabutine et les interactions médicamenteuses. Elle peut également provoquer une toxicité oculaire (uvéite).

• La lévofloxacine ou l'amikacine sont utilisées dans les cas de résistance.

• Une multithérapie doit être mise en place si le patient n'est pas actuellement sous traitement antirétroviral.

• In HIV-positive patients with a CD4 count <50 cells/mm³, prophylaxis should be given as clarithromycin, azithromycin or, as second-line, rifabutin.

• La prophylaxie peut probablement être interrompue une fois que tous les avantages de la thérapie HAART sont apparus, avec un taux de CD4 maintenu au-dessus de 100 et une réduction significative de la charge virale.⁴¹⁰

Maladie pulmonaire chez l'immunocompétent

• Le régime habituel est une trithérapie à base de clarithromycine ou d'érythromycine, d'éthambutol et de rifabutine.

• Les cas graves ou qui ne réagissent pas peuvent nécessiter une excision chirurgicale des parties affectées du poumon, mais cela est de moins en moins fréquent.

Lymphadénite de l'enfant

• Ce problème doit être traité par une excision chirurgicale complète, qui est généralement curative.³

• Les antibiotiques ne sont généralement pas nécessaires.

Complications

• Le MAC disséminé peut entraîner une détérioration rapide et la mort chez les patients atteints du SIDA. La perte de poids et l'anémie sont des complications fréquentes. Des abcès cutanés et cérébraux peuvent survenir.

• La MAC pulmonaire avec atteinte étendue des poumons peut entraîner une aggravation de la réserve respiratoire et une insuffisance respiratoire.

Pronostic

• Avant l'avènement des nouveaux macrolides et du HAART, les perspectives d'avenir d'une personne atteinte du sida et d'un MAC disséminé étaient très faibles, avec une espérance de vie de quatre mois.

• Grâce à un traitement actif à base d'antibiotiques et de HAART, les perspectives se sont considérablement améliorées.⁴

• La lymphadénite à MAC peut régresser spontanément chez les enfants. En l'absence de traitement, une rupture et la formation de sinus peuvent se produire.

• L'infection pulmonaire à MAC répond généralement au traitement, en fonction de la gravité de la maladie sous-jacente.

• La maladie nodulaire focale a le meilleur pronostic et tend à être relativement bénigne. Les taux de guérison sont encore élevés (90 %) chez les personnes atteintes d'une maladie plus étendue, mais les rechutes peuvent toucher jusqu'à un cinquième d'entre elles.⁵

La prévention

Prophylaxis for MAC is essential in susceptible HIV-positive individuals with CD4 counts <50 cells/mm³.⁴