Actinomycose

L'actinomycose est une infection bactérienne subaiguë ou chronique rare qui provoque une inflammation suppurative et granulomateuse. Elle se caractérise par un gonflement localisé avec suppuration, formation d'abcès, fibrose et drainage sinusal de pus contenant des "granules de soufre".

Les actinomycètes sont des organismes colonisateurs normaux de la cavité buccale et peuvent également être présents dans les voies gastro-intestinales et génito-urinaires inférieures. Ils doivent être considérés comme des commensaux pathogènes facultatifs, nécessitant une rupture des muqueuses ou des tissus dévitalisés pour envahir des structures corporelles plus profondes et provoquer une maladie.

L'actinomycose est presque invariablement une infection mixte synergique de plusieurs espèces d'actinomyces et d'autres bactéries - certains considèrent que le pluriel actinomycoses est plus correct en raison de cette poly-aetiologie. Actinomyces israelii et A. gerencseriae sont les organismes les plus fréquemment rencontrés dans les formes humaines de la maladie. Les espèces moins courantes sont A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. turicensis et A. radingae.¹.

Les infections ont tendance à se développer dans les tissus adjacents aux muqueuses ; les infections buccales et cervico-faciales sont les plus courantes, mais n'importe quel site corporel peut être infecté et, rarement, une propagation disséminée peut se produire.

L'actinomycose est un grand "imitateur" ; les symptômes et les signes peuvent initialement être considérés comme dus à d'autres maladies, en particulier à des tumeurs malignes.². L'absence de diagnostic peut conduire à des interventions chirurgicales inutiles et à un retard dans le traitement adéquat.

Épidémiologie¹

• L'actinomycose est rare.

• L'incidence de toutes les formes d'actinomycose aurait diminué ces dernières années, en particulier dans les pays développés, en raison d'une meilleure hygiène bucco-dentaire et de la sensibilité à une large gamme d'antibiotiques.

Facteurs de risque¹

• Age 20-60 ans.

• Sexe masculin (sauf pour l'actinomycose pelvienne, qui touche principalement les femmes).

• Le diabète.

• Immunosuppression : stéroïdes, bisphosphonates, leucémie traitée par chimiothérapie, VIH, receveurs de greffes pulmonaires et rénales, alcoolisme, lésions tissulaires locales (causées par un traumatisme, une intervention chirurgicale récente ou une irradiation).

• Mauvaise hygiène bucco-dentaire avec caries dentaires.

• Chirurgie abdominale antérieure.

Présentation¹

La présentation dépend de la partie du corps infectée :

Orocervicofacial

• Il s'agit de la forme la plus courante, qui représente environ 50 % de tous les cas signalés.

• Elle fait généralement suite à une manipulation dentaire ou à un traumatisme de la bouche, mais peut survenir spontanément chez les patients ayant une mauvaise hygiène dentaire.

• La fièvre et la tuméfaction chronique, indolore ou douloureuse, des tissus mous autour de la mandibule sont des caractéristiques courantes de la maladie.

• Les lésions peuvent prendre une consistance ferme et ligneuse qui conduit souvent à un diagnostic erroné de malignité.

• La lymphadénopathie régionale est généralement absente jusqu'à un stade avancé.

• L'infection peut s'étendre aux structures locales telles que les os (périostite et ostéomyélite) et les muscles.

Thoracique

• Représente 15 à 20 % des cas.

• L'infection résulte généralement de l'aspiration de sécrétions oropharyngées. Elle peut également survenir après une perforation de l'œsophage, une propagation locale à partir d'une infection cervico-faciale ou abdominale, ou une propagation hématogène.

• Une incidence plus élevée a été rapportée chez les patients souffrant de troubles pulmonaires sous-jacents.

• Au départ, le tableau clinique peut être celui d'une pneumonie avec une fièvre légère, une toux, un essoufflement et une douleur thoracique. L'histoire de la maladie est généralement plus longue et s'accompagne d'une perte de poids et d'une hémoptysie.

• Les complications comprennent la propagation de l'infection aux tissus mous de la paroi thoracique, l'épanchement pleural, l'invasion médiastinale et la destruction des côtes. La maladie médiastinale peut progresser vers le cœur et provoquer une péricardite, et plus rarement une myocardite et une endocardite.

Abdomino-pelvien

• Elle représente environ 20 % des cas.

• L'appendicite aiguë, en particulier avec perforation, représente la plupart des cas et peut se présenter avec une masse dans la fosse iliaque droite.³.

• D'autres facteurs prédisposants sont la perforation gastro-intestinale, une intervention chirurgicale antérieure, une néoplasie et des corps étrangers dans le tractus gastro-intestinal ou le tractus génito-urinaire.

• Peut se présenter avec des symptômes non spécifiques tels que fièvre, perte de poids et douleurs abdominales.

• Il n'y a pas toujours de masse palpable. Moins de 10 % des cas sont diagnostiqués en préopératoire.

• L'infection peut se propager directement dans les tissus voisins et des sinus peuvent se former dans la paroi abdominale ou la région périanale.

• La maladie abdominale peut se propager directement dans le bassin, mais l'actinomycose pelvienne est principalement associée aux dispositifs contraceptifs intra-utérins (DCIU). Elle se manifeste généralement par des antécédents d'utilisation prolongée (>2 ans) et des symptômes de fièvre, de pertes vaginales, de douleurs pelviennes ou abdominales et de perte de poids.

• Les sites rares d'actinomycose sont le système nerveux central (SNC), les os, les tissus musculaires et les prothèses articulaires.

