Maladie cardiaque pendant la grossesse

Les maladies cardiaques sont la cause la plus fréquente de décès maternel indirect et la cause globale de décès la plus fréquente. Par conséquent, les femmes souffrant d'une maladie cardiaque préexistante et celles qui présentent une maladie cardiaque pendant la grossesse ont besoin d'une évaluation et d'une prise en charge spécialisées pendant la grossesse, l'accouchement et la période postnatale.¹

Physiologie cardiovasculaire pendant la grossesse²

Le débit cardiaque doit augmenter de 50 % pendant la grossesse pour permettre la circulation du fœtus, et cette augmentation commence déjà au cours du premier trimestre. La résistance vasculaire diminue de 30 à 40 %. Dans le cadre du débit cardiaque, le volume plasmatique augmente au cours des premier et deuxième trimestres, suivi d'une augmentation de la fréquence cardiaque d'environ 10 à 20 %. L'accouchement pousse ces changements à un maximum temporaire. Après l'accouchement, d'importants déplacements de liquide sont responsables d'une surcharge volumique transitoire dans les premiers jours du post-partum.

En conséquence de ces changements hémodynamiques, on observe une augmentation des dimensions du ventricule gauche en fin de diastole, alors que les mesures systoliques restent stables. L'augmentation subséquente du volume systolique entraîne une augmentation de la vitesse de la voie d'écoulement ventriculaire et imite un état hyperkinétique. L'expansion du volume systolique et la diminution de la postcharge influencent les volumes absolus de régurgitation, et les lésions valvulaires régurgitantes ne s'aggravent guère pendant la grossesse.

Les changements hormonaux influencent l'intégrité de la paroi des vaisseaux. La structure de la paroi aortique peut présenter une composition subtile plus faible, qui n'a pas d'importance significative pour les femmes en bonne santé, mais qui peut augmenter le risque de dissection aortique chez les femmes souffrant d'une maladie de l'aorte. En outre, la grossesse est connue pour son état d'hypercoagulabilité, ce qui est très important pour les femmes porteuses d'une prothèse valvulaire mécanique ou d'une circulation Fontan.

Quelle est la fréquence des maladies cardiaques pendant la grossesse ? (Epidémiologie)^{3 4}

Dans le monde occidental, le risque de maladie cardiovasculaire pendant la grossesse a augmenté en raison de l'augmentation de l'âge de la première grossesse. Les troubles hypertensifs sont les troubles cardiovasculaires les plus fréquents pendant la grossesse, puisqu'ils surviennent dans 5 à 10 % de toutes les grossesses.

Parmi les autres pathologies, la cardiopathie congénitale est la maladie cardiovasculaire la plus fréquente pendant la grossesse dans le monde occidental. La valvulopathie rhumatismale domine dans les pays non occidentaux, représentant 56 à 89 % de toutes les maladies cardiovasculaires de la grossesse.

Les facteurs de risque de cardiopathie pendant la grossesse comprennent des antécédents familiaux positifs de cardiopathie, l'hypertension, le tabagisme, l'obésité et l'âge avancé.

Les admissions en unité de soins intensifs (USI) pour le péripartum sont de plus en plus fréquentes, et les femmes concernées, qui souffrent de pathologies préexistantes graves, sont plus âgées et présentent de multiples comorbidités ainsi qu'une cardiopathie congénitale, sont plus souvent admises que les années précédentes. Les cardiomyopathies sont rares, mais représentent des causes graves de complications cardiovasculaires pendant la grossesse.

En 2017-19, les maladies cardiaques sont restées la principale cause de décès maternels au Royaume-Uni, avec 36 décès (1,66 pour 100 000). Les causes les plus fréquentes de décès maternels comprennent le syndrome de mort arythmique soudaine (SADS), la cardiomyopathie, la dissection aortique, la maladie coronarienne et l'infarctus du myocarde.

Conseils avant la grossesse³

Toutes les femmes atteintes d'une maladie cardiaque ou aortique connue doivent prendre des décisions maternelles en connaissance de cause, et il existe un besoin évident de soins individualisés. En particulier chez les patientes présentant un risque élevé ou une contre-indication possible à la grossesse, le risque de grossesse et la nécessité d'une planification minutieuse de la grossesse doivent être abordés dès le plus jeune âge. Cependant, de nombreuses femmes peuvent vivre une grossesse avec peu de risques. Toutes les femmes souffrant d'une maladie cardiovasculaire connue doivent être orientées vers un spécialiste pour une évaluation et des conseils appropriés.

Pour l'estimation du risque, il convient de réaliser au minimum un électrocardiogramme (ECG), une échocardiographie et une épreuve d'effort. En cas de pathologie aortique, une imagerie aortique complète par tomodensitométrie (CT) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) est nécessaire pour un conseil préconceptionnel approprié. La fréquence cardiaque maximale et l'absorption maximale d'oxygène sont toutes deux connues pour être prédictives des événements cardiaques maternels pendant la grossesse. Une capacité d'exercice pendant la grossesse supérieure à 80% est associée à une issue favorable de la grossesse.

