Gangrène

Qu'est-ce que la gangrène ?

La gangrène se produit lorsque les tissus corporels meurent et se décomposent. Elle est causée par un manque d'apport sanguin et est plus fréquente dans les membres inférieurs, mais peut se produire dans les membres supérieurs et l'intestin. Le manque d'apport sanguin est causé par trois mécanismes principaux : l'infection, la maladie vasculaire ou le traumatisme.

Types de gangrène

Il existe deux grands types de gangrène. La gangrène humide est une gangrène due à des infections bactériennes nécrosantes, y compris la fasciite nécrosante. La gangrène humide doit être distinguée de la gangrène "sèche", qui est due à l'ischémie.

Gangrène sèche¹

• Elle résulte d'une diminution de l'apport sanguin due à des problèmes vasculaires, par exemple une maladie artérielle périphérique (à prendre en compte en particulier en présence de facteurs de risque cardiaques, tels que le tabagisme et le diabète sucré).

• D'autres causes peuvent être associées à la vascularite, par exemple des affections auto-immunes telles que le phénomène de Raynaud ou la sclérodermie. La zone concernée devient froide, sèche et noire et finit par se détacher.

Gangrène humide²

Les infections bactériennes nécrosantes sont causées par trois sous-groupes bactériens principaux :

• Les infections nécrosantes polymicrobiennes impliquent souvent un mélange de cocci à Gram positif, de bâtonnets à Gram négatif et d'anaérobies, y compris des espèces clostridiennes. Elles touchent généralement le tronc et le périnée, sur fond d'autres problèmes médicaux, en particulier le diabète, et touchent en général des adultes plus âgés. La lésion initiale de la peau peut être passée inaperçue.

• Les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (seuls ou associés à des espèces de staphylocoques). Ces infections ont tendance à être localement agressives et peuvent conduire à une septicémie ou à un syndrome de choc toxique. Elles surviennent généralement chez des personnes plus jeunes et en meilleur état de santé que celles qui souffrent d'infections polymicrobiennes. L'infection survient généralement à la suite d'un traumatisme, y compris une intervention chirurgicale ou l'utilisation de drogues par voie intraveineuse.

• Organismes marins à Gram négatif, tels que Vibrio vulnificus. Causes rares de gangrène et principalement signalées dans les régions côtières chaudes. L'infection peut se faire par une plaie ouverte exposée à l'eau ou par l'ingestion d'huîtres infectées. La toxicité systémique tend à se manifester précocement.

La gangrène gazeuse est un sous-type particulier de gangrène humide.

Autres types spécifiques de gangrène³

• Le cancrum oris (noma)est une infection opportuniste à évolution rapide qui touche le plus souvent la bouche et le visage et qui survient pendant les périodes d'affaiblissement du système immunitaire. Le noma peut également provoquer des lésions tissulaires au niveau des organes génitaux.⁴

• La gangrène périphérique symétrique survient dans une grande variété de conditions médicales et se présente comme une gangrène symétrique de deux extrémités ou plus sans obstruction des gros vaisseaux ou vascularite.⁵

• La gangrène de Fournier est une fasciite nécrosante grave des organes génitaux externes.^{6 7}

• Autres formes de fasciite nécrosante.⁸

Quelle est la fréquence de la gangrène ? (Epidémiologie)

Il existe peu de données, voire aucune, sur la prévalence ou l'incidence de la gangrène, ce qui peut s'expliquer par le fait qu'elle s'accompagne d'autres pathologies.

Symptômes de la gangrène (présentation)^{1 2}

La gangrène peut toucher n'importe quelle partie du corps, mais elle affecte le plus souvent les extrémités, c'est-à-dire les doigts et les orteils. La gangrène peut également affecter les organes internes du corps, en particulier le tractus gastro-intestinal.

• Fièvre.

• Perte d'appétit.

• Tachycardie.

• Hypotension.

• Tachypnée.

Symptômes/signes liés à la zone d'atteinte

Gangrène humide

• Gonflement.

