Sténose aortique

Aortic stenosis is a common valvular disorder causing left ventricular outflow obstruction. The normal aortic valve is composed of three thin cusps that project from the wall at the origin of the aorta.

Aortic sclerosis is thickening and calcification of the valve without impacting on blood flow.

Épidémiologie¹²

• Aortic stenosis has become the most frequent type of valvular heart disease in Europe and North America.

• The prevalence of aortic sclerosis is 1-2% in adults under the age of 65 and 29% of people over 65, whereas the prevalence of aortic stenosis is between 2 and 9% in adults over the age of 75.

• Aortic stenosis occurs in almost 10% of adults over the age of 80 years, with a mortality rate of about 50% at two years unless outflow obstruction is relieved.

• Age related calcific aortic stenosis is the most common cause in the Western world whilst rheumatic heart disease remains the most common cause in LEDCs.

• It is expected that the prevalence of aortic stenosis will double over the next decades due to the increase in age of the population.

Facteurs de risque de la sténose aortique

A congenital bicuspid valve predisposes to aortic stenosis and is the commonest cause in people under 70 in the MEDCs.³

Présentation¹

Voir également le document séparé Auscultation cardiaque et Souffles cardiaques chez les enfants articles.

• Symptoms typically begin between the ages of 50 and 70 in adults with a bicuspid aortic valve and over the age of 70 in those with a calcified tricuspid aortic valve.

• Aortic stenosis symptoms include a gradual development of shortness of breath on exertion, fatigue, and dizziness.

• Severe exertional dyspnoea, paroxysmal nocturnal dyspnoea, orthopnoea, and pulmonary oedema can result from progressive pulmonary venous hypertension.

• Angina occurs due to a combination of an increased oxygen requirement in hypertrophied myocardium and reduction of oxygen delivery because of the excessive compression of coronary vessels.

• Syncope during exertion is caused by the decrease in cerebral perfusion occurring. The baroreceptor mechanism can also malfunction.

• Gastrointestinal (GI) bleeding can occur due to angiodysplasia or other vascular malformations, along with platelet aggregation due to stress.

• Cerebral emboli can occur due to microthrombi formation on thickened bicuspid valves.

• The risk of infective endocarditis increases in patients with aortic valve disease, especially those with a bicuspid valve.

• Le murmure caractéristique peut parfois être faible, et le patient peut donc présenter une insuffisance cardiaque d'origine inconnue.

• La disparition du deuxième bruit aortique est spécifique à une sténose aortique sévère, bien que ce ne soit pas un signe sensible.

Signes de la sténose aortique

• Examination of the pulse in significant AS reveals a slow-rising, flat character called pulsus parvus et tardus.

• Blood pressure shows a narrow pulse pressure. In the elderly, a rigid aorta may make this sign less obvious.

• The second heart sound may lack a split and can be heard as a single sound during inspiration.

• Souffle de la sténose aortique:

  • A2 est faible dans la sténose aortique. Dans la sclérose aortique, A2 est normale ou forte.

  • Both conditions are associated with an harsh ejection systolic murmur that is transmitted to the carotids. A similar murmur may occur without stenosis if turbulence is due to aortic aneurysm causing dilation of the proximal aorta. Such pathology may cause leakage from the valve too and with it an early diastolic murmur.

  • Le murmure typique de la sténose aortique est un murmure d'éjection systolique en crescendo-decrescendo peu après le premier bruit du cœur, qui se termine juste avant le deuxième bruit du cœur. C'est un son rugueux, de basse fréquence, qui est le plus fort à la base du cœur et entendu le plus souvent dans le deuxième espace intercostal droit.

  • In congestive heart failure leading to a fall in cardiac output, the murmur will be quieter.

  • Un claquement d'éjection peut être présent, en particulier avec les valves bicuspides. Les bruits d'éjection sont plus évidents chez les enfants dont les valves sont plus mobiles que chez les personnes âgées.

  • Un quatrième bruit de cœur indique une hypertrophie du ventricule gauche (LVH) dans le cas d'une sténose aortique sévère. Si le ventricule gauche se dilate et échoue, un troisième bruit de cœur peut être entendu.

Diagnostic différentiel

Autres causes de murmures qui proviennent, ou semblent provenir, de la valve aortique incluent :

• Sclérose aortique.

• Régurgitation aortique.

• Subacute bacterial endocardite.

• Dilatation de la racine de l'aorte (peut également entraîner une valve qui fuit).

• Flow murmurs (turbulence from high cardiac output in anaemia, thyrotoxicosis, and marked aortic regurgitation).

• Murmurs originating from the pulmonary valve with disease of that valve or communication interauriculaire (the pulmonary and aortic areas are very close).

NB: Les murmures de flux peuvent être normaux chez les enfants et les nouveau-nés. L'interprétation des bruits cardiaques chez les enfants peut être très difficile. La maladie de la valve aortique n'est souvent pas détectée avant que l'enfant n'ait environ 2 ans.

Orientation pour les adultes atteints de sténose aortique⁴

Refer to cardiologists should be offered to:

• Adultes atteints d'une maladie valvulaire modérée ou sévère de tout type.

• Adultes atteints de maladie de la valve aortique bicuspide de toute gravité (y compris une maladie valvulaire légère).

Femmes enceintes et femmes envisageant une grossesse

Les femmes atteintes de maladies valvulaires peuvent avoir une grossesse sans complications.

Référer les femmes enceintes ou celles qui envisagent une grossesse à un cardiologue spécialisé dans la prise en charge des femmes enceintes, si elles présentent l'un des éléments suivants :

• Maladie valvulaire modérée ou sévère.

• Maladie de la valve aortique bicuspide de toute gravité (y compris la maladie légère) et aortopathie associée.

• Une valve prothétique. Vérifiez s'ils présentent des symptômes ou non.

Enquêtes¹

• Échocardiographie:

  • C'est l'outil de diagnostic clé. Il confirme la présence de la sténose aortique, évalue le degré de calcification de la valve, la fonction du ventricule gauche et l'épaisseur de la paroi, détecte la présence d'autres maladies valvulaires associées ou de pathologies de l'aorte, et fournit des informations pronostiques.

  • Une échocardiographie transœsophagienne doit être envisagée lorsque l'échocardiographie transthoracique est de qualité insuffisante.

  • L'échocardiographie Doppler est la technique privilégiée pour évaluer la gravité de la sténose aortique.

• Test d'effort :

  • Contre-indiqué chez les patients symptomatiques atteints de AS, mais recommandé chez les patients physiquement actifs pour révéler les symptômes et dans la stratification du risque chez les patients asymptomatiques avec une AS sévère.

  • Les tests d'effort sont sûrs chez les patients asymptomatiques, à condition qu'ils soient réalisés sous la supervision d'un médecin expérimenté en surveillant la présence de symptômes, de changements de la pression artérielle et/ou de modifications de l'ECG.

• Cardiac computed tomography (CT) use is expanding in patients with calcific aortic valve disease.

  • It is only needed when other tests are inconclusive.

• Cardiac magnetic resonance imaging (MRI) can assess LV mass, function, and volume when echocardiography is no available.

Gestion^{56 78}

Voir également le document séparé Prévention de l'endocardite infectieuse article.

Thérapie médicale¹

• Surgical management is superior to medical management of aortic stenosis itself; however, medical management of some of the conditions associated with aortic stenosis is recommended

• Modification of atherosclerotic risk factors is strongly recommended. Aortic sclerosis and stenosis in the older age group, should be seen as a strong risk for coronary heart disease and appropriate steps should be taken.

• Co-existing hypertension should be treated. However, treatment should be carefully titrated to avoid hypotension and patients should be re-evaluated frequently. ACE inhibitors and ARBs are the first-line anti-hypertensives of choice.

• Le maintien du rythme sinusal est important, en utilisant des médicaments antiarythmiques selon les indications.

• Patients who are unsuitable candidates for surgery or TAVI, or who are currently awaiting a surgical or TAVI procedure, may be treated with the appropriate medication for their symptoms (eg, heart failure medication).

Sténose aortique symptomatique

• Symptomatic severe aortic stenosis has a poor prognosis and early surgical intervention (aortic valve replacement) is strongly recommended in all patients.