CNS

• C'est rare.

• Elle résulte généralement d'une propagation hématogène ou d'une extension directe de l'infection orocervico-faciale. Les maladies du SNC peuvent inclure des abcès cérébraux, des méningites, des méningo-encéphalites, des actinomycomes, des empyèmes sous-duraux et des abcès épiduraux.

• L'infection non méningée se présente généralement sous la forme d'une lésion occupant l'espace avec des symptômes de céphalées et des signes neurologiques focaux.

Appareil locomoteur

• C'est rare.

• Elle est généralement causée par une propagation à partir des tissus mous adjacents, mais peut également être due à un traumatisme local ou à une propagation hématogène.

• Les os du visage, en particulier la mandibule, sont les sites les plus courants des maladies osseuses.

Disséminé

• Toutes les espèces d'actinomyces sont capables de se propager par voie hématogène, mais l'actinomycose disséminée est très rare depuis le développement des antibiotiques.

Diagnostic différentiel

Cela dépend du site, mais comprend

• Malignité.

• La tuberculose.

• Appendicite⁴.

• Autres causes de masses abdominales.

• Maladie de Crohn.

• Maladie diverticulaire.

• Maladie inflammatoire pelvienne (MIP).

Enquêtes ¹

• Analyses sanguines : non spécifiques mais il peut y avoir des signes d'anémie, une légère leucocytose, une élévation de l'ESR et de la CRP et une élévation de la phosphatase alcaline (en cas d'actinomycose hépatique).

• La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) montrent généralement des caractéristiques non spécifiques d'un abcès, mais permettent une localisation anatomique précise, ce qui peut faciliter le prélèvement de tissus.

• Histopathologie : Les organismes filamenteux à Gram positif et les "granules de soufre" observés lors de l'examen histologique plaident fortement en faveur d'un diagnostic d'actinomycose. Un anticorps fluorescent spécifique de l'espèce permet une identification rapide par coloration directe, même après fixation dans le formol.

• Microbiologie : l'isolement direct de l'organisme à partir d'un échantillon clinique ou de "granules de soufre" est nécessaire pour établir un diagnostic définitif. Cependant, le taux d'échec de l'isolement est élevé.

• Des tests sérologiques ont été mis au point, mais leur sensibilité et leur spécificité doivent être améliorées avant qu'ils ne deviennent cliniquement utiles.

• Des méthodes de génétique moléculaire, telles que l'amplification en chaîne par polymérase, le séquençage de l'ARNr, l'hybridation in situ par fluorescence et la spectrométrie de masse, sont disponibles pour une identification plus rapide et plus précise dans les laboratoires de référence ou de recherche.

Gestion¹

Antibiotiques

• Les patients atteints de toutes les formes d'actinomycose ont toujours été traités avec de fortes doses de pénicilline G par voie intraveineuse pendant 2 à 6 semaines, suivies de pénicilline V par voie orale pendant 6 à 12 mois. Le risque que les actinomyces développent une résistance à la pénicilline est faible.

• Les Actinomyces sont sensibles à un large éventail d'agents antimicrobiens, tels que les bêta-lactamines (y compris la benzylpénicilline, l'amoxicilline, la ceftriaxone, le méropénème et la pipéracilline-tazobactam), la doxycycline, la clindamycine, l'érythromycine et la clarithromycine.

• La phase initiale du traitement doit couvrir les autres bactéries présentes sur le site de l'infection. Un traitement de première intention peut consister en une bêta-lactamine et un inhibiteur de bêta-lactamase tel que le clavulanate ou le tazobactam, qui offre une couverture supplémentaire contre les producteurs potentiels de bêta-lactamase tels que Staphylococcus aureus et les anaérobies à Gram négatif.

• En cas d'actinomycose abdominale, un traitement de choix possible est une combinaison d'amoxicilline et d'acide clavulanique avec du métronidazole (ou de la clindamycine) pour les anaérobies stricts et un aminoglycoside pour les entérobactéries résistantes.

• La durée du traitement antibiotique varie. La recommandation traditionnelle de 6 à 12 mois peut ne pas être nécessaire pour tous les patients. Des traitements plus courts peuvent être suffisants, avec ou sans drainage chirurgical supplémentaire.

Chirurgie

• La résection chirurgicale des tissus infectés peut également s'avérer nécessaire dans certains cas, notamment en présence de tissus nécrotiques étendus, de voies sinusales ou de fistules.

• Une intervention chirurgicale peut également s'avérer nécessaire si une tumeur maligne ne peut être exclue ou si de gros abcès ou empyèmes ne peuvent être drainés par aspiration percutanée.

• La chirurgie peut être une option valable pour les patients qui ne répondent pas au traitement médical.

Complications

• Ostéomyélite de la mandibule, des côtes et des vertèbres.

• Abcès cérébral, méningite chronique, infections crâniennes et spinales des espaces duraux.

• Endocardite.

• Actinomycose disséminée.

• Abcès hépatique⁵.

Maladies associées

L'actinomycose est de plus en plus reconnue comme un facteur majeur et un indicateur de mauvais pronostic dans l'ostéoradionécrose infectée et l'ostéonécrose des mâchoires associée aux bisphosphonates.⁶.

Pronostic¹

• Les taux de mortalité rapportés varient de 0 à 28 % en fonction du site de l'infection, du délai de diagnostic et du délai de mise en œuvre d'un traitement approprié.

• La mortalité la plus élevée concerne les maladies du SNC.