• Erythème au début de la maladie.

• La douleur.

• Écoulement - peut être du pus franc.

• Odeur nauséabonde.

• La zone devient noire.

Gangrène sèche

• Un érythème peut être présent.

• Froid et pâleur dans la région affectée.

• Engourdissement.

• Pas de décharge.

• La zone affectée peut devenir brune puis noire.

Enquêtes

• Examens sanguins: FBC, LFT et fonction rénale. Un test de coagulation et un dosage du fibrinogène peuvent être nécessaires chez les patients les plus gravement atteints. La glycémie doit également être mesurée.

• Échantillons microbiologiques: il peut s'agir d'écouvillonnages de la zone infectée en cas de gangrène humide, ainsi que d'hémocultures périphériques (il est préférable d'avoir plusieurs échantillons).

• Imagerie: des radiographies locales de la zone affectée peuvent aider à détecter la présence de gaz, comme dans le cas de la gangrène gazeuse. Un scanner ou une IRM peuvent également être réalisés pour déterminer l'étendue de l'atteinte de la zone locale (en particulier si une intervention chirurgicale est envisagée).

• Tests spécifiques: ils visent généralement à rechercher la cause sous-jacente. Par exemple, une artériographie est probable dans le cas d'une gangrène sèche.

Maladies associées

Certaines maladies sous-jacentes peuvent être associées à la gangrène et doivent être recherchées, en particulier si la cause de la gangrène n'est pas claire. Il s'agit notamment des maladies suivantes

• L'athérosclérose.

• Diabète sucré.

• Maladie de Raynaud.

• Maladie artérielle périphérique.

Traitement et prise en charge de la gangrène^{1 2}

Il s'agit dans un premier temps de réanimer le patient en veillant à ses voies respiratoires, à sa respiration et à sa circulation. Une fois que les patients sont stables, ils doivent recevoir un traitement pour la gangrène, ce qui peut impliquer l'utilisation d'antibiotiques et un débridement chirurgical. Il est important de noter que les antibiotiques ne pénètrent pas dans les tissus concernés, mais qu'ils aident à prévenir la propagation de l'infection.

Gangrène humide

• Analgésie.

• Antibiotiques intraveineux à large spectre - par exemple, pénicilline antipseudomoniale, métronidazole et éventuellement aminoglycosides (vérifier avec le microbiologiste local).

• Débridement chirurgical.

• L'amputation peut être nécessaire si la gangrène humide ne peut être contrôlée.

Gangrène sèche

• Nécessite le rétablissement de l'irrigation sanguine de la zone gangrenée.

• Une amputation peut être nécessaire si l'irrigation sanguine ne peut être rétablie (bien que, si une petite zone est touchée, une auto-amputation puisse avoir lieu).

Autres thérapies

Oxygénothérapie hyperbare - elle fournit au patient des niveaux d'oxygène supérieurs à la normale qui passent ensuite dans la zone gangrenée et accélèrent la cicatrisation de la plaie. L'oxygénothérapie hyperbare a été utilisée avec succès comme thérapie complémentaire pour la cicatrisation des plaies.^{9 10}

Il est également important d'évaluer le risque cardiovasculaire (le cas échéant) et d'instaurer des mesures de réduction du risque.

Complications

Il s'agit notamment de la septicémie et de l'amputation.

Pronostic

Le pronostic dépend de la présence d'autres morbidités, de la zone du corps touchée et de l'étendue de la gangrène. Un quart des patients développent un choc septique dont le taux de mortalité est élevé. Une reconnaissance précoce et l'instauration d'un traitement sont associées à un résultat relativement bon.

La prévention

Une attention méticuleuse aux soins des patients à risque est nécessaire. Ainsi, les diabétiques et les personnes souffrant d'une maladie vasculaire périphérique doivent être sensibilisés à la surveillance des signes d'infection et/ou de gangrène sèche. Ces patients doivent également être sensibilisés aux soins des pieds.