Les aspects qui doivent être discutés comprennent le pronostic à long terme, les taux de fertilité et de fausses couches, le risque de récurrence de la maladie congénitale, le traitement médicamenteux, l'estimation du risque et de l'issue pour la mère, les résultats attendus pour le fœtus et les plans pour les soins et l'accouchement pendant la grossesse. Un plan de prise en charge multidisciplinaire doit être élaboré et discuté avec la patiente. En outre, il est important de prêter attention aux facteurs de risque, notamment le surpoids, le tabagisme et la consommation d'alcool, car ils peuvent avoir un impact évident sur les résultats pour la mère et le fœtus. La grossesse est une période très propice pour recommander un mode de vie sain, y compris le sevrage tabagique.

Syndrome de mort subite arythmique

La définition de cas pour le SADS est une mort cardiaque soudaine et inattendue (c'est-à-dire une arythmie présumée fatale) où toutes les autres causes d'effondrement soudain sont exclues, y compris un dépistage de drogues stimulantes telles que la cocaïne.⁵

On pense que les contraintes physiologiques de la grossesse et de l'accouchement font apparaître une arythmie cardiaque potentielle sous-jacente. Malheureusement, ces décès sont imprévisibles.

Voir aussi l'article sur la mort cardiaque subite chez les jeunes.

Cardiomyopathie du péripartum³

Les facteurs prédisposants importants sont la multiparité, l'ethnie africaine, le tabagisme, le diabète, la pré-éclampsie, la malnutrition, l'âge avancé et la grossesse chez les adolescentes.

La cause est incertaine, mais les étiologies potentielles comprennent l'inflammation et le déséquilibre angiogénique, induisant des lésions vasculaires. La prolactine 16 kDa biologiquement active et d'autres facteurs, tels que la tyrosine kinase soluble de type fms (sFlt1), peuvent initier et conduire à la cardiomyopathie du péripartum.

La cardiomyopathie du péripartum se manifeste par une insuffisance cardiaque secondaire à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche vers la fin de la grossesse et dans les mois qui suivent l'accouchement, la majorité des cas étant diagnostiqués après l'accouchement. Elle se manifeste souvent par une insuffisance cardiaque aiguë, mais aussi par des arythmies ventriculaires et/ou un arrêt cardiaque.

L'échocardiographie est la modalité d'imagerie de choix. Une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) initiale inférieure à 30 %, une dilatation marquée du ventricule gauche (diamètre de fin de diastole du ventricule gauche égal ou supérieur à 6,0 cm) et une atteinte du ventricule droit sont associées à des résultats défavorables.

Des études prospectives se sont principalement concentrées sur les résultats à 6 mois, rapportant une mortalité allant de 2,0 % en Allemagne à 12,6 % en Afrique du Sud. Des grossesses ultérieures réussies, en particulier chez les patientes ayant récupéré leur fraction d'éjection, ont été rapportées.

Syndrome coronarien aigu (SCA)

L'infarctus du myocarde survient plus fréquemment en fin de grossesse. Les facteurs de risque sont le tabagisme, l'augmentation de l'âge maternel et le diabète. Le symptôme qui se présente est généralement une douleur thoracique, mais des présentations atypiques peuvent se produire. Voir aussi l'article sur l'infarctus aigu du myocarde.

Le traitement du syndrome coronarien aigu (SCA) chez les femmes enceintes est difficile. Le traitement standard actuel comprend l'angioplastie coronaire et un traitement médical conforme aux directives, notamment l'aspirine, les inhibiteurs P2Y12 (antiplaquettaires), les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l'ECA, qui peuvent avoir des effets néfastes sur le fœtus. Le SCA augmente les complications ischémiques et obstétricales.⁶

Dissection aortique⁷

Présentation

La dissection aortique associée à la grossesse est rare, avec une incidence de 0,4 pour 100 000. Elle survient en association avec une hypertension sévère secondaire à une pré-éclampsie, une coarctation de l'aorte ou une maladie du tissu conjonctif telle que le syndrome de Marfan. Les symptômes peuvent être non spécifiques (par exemple, douleur thoracique, douleur dorsale, dyspnée, syncope et faiblesse d'un côté du corps) et ils imitent les problèmes courants de la grossesse.

Enquêtes

L'affection est diagnostiquée par tomographie informatisée ou échocardiographie transoesophagienne.

Gestion

Les options de prise en charge comprennent la réparation intrapartum de la dissection avec assistance cardiopulmonaire, la réparation post-partum, la césarienne ou l'accouchement par voie basse sous anesthésie régionale. Le choix dépend de la gestation et de l'état vasculaire de la mère.

Maladie cardiaque congénitale⁸

La cardiopathie congénitale est l'une des anomalies congénitales les plus courantes.³ Les décès dus aux cardiopathies congénitales sont rares.

Idéalement, l'évaluation devrait avoir lieu avant la grossesse afin de déterminer si une correction chirurgicale est nécessaire. Dans les cas non compliqués, aucun traitement particulier n'est nécessaire et le moment de l'accouchement peut être dicté par des considérations obstétriques.

