Thrombose de la veine axillaire

Synonymes : Maladie de Paget-von Schröetter, thrombose de la veine profonde axillaire sous-clavière, thrombose de la veine profonde de l'extrémité supérieure, thrombose de la veine profonde du membre supérieur, thrombose induite par l'effort.

Qu'est-ce que la thrombose de la veine axillaire ?

Gonflement et douleur aigus du membre supérieur dus à l'occlusion des veines axillaires et/ou sous-clavières par un thrombus. Il peut s'agir d'un phénomène primaire ou de facteurs secondaires tels que la mise en place d'un cathéter veineux à demeure, la thrombophilie ou le syndrome du défilé thoracique.

Voir également l'article sur la thrombose veineuse profonde.

Quelle est la fréquence de la thrombose de la veine axillaire ? (Epidémiologie)¹

• L'incidence est faible, de l'ordre de 1 à 2 pour 100 000 personnes par an.²

• Seules 1 à 4 % des thromboses veineuses profondes (TVP) surviennent au niveau du membre supérieur.³

• Elle est aujourd'hui plus fréquente en raison de l'utilisation croissante de la canulation veineuse centrale dans une variété de procédures médicales.⁴ Elle survient chez environ 25 % des patients qui subissent une canulation veineuse centrale prolongée, bien qu'elle ne soit souvent pas reconnue.

• Environ 80 % des cas primaires se produisent dans le bras dominant. Ils peuvent survenir chez des individus jeunes, par ailleurs en bonne santé, qui participent à des exercices répétitifs des membres supérieurs.⁵ Elle est plus fréquemment observée chez les jeunes patients (entre 20 et 30 ans), avec un ratio homme/femme de 2:1. Souvent, ces patients ne présentent pas d'autres comorbidités médicales importantes.

Facteurs de risque

Le syndrome de Paget Schröetter a été défini comme une TVP primaire du membre supérieur qui survient sans facteur de risque significatif, le plus souvent chez un patient jeune et en bonne santé.⁶

• La présence d'un cathéter veineux central.⁷

• Compression veineuse dans le syndrome du défilé thoracique.

• Malignité.

• Thrombophilie congénitale, défauts de coagulation acquis.

• Diabète sucré.

• Habitude de fumer.

• Activité sportive intense.

Symptômes de la thrombose de la veine axillaire (présentation)

Symptômes²

Les symptômes peuvent être intermittents ou se développer sur une période pouvant aller jusqu'à une semaine.

• Les patients présentent généralement une gêne et un gonflement, associés à une décoloration de la main.

• Dans 3 à 36 % des cas, il peut s'agir d'une embolie pulmonaire caractérisée par des douleurs thoraciques pleurales, un essoufflement et une hémoptysie.

Signes

• L'examen physique peut révéler une fièvre légère due à la formation d'un thrombus. Des fièvres plus élevées sont observées en cas de thrombophlébite septique ou chez les patients présentant une tumeur maligne associée.

• Oedème du bras et de la main - mesurer le diamètre du biceps/avant-bras à une distance fixe d'un repère anatomique.

• Cyanose légère à modérée de la main.

• Des veines collatérales superficielles dilatées peuvent être observées sur le thorax et la partie supérieure du bras - elles peuvent être le seul indicateur de la canulation veineuse centrale.

• Plénitude dans le creux sus-claviculaire et même un cordon palpable de veine thrombosée.

• La veine jugulaire peut être distendue.

Diagnostic différentiel

• Phlébite superficielle.

• Cellulite.

• Ecchymoses superficielles graves.

• Déchirure musculaire.

• Hémorragie intramusculaire.

• Lymphoedème.

• Fracture occulte.

• Obstruction de la veine cave supérieure.

• Lymphangite.

• Allergie localisée.

• Gangrène gazeuse.

Diagnostic de la thrombose de la veine axillaire (investigations)³

• L'échographie (compression avec Doppler ou Doppler couleur) est recommandée comme examen de choix.

• Le dosage des D-dimères est moins utile que pour les thromboses des membres inférieurs, en particulier chez les patients hospitalisés porteurs d'un cathéter veineux central ou atteints d'une tumeur maligne.

• Chez les patients suspects de TVP des membres supérieurs chez qui l'échographie initiale est négative malgré une forte suspicion clinique de TVP, il est recommandé d'effectuer un scanner ou une phlébographie par résonance magnétique.

• Il n'est pas certain que le dépistage systématique des thrombophiles chez les patients atteints de cette pathologie soit utile. Il est probablement utile lorsqu'elle survient de manière idiopathique, avec des antécédents familiaux de thrombose ou des antécédents de fausses couches récurrentes ou de TVP antérieure.

• Les examens d'imagerie visant à détecter le syndrome du défilé thoracique dépendent du degré de suspicion clinique de cette cause.

• Dans les cas idiopathiques, il convient d'envisager des investigations à la recherche d'une tumeur maligne occulte ou d'une thrombophilie.

Prise en charge de la thrombose de la veine axillaire⁸

• Un traitement aigu par anticoagulation parentérale (héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux, héparine non fractionnée intraveineuse/sous-cutanée) est recommandé. L'héparine de faible poids moléculaire ou le fondaparinux sont préférables. Le rivaroxaban et l'apixaban peuvent également être utilisés.⁹

• Un traitement anticoagulant est recommandé de préférence à la thrombolyse. L'anticoagulation doit durer de trois à six mois.³

• L'anticoagulation seule peut être appropriée pour les patients qui se présentent plus de deux semaines après le début des symptômes ou pour les patients présentant des symptômes très légers [26]. Pour tous les autres patients souffrant d'une TVUDE primaire, un traitement thrombolytique par cathéter doit être administré, en tenant compte du risque d'hémorragie chez les patients à haut risque.³

• Pour les patients présentant une TVP des membres supérieurs associée à un cathéter veineux central, il est recommandé de ne pas retirer le cathéter s'il est fonctionnel et s'il est toujours nécessaire.

• Si le cathéter n'est pas retiré, l'anticoagulation doit être poursuivie tant que le cathéter veineux central reste en place, mais le traitement doit durer au moins trois mois.

• Un essai de bandages ou de manchons de compression pour réduire les symptômes est recommandé pour le syndrome post-thrombotique du bras (insuffisance veineuse chronique pouvant entraîner des douleurs, un œdème, une pigmentation, des modifications de la peau et des ulcères veineux).

Prévention de la thrombose de la veine axillaire

L'utilisation d'une prophylaxie anticoagulante chez les patients gravement malades et ceux qui subissent un cathétérisme veineux central peut prévenir la TVP des membres supérieurs. De nombreux patients sont également exposés au risque de thrombose des membres inférieurs, ce qui justifie une prophylaxie anticoagulante à part entière.¹

Perspectives de la thrombose de la veine axillaire (pronostic)

Associé à une morbidité et une mortalité importantes en raison des risques potentiels d'embolie pulmonaire, de syndrome post-thrombotique et de perte d'accès vasculaire.

• Environ 10 à 20 % développent une embolie pulmonaire.¹⁰

• Les taux de mortalité rapportés varient de 15 à 50 % et dépendent largement de la cause sous-jacente.¹¹

• Les thromboses récurrentes touchent entre 2 et 5 % des patients.¹

• Le syndrome post-thrombotique touche 13 % des patients (voir "Complications" ci-dessous).¹¹

Complications de la thrombose de la veine axillaire

• Une embolie pulmonaire a été détectée par radiologie chez près de 20 % des patients souffrant d'une TVP du membre supérieur (l'incidence est la plus élevée dans les cas non traités/cathéter).

• La phlegmasia caerulea dolens (PCD) peut survenir (rarement) ; il y a une atteinte artérielle et veineuse avec un risque de gangrène.

• Syndrome du compartiment.

• Thrombose récurrente.

• Syndrome post-thrombotique - douleur et gonflement chroniques des membres supérieurs.

• Accident vasculaire cérébral suite à une embolisation paradoxale en cas de foramen ovale.

• Insuffisance ventriculaire droite.

• Obstruction du canal thoracique.

• Épanchement pleural ou péricardique chyleux.