Diagnostiquer l'asthme de l'enfant dans les soins primaires

Qu'est-ce que l'asthme infantile ?

L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires, associée à une obstruction généralisée et variable de l'écoulement. Sur le plan clinique, cela se manifeste par¹

• Sifflement.

• Toux.

• Difficultés respiratoires.

• Oppression thoracique.

L'obstruction de l'écoulement se résorbe spontanément ou sous l'effet de médicaments. L'inflammation sous-jacente est associée à une hyperréactivité bronchique (HRB) ou à une hyperréactivité des voies aériennes à divers stimuli (par exemple, les allergènes et les irritants de l'environnement).

Le diagnostic de l'asthme chez l'enfant est difficile à établir en raison de la nature complexe du trouble chez les jeunes, et parce que les jeunes enfants peuvent ne pas être en mesure d'effectuer des tests de diagnostic objectifs. Un diagnostic précis dans le cadre des soins primaires reste un défi important.

De nombreuses personnes considèrent que la respiration sifflante est synonyme d'asthme, alors qu'il existe de nombreuses causes différentes de respiration sifflante dans l'enfance et que nous reconnaissons de plus en plus différents "phénotypes" de respiration sifflante. Ceux-ci sont généralement déterminés rétrospectivement, car ils dépendent de l'évolution des symptômes dans le temps :

• Épisodes de respiration sifflante, de toux et de difficultés respiratoires associés à des infections virales des voies respiratoires supérieures (IVRS) sans symptômes persistants - c'est ce qu'on appelle la "respiration sifflante d'origine virale". Fréquente chez les nourrissons et les enfants d'âge préscolaire (environ 30 % des enfants de moins de 3 ans). Toutefois, la plupart d'entre eux auront cessé de présenter des symptômes récurrents à leur entrée à l'école.

• Certains enfants qui ont eu une respiration sifflante au début de leur vie vont la développer avec d'autres déclencheurs, de sorte qu'ils développent des symptômes d'intervalle, semblables à ceux des enfants plus âgés souffrant d'asthme atopique classique.²

• L'asthme atopique est plus fréquent chez les enfants d'âge scolaire ; les symptômes apparaissent souvent avec des déclencheurs identifiables et souvent en même temps que l'eczéma ou le rhume des foins mais, même dans cette tranche d'âge, l'asthme non atopique est aussi fréquent que la variante atopique.

Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommandent que les diagnostics d'asthme posés sur la seule base de critères cliniques soient qualifiés de "suspicion d'asthme", et qu'un diagnostic d'asthme ne soit confirmé que s'il est corroboré par au moins un test objectif positif. Chez les enfants de moins de 5 ans, le diagnostic est particulièrement difficile car les enfants ont du mal à faire les tests et il n'existe pas de bonnes normes de référence - les tests objectifs devraient être tentés à partir de l'âge de 5 ans.

Quelle est la fréquence de l'asthme chez l'enfant (Epidémiologie) ³⁴

L'asthme touche plus de 300 millions de personnes dans le monde et 11,6 % des enfants âgés de 6 à 7 ans.

L'asthme est l'affection de longue durée la plus fréquente chez les enfants et est plus répandu chez les enfants que chez les adultes. Au Royaume-Uni, 1,1 million d'enfants reçoivent actuellement un traitement contre l'asthme, soit 1 enfant sur 11. Pendant l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons que chez les filles.

Le Royaume-Uni a l'un des taux de mortalité les plus élevés d'Europe pour les enfants et les jeunes dont la cause sous-jacente est l'asthme. En 2017, le nombre total de décès dus à l'asthme a légèrement diminué.

Les admissions d'urgence pour asthme ont diminué depuis 2003-4, mais il existe de grandes variations à travers le Royaume-Uni, les taux les plus élevés se produisant dans les zones défavorisées. On pense que cela est dû au fait que ces enfants sont davantage exposés à la fumée de tabac et à la pollution environnementale. En Angleterre, en 2017, les enfants des zones les plus défavorisées étaient 2,5 fois plus susceptibles d'être admis à l'hôpital pour de l'asthme que les enfants des zones les moins défavorisées.

Facteurs de risque³⁵

La liste des facteurs de risque possibles est longue :

• Antécédents personnels d'atopie.

• Antécédents familiaux d'asthme ou d'atopie.

• Déclencheurs (par exemple, allergènes tels que pollens, squames d'animaux), poussière, exercice physique, virus, produits chimiques, changements climatiques, facteurs émotionnels, irritants et fumée.

• Environnement urbain.

• Stress socio-économiques.

• Obésité.⁶

• Prématurité et faible poids de naissance.

• Infections virales dans la petite enfance.

• Le tabagisme maternel.

• Le tabagisme passif et actif.

• Fécondation in vitro.

• Exposition précoce aux antibiotiques à large spectre. ⁷

L'allaitement peut conférer une protection.⁸

Les facteurs de risque de persistance de la respiration sifflante et de l'asthme pendant l'enfance sont les suivants :⁹

• Âge au moment de la présentation - ceux qui se présentent à un âge inférieur à 2 ans tendent à devenir asymptomatiques au milieu de l'enfance.

• L'atopie coexistante est un facteur de risque pour la persistance de l'asthme.

• Antécédents familiaux d'atopie, en particulier d'atopie maternelle.

• Le sexe - le sexe masculin est un facteur de risque d'asthme chez les enfants prépubères, tandis que le sexe féminin est un facteur de risque de persistance de l'asthme à l'âge adulte. Les filles ont moins de chances de se débarrasser de leur asthme en grandissant.

• Des épisodes de respiration sifflante plus graves et plus fréquents sont associés à un asthme persistant à l'adolescence.

• Fonction pulmonaire anormale, à la fois la fonction de base des voies respiratoires et l'augmentation de la réactivité des voies respiratoires.

Un outil simple a été validé pour prédire l'asthme à l'âge scolaire chez les enfants d'âge préscolaire présentant une respiration sifflante ou une toux. Cet outil se compose de dix facteurs prédictifs donnant un score total compris entre 0 et 15 : le sexe, l'âge, la respiration sifflante sans rhume, la fréquence de la respiration sifflante, les troubles de l'activité, l'essoufflement, la respiration sifflante/toux liée à l'exercice et aux aéroallergènes, l'eczéma et les antécédents parentaux d'asthme/de bronchite.¹⁰

Symptômes de l'asthme infantile (présentation)⁵

Caractéristiques cliniques qui augmentent la probabilité d'un diagnostic d'asthme chez l'enfant :⁹

• Plus d'un des symptômes suivants : respiration sifflante, toux, difficultés respiratoires, oppression thoracique, en particulier si ces symptômes sont présents :

  • Ils sont fréquents et récurrents.

  • sont plus intenses la nuit et tôt le matin.

  • Ils surviennent en réaction à l'exercice physique ou à d'autres facteurs déclenchants, tels que l'exposition à des animaux domestiques, à l'air froid ou humide, à des émotions ou à des rires, ou s'aggravent à la suite de tels événements.

  • Survient en dehors des rhumes.

• Antécédents personnels de troubles atopiques.

• Antécédents familiaux de troubles atopiques.

• Sifflement généralisé à l'auscultation.

• Antécédents d'amélioration des symptômes ou de la fonction pulmonaire en réponse à un traitement adéquat.

Symptômes

Lors de l'établissement des antécédents :

• Renseignez-vous sur les symptômes typiques :
  

  • Respiration sifflante - très fréquente, aiguë, polyphonique et présente lors de l'expiration. Au fur et à mesure que la gravité augmente, il peut être présent lors de l'expiration et de l' inspiration. Dans les épisodes les plus graves, il peut être complètement absent. Il doit être distingué du bruit inspiratoire et monophonique du stridor, qui est associé à une réduction ou à une altération de la perméabilité des voies aériennes supérieures. Il convient de noter que, pour les parents, les sifflements, les grincements ou les halètements, ou encore un style, un rythme ou un timbre de respiration différent, peuvent être considérés comme des sifflements. Clarifiez ce que le patient ou ses parents entendent par respiration sifflante.

  • La toux peut être le seul symptôme chez les enfants (en particulier dans le cas de l'asthme d'effort et de l'asthme nocturne). La toux est généralement sèche et non paroxystique. La toux nocturne de l'asthme survient généralement après minuit. Environ 10 % des enfants d'âge préscolaire présentent une toux chronique sans respiration sifflante à un moment ou à un autre. La toux chronique en elle-même est un mauvais marqueur de l'asthme et il faut toujours envisager d'autres diagnostics. Les enfants souffrant d'asthme à prédominance de toux doivent montrer une amélioration après un court essai de médicaments contre l'asthme et une réapparition des symptômes à l'arrêt du traitement.

  • Une oppression thoracique, accompagnée ou non d'autres symptômes, se produit, en particulier lors de l'exercice physique et la nuit en cas d'asthme.

  • L'essoufflement varie en fonction de sa gravité. Il faut vérifier si l'enfant est capable de jouer, de courir ou de marcher. Les crises les plus graves s'accompagnent d'un essoufflement au repos, d'une pauvreté du discours, d'une agitation, de difficultés à s'alimenter et de pleurs atténués (chez les nourrissons). Les enfants deviennent somnolents et confus et, chez les adolescents en particulier, les symptômes se développent tardivement à mesure que la gravité augmente.

• Identifier les facteurs déclenchants - par exemple, les IVRS virales, l'air froid, la poussière, les animaux domestiques, le pollen, les changements de temps, l'exercice physique.

• Poser des questions sur les symptômes dans les intervalles entre les exacerbations.

• Déterminer la tendance au fil du temps et la fréquence actuelle des épisodes aigus.

• Poser des questions sur les maladies atopiques du patient et de sa famille.

• Vérifier les diagnostics antérieurs, le traitement et la concordance avec le traitement.

• Vérifier les contacts d'urgence antérieurs avec les professionnels de la santé présentant des symptômes apparentés.

• Notez l'impact sur la vie de l'enfant et l'absentéisme scolaire.

Signes

Les signes varient en fonction de la gravité de l'asthme et de la sévérité de l'exacerbation. Pendant les épisodes, vérifiez

• Respiration sifflante généralisée.

• Augmentation du travail respiratoire.

• Fréquence du pouls.

• Fréquence respiratoire.

• Saturation en oxygène.

• Débit expiratoire de pointe (DEP) - chez les enfants de plus de 5 ans.

• Réponse au traitement par bronchodilatateur.

Entre les épisodes, il se peut qu'il n'y ait pas de signes cliniques, mais il faut vérifier :

• Hyperexpansion et sillons de Harrison.

• Indices d'autres diagnostics possibles.

Diagnostic différentiel⁵⁹

Indices de diagnostics alternatifs chez l'enfant souffrant de respiration sifflante

Respiration sifflante depuis la naissance :

• Présente immédiatement une respiration sifflante constante sans variation : anomalie structurelle - par exemple, kyste bronchogénique, anneau vasculaire.

• Cri faible, stridor : anomalie du larynx.

• Signes d'insuffisance cardiaque : cardiopathie congénitale.

Respiration sifflante peu après la naissance :

• Antécédents de prématurité ou de ventilation : dysplasie broncho-pulmonaire.

• Infections bactériennes récurrentes et retard de croissance: immunodéficience.

• Toux persistante et TTF, antécédents familiaux de maladies thoraciques : mucoviscidose.

• Écoulement nasal persistant et otite moyenne: dyskinésie ciliaire.

• Vomissements et aspiration : reflux gastro-œsophagien (RGO).

Apparition soudaine chez un enfant auparavant en bonne santé :

• Antécédents d'étouffement, diminution unilatérale des bruits respiratoires : corps étranger.

• Toux grasse persistante : mucoviscidose, bronchectasie, aspiration récurrente, immunodéficience, dyskinésie ciliaire.

• FTT : mucoviscidose, immunodéficience, GORD.

• Articulation des doigts, expectorations purulentes : mucoviscidose, bronchectasie.

• Signes focaux dans le thorax : anomalie de développement, post-infection, bronchectasie, tuberculose, corps étranger.

Enquêtes¹

Le NICE recommande d'effectuer des tests objectifs dès le départ en cas de suspicion clinique d'asthme, bien qu'un traitement puisse être instauré immédiatement si le patient est très malade ou très symptomatique au moment de la consultation - dans ce cas, des tests objectifs doivent être effectués dès que possible, car la spirométrie et les tests FeNO peuvent être affectés par l'utilisation de corticostéroïdes en inhalation.

L'exception concerne les enfants de moins de 5 ans, pour lesquels il n'est souvent pas possible d'effectuer des tests objectifs.

Le NICE recommande la stratégie suivante pour confirmer un diagnostic d'asthme :

Enfants de 5 à 16 ans

• Mesurer le taux de FeNO chez les enfants susceptibles d'être asthmatiques. Diagnostiquer l'asthme si le taux de FeNO est supérieur ou égal à 35 ppb.

• Si les niveaux de FeNO sont normaux, ou si le FeNO n'est pas disponible, mesurer la réactivité aux bronchodilatateurs par spirométrie. Diagnostiquer l'asthme si l'augmentation du VEMS est de 12 % ou plus par rapport à la valeur de base, ou si l'augmentation du VEMS est de 10 % ou plus de la valeur normale prédite du VEMS.

• Si la spirométrie n'est pas disponible ou est retardée, mesurez le débit expiratoire de pointe (DEP) deux fois par jour pendant 2 semaines. Diagnostiquer l'asthme si la variabilité du DEP, exprimée en pourcentage d'amplitude moyenne, est supérieure ou égale à 20 %.

• Si l'asthme n'est pas confirmé par la variabilité du FeNO, du BDR ou du DEP, mais qu'il est toujours suspecté cliniquement, il faut soit effectuer des tests cutanés aux acariens, soit mesurer le taux d'IgE totales et le nombre d'éosinophiles dans le sang.

  • S'il n'y a pas de preuve de sensibilisation aux acariens lors des tests cutanés, ou si les IgE sériques totales ne sont pas élevées, l'asthme est exclu.

  • Diagnostiquer l'asthme s'il existe des preuves d'une sensibilisation aux acariens ou si le taux d'IgE sérique total est élevé et que le nombre d'éosinophiles est supérieur à 0,5 x¹⁰⁹ par litre.

• Si le doute diagnostique persiste, il convient de consulter un spécialiste en pédiatrie pour obtenir un second avis et envisager un test de provocation bronchique.

Enfants de moins de 5 ans

• Traiter avec des corticostéroïdes inhalés conformément aux recommandations du NICE (voir Prise en charge de l'asthme infantile) et examiner régulièrement l'enfant.

• Si les symptômes sont toujours présents à l'âge de 5 ans, il convient de procéder à des tests objectifs comme indiqué ci-dessus.

• Si l'enfant n'est pas en mesure d'effectuer des tests objectifs à l'âge de 5 ans, il faut recommencer les tests tous les 6 à 12 mois jusqu'à ce qu'il obtienne des résultats satisfaisants, et le référer à un spécialiste s'il ne réagit pas au traitement.

• Adressez-vous à un pédiatre spécialiste des maladies respiratoires si un enfant d'âge préscolaire a été admis à l'hôpital pour une respiration sifflante ou s'il s'est rendu aux urgences pour une respiration sifflante deux fois ou plus au cours d'une période de 12 mois.

Indications pour le renvoi ¹⁹

Il s'agit notamment de

• Diagnostic peu clair ou douteux.

• Symptômes présents dès la naissance ou problème pulmonaire périnatal.

• Vomissements excessifs.

• URTI sévère, par exemple bronchiolite, croup, épiglottite.

• Toux grasse persistante.

• Antécédents familiaux de maladies thoraciques inhabituelles.

• Les troubles de la croissance (anciennement appelés "failure to thrive" - FTT).

• Polypes nasaux.

• Résultats cliniques inattendus (par exemple, signes thoraciques focaux, cris ou voix anormaux, dysphagie, stridor).

• Absence de réponse au traitement conventionnel (en particulier les corticostéroïdes à plus de 400 microgrammes/jour). Le dysfonctionnement des cordes vocales peut simuler un asthme réfractaire aux stéroïdes.

• Utilisation fréquente de stéroïdes oraux.

• Inquiétudes ou anxiété des parents.