Voir également l'article sur les cardiopathies congénitales chez l'adulte.

Hypertension pulmonaire⁹

Voir également l'article séparé sur l'hypertension pulmonaire.

Les manifestations de l'hypertension pulmonaire pendant la grossesse sont très variables et non spécifiques. Cette maladie rare peut être extrêmement invalidante et associée à un mauvais pronostic global.

La grossesse chez les femmes souffrant d'hypertension pulmonaire les expose à un risque élevé, car les changements physiologiques associés à la grossesse ne sont pas bien supportés, ce qui entraîne une morbidité et une mortalité encore plus élevées. Le cathétérisme cardiaque droit reste l'examen de référence. Une pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure à 20 mm de Hg est considérée comme diagnostique.

La prise en charge comprend les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (PDE5), les inhibiteurs calciques et l'anticoagulation.

Maladie valvulaire^{10 11}

Ce phénomène est moins fréquent en raison de la diminution du nombre de cas de rhumatisme articulaire aigu. Cependant, la sténose reste fréquente dans les communautés immigrées. Au Royaume-Uni, la dégénérescence calcifiante des valves aortiques bicuspides congénitales est la principale cause de sténose rencontrée pendant la grossesse.

La sténose pose plus de problèmes que l'incompétence, car l'augmentation du débit cardiaque est associée à une insuffisance cardiaque et à des arythmies. Toutes les femmes enceintes doivent recevoir des antibiotiques pour réduire le risque d'endocardite. Si une anticoagulation est nécessaire, la warfarine est considérée comme l'option la plus sûre.¹²

Sténose mitrale

Voir également l'article séparé sur la sténose mitrale.

• L'augmentation du gradient entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche est accentuée pendant la grossesse, entraînant des symptômes et des signes d'insuffisance cardiaque gauche, d'œdème pulmonaire, d'arythmie et de collapsus cardiovasculaire. Une fibrillation auriculaire peut se développer.

• L'échocardiographie peut être utilisée pour le diagnostic et pour évaluer l'aptitude du patient à subir une intervention chirurgicale.

• Le repos au lit, l'oxygène et les diurétiques peuvent être nécessaires dans les premiers stades. Dans les cas graves, la valvulotomie mitrale par ballonnet donne d'excellents résultats.¹³

Sténose aortique

Voir également l'article séparé sur la sténose aortique.

• Comme pour les patientes non enceintes, les caractéristiques de présentation comprennent l'angine, la syncope et les symptômes et signes d'insuffisance cardiaque gauche et droite. Un souffle diastolique avec claquement d'ouverture peut être entendu.

• L'estimation échocardiographique de la surface de la valve est la meilleure investigation.

• Des diurétiques et des vasodilatateurs peuvent être nécessaires pour traiter l'insuffisance cardiaque, la congestion pulmonaire et l'hypertension. La digoxine peut être nécessaire pour contrôler la fibrillation auriculaire. Les patients symptomatiques peuvent avoir besoin d'une valvuloplastie par ballonnet anténatale, d'une chirurgie valvulaire à cœur ouvert ou d'un remplacement valvulaire.

Incompétence aortique

Voir également l'article sur la régurgitation aortique.

• La régurgitation aiguë est causée par une dissection aortique, une endocardite bactérienne ou un dysfonctionnement d'une prothèse valvulaire. La régurgitation chronique est associée à une valve aortique bicuspide ou à une cardiopathie rhumatismale.

• La régurgitation aiguë se manifeste par un choc cardiogénique et un œdème pulmonaire aigu.

• La régurgitation chronique est généralement bien tolérée pendant la grossesse, mais les cas avancés présentent une dyspnée, des douleurs thoraciques et une diminution de la tolérance à l'effort.

• Les signes physiques comprennent un pouls large, un pouls carotidien rapide et une impulsion apicale légèrement déplacée. Un souffle diastolique précoce sur le bord sternal gauche et des seconds bruits cardiaques doux peuvent également être entendus.

• L'échocardiographie transthoracique et les études Doppler permettent de confirmer le diagnostic et d'évaluer la gravité de la régurgitation.

• La régurgitation aortique aiguë est une urgence chirurgicale qui nécessite un remplacement urgent de la valve.

• Les patients asymptomatiques souffrant de régurgitation chronique ne nécessitent qu'une surveillance.

• Les symptômes légers répondent aux diurétiques, à l'hydralazine et aux nitrates. Les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire peuvent avoir besoin de digoxine. Une intervention chirurgicale n'est généralement pas nécessaire.

Régurgitation mitrale

Voir également l'article sur la régurgitation mitrale.

• La résistance vasculaire systémique réduite de la grossesse limite les effets de la régurgitation. L'affection est donc normalement bien tolérée pendant la grossesse.

• À un stade avancé de la maladie, la dilatation du ventricule et de l'oreillette gauches entraîne une élévation de la pression pulmonaire et artérielle.

• Les symptômes comprennent la dyspnée à l'effort, l'orthopnée et la dyspnée paroxystique nocturne. Le déplacement de l'apex vers la gauche et un souffle pansystolