Troubles du nerf cubital

Le trajet du nerf cubital est le suivant :¹

• Le nerf cubital est issu du cordon médial du plexus brachial et passe en dessous de la face postéro-médiale de l'humérus, derrière l'épicondyle médial (dans le tunnel cubital) au niveau du coude, où il est exposé sur plusieurs centimètres.

• Il pénètre ensuite dans le compartiment antérieur de l'avant-bras par les deux chefs du flexor carpi ulnaris et longe le cubitus.

• Elle se poursuit distalement le long de l'artère cubitale, en profondeur du muscle flexor carpi ulnaris.

• Elle pénètre dans la paume de la main, passant avec l'artère cubitale superficiellement au rétinaculum du fléchisseur de la main via le canal cubital (canal de Guyon).

Innervations musculaires et cutanées²

Muscles

• Dans l'avant-bras, par les branches musculaires du nerf cubital :

  • Flexor carpi ulnaris.

  • Flexor digitorum profundus (moitié médiale).

• Dans la main, par la branche profonde du nerf cubital :

  • Muscles hypothénar.

  • Adducteur pollicis.

  • Les troisième et quatrième muscles lombricaux.

  • Interossei dorsaux.

  • Interossei palmaire.

• Dans la main, par la branche superficielle du nerf cubital :

  • Le muscle palmaire.

Peau

Le nerf cubital fournit également une innervation sensorielle à la partie de la main correspondant aux quatrième et cinquième doigts :

• Branche palmaire du nerf cubital (antérieure).

• Branche dorsale du nerf cubital (postérieure).

Causes des troubles du nerf cubital³

• Le nerf cubital peut être endommagé par une luxation ou une fracture du coude, et peut être comprimé par les personnes qui s'appuient habituellement sur leur coude.

• Elle peut être associée à une épicondylite médiale (coude du golfeur).

• Le nerf peut se coincer dans le tunnel cubital du coude lors d'un travail manuel lourd, à la suite d'une fracture supracondylienne de l'humérus mal guérie ou en raison d'un empiètement ostéophytique dû à l'arthrose. Voir l'article séparé sur le syndrome du tunnel cubital.

• Une étude a montré que plus de la moitié d'un groupe de 91 patients qualifiés d'"idiopathiques" avaient une cause spécifique après une évaluation échographique minutieuse.⁴

• Les causes de la compression du nerf cubital au niveau du poignet comprennent l'anévrisme de l'artère cubitale, la thrombose, l'inflammation synoviale et les ganglions, ou par des traumatismes répétés, par exemple liés au travail.

Quelle est la fréquence des troubles du nerf cubital ? (Epidémiologie)

• Le piégeage du nerf ulnaire est la deuxième neuropathie de piégeage la plus fréquente dans le membre supérieur (la première étant le nerf médian et ses branches).⁵ Le coude est la zone la plus fréquente de piégeage.

• L'incidence de la compression du nerf cubital est en augmentation, en partie à cause de l'utilisation des téléphones portables, le coude étant maintenu fléchi pendant de longues périodes.⁶

• Le poignet est la deuxième zone de piégeage la plus fréquente.

• Le piégeage du nerf cubital peut se produire simultanément à plus d'un niveau.¹

Anamnèse et examen

Voir l'article consacré à l'examen neurologique des membres supérieurs : Examen neurologique des membres supérieurs.

Lésions au niveau du coude⁷

Le terme de syndrome du tunnel cubital est souvent utilisé pour désigner la compression du nerf ulnaire au niveau du coude - voir la notice séparée pour plus d'informations.

Lésions au poignet¹

• La compression du nerf cubital au niveau du poignet est connue sous le nom de syndrome du tunnel cubital, de paralysie du guidon ou de syndrome du canal de Guyon. Elle est moins fréquente que le syndrome du tunnel cubital.

• Si la lésion est juste proximale au poignet, elle provoque une altération de la sensibilité du côté cubital de la main et des quatrième et cinquième doigts, ainsi qu'une faiblesse musculaire, en particulier au niveau de l'éminence hypothénar. La perte sensorielle affectant la main n'est pas présente si la compression se situe au niveau du poignet,

• Une perte de l'adduction du pouce peut survenir.