• The only exceptions are for those in whom intervention is unlikely to improve quality of life or survival due to severe comorbidities, or for those with concomitant conditions associated with survival less than 1 year.

• Surgery is recommended in all symptomatic patients, even where their symptoms are mild.

Sténose aortique asymptomatique

• Intervention is recommended in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and:

  • Impaired LV function (LV ejection fraction < 50%).

  • Who are undergoing any other cardiac surgery, eg CABG.

  • An abnormal exercise ECG.

  • A peak velocity greater than 5 m/sec and mean pressure gradient greater than 60.

  • Annual progression of peak velocity of greater than 0.3 m/s/year.

Remplacement de la valve aortique

Aortic valve replacement is the treatment of choice for aortic stenosis.

Aortic valve replacement can be via transcatheter aortic valve implantation (TAVI) or surgical aortic valve replacement (SAVR). TAVI has been shown to be superior to SAVR in high- and medium-risk patients. The operative mortality in surgical AVR is about 3.2% in patients undergoing isolated AVR but is less than 1% in patients aged less than 70 with minimal comorbidities.

The choice between proceeding with surgical AVR or transcatheter AVR depends on multiple factors, including frailty. Currently surgical AVR is still usually offered to younger patients as the long term effects of TAVI have not yet been established.

Balloon aortic valvuloplasty may be considered as a bridge to TAVI or SAVR in patients with decompensated aortic stenosis and (when feasible) in those with severe aortic stenosis who require urgent high-risk non-cardiac surgery. The procedure carries a significant risk of complications.

Surveillance en l'absence de besoin d'intervention actuel¹

• In asymptomatic patients, repeat imaging is typically performed every 3 to 5 years for mild, 1 to 2 years for moderate, and 6 to 12 months for severe aortic stenosis unless surgery is recommended.

les directives NICE

For adults with aortic valve disease, NICE recommends the following:⁴

• Echocardiogram should be offered to all adults with a murmur.

• Referral should be made for all patients with evidence of aortic stenosis.

• Any decision about monitoring patients with aortic stenosis should be made by cardiologists. Ongoing echocardiography monitoring should be done by cardiologists.

• Surgery should be offered as first-line intervention for adults with severe aortic stenosis.

• Surgical AVR should be offered to those who are low or intermediate surgical risk as TAVI is not cost effective for people at low or intermediate surgical risk at the current list price.

• TAVI should be offered, if suitable, to adults with non-bicuspid severe aortic stenosis who are at high surgical risk or if surgery is unsuitable.

• Anticoagulation should not be offered after surgical biological valve replacement unless there are other indications for anticoagulation. Aspirin, or clopidogrel if aspirin is not tolerated, should be offered after TAVI.

Pronostic¹⁶⁹

• The rate of progression of aortic stenosis is highly variable. Older age, severe leaflet calcification, hypertension, obesity, smoking, hyperlipidaemia, renal insufficiency, and metabolic syndrome are associated with rapid hemodynamic regression.

• Doppler aortic jet velocity is the strongest predictor of symptom progression in asymptomatic patients.

• The role of BNP in disease progression has not yet been fully defined.

• Survival is poor in symptomatic patients, even while the symptoms are mild, unless the outflow obstruction is relieved. Average survival without AVR is only about 1 to 3 years after the symptom onset.

• Les femmes atteintes de sténose aortique ont une mortalité plus élevée que les hommes, en raison d'un diagnostic tardif et d'une première évaluation par un spécialiste, suivis de références pour une intervention moins fréquentes et plus tardives.

• La mort cardiaque subite est une cause fréquente de décès chez les patients symptomatiques, mais elle semble rare chez les patients véritablement asymptomatiques, même en cas de sténose aortique très sévère.

• Chez les patients asymptomatiques atteints de sténose aortique sévère, la survie sans événement moyenne rapportée à deux ans varie de 20 % à plus de 50 %.

• Dès l'apparition des symptômes, le pronostic de l'AS sévère est très mauvais, avec des taux de survie de seulement 15 à 50 % à cinq ans.

• Après une remplacement valvulaire aortique réussi, les symptômes et la qualité de vie sont généralement considérablement améliorés.

• La survie à long terme peut être proche de celle de la population générale du même âge chez les patients plus âgés.