• Il peut y avoir une griffure des 4e et 5e doigts et le signe de Wartenber (abduction du 5e doigt).

• Signe de Tinel positif à la percussion sur le nerf cubital au niveau du poignet (une légère percussion sur le nerf provoque une sensation de "picotements" dans la distribution du nerf, c'est-à-dire le côté cubital de la main et les quatrième et cinquième doigts).

• Test de Phalen positif avec paresthésie dans les quatrième et cinquième doigts (le patient maintient son poignet en flexion maximale pendant 30 à 60 secondes).

Diagnostic différentiel

• Discopathie cervicale.

• Anomalies du plexus brachial, côtes cervicales et syndrome du défilé thoracique, tumeur de Pancoast.

• Anomalies du coude, épicondylite.

• Neuropathie associée, par exemple, au diabète sucré, à l'hypothyroïdie, à l'arthrite rhumatoïde et à l'alcoolisme.

• Fractures du poignet.

• Anévrisme ou thrombose de l'artère cubitale au niveau du poignet.

Diagnostic des troubles du nerf ulnaire (investigations)

• Des analyses de sang peuvent s'avérer nécessaires pour exclure divers troubles à l'origine de la neuropathie, par exemple l'anémie, le diabète sucré, l'hypothyroïdie et la polyarthrite rhumatoïde.

• Radiographies :

  • Radiographies du cou en cas de suspicion de discopathie cervicale et pour écarter la possibilité de côtes cervicales.

  • Radiographie du thorax en cas de suspicion de tumeur de Pancoast.

  • Les radiographies du coude et du poignet sont essentielles pour exclure d'éventuelles anomalies osseuses ou articulaires associées, ou d'autres diagnostics.

• Échographie du tunnel cubital.⁸ L'évaluation ultrasonique à haute résolution du nerf cubital, à la recherche d'une tuméfaction et d'anomalies de texture, peut constituer une méthode diagnostique puissante.⁹

• L'IRM peut également s'avérer utile.⁸

• Tests électromyographiques (EMG) et études de conduction nerveuse pour confirmer la zone de piégeage.¹

Prise en charge des troubles du nerf cubital¹⁰

Les neuropathies de coincement du cubitus peuvent s'améliorer grâce à un traitement conservateur comprenant la pose d'une attelle, la kinésithérapie, une attelle ou l'injection de corticostéroïdes, tandis que d'autres peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

Traitement conservateur

• Elle donne les meilleurs résultats lorsque les paresthésies sont transitoires et causées par une malposition du coude ou par un traumatisme contondant.

• S'appuyer sur les coudes au travail, utiliser les coudes pour soulever le corps du lit et s'appuyer sur les vitres de la voiture en conduisant sont autant de causes de paresthésie qui peuvent être corrigées sans traitement chirurgical.

• Attelle d'extension antérieure du coude.

• Une correction de l'ergonomie sur le lieu de travail ou avec un ordinateur à domicile peut suffire.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont également des compléments utiles pour soulager l'irritation nerveuse.

Chirurgie

• Le moment d'abandonner le traitement conservateur et d'opter pour la chirurgie n'est pas toujours évident.¹¹ Cependant, la pratique courante est de procéder à une intervention chirurgicale lorsque :⁸

  • Il n'y a pas d'amélioration des symptômes présentés.

  • Il y a une paralysie progressive.

  • Il existe des preuves cliniques d'une lésion de longue date (par exemple, fonte musculaire, griffes des quatrième et cinquième doigts).

• Le traitement chirurgical des lésions du coude dues à des compressions répétées comprend la transposition chirurgicale du nerf, l'épicondylectomie médiale et la décompression dans le cas du syndrome du tunnel cubital.

• Le traitement chirurgical des lésions du poignet comprend la décompression locale et la libération du canal carpien.

Pronostic¹⁰

La durée du piégeage et la gravité de l'engourdissement et de la faiblesse musculaire sont des facteurs importants du pronostic. Les cas bénins peuvent disparaître sans traitement. Une présentation et un diagnostic tardifs diminuent la probabilité d'une récupération complète et d'un bon résultat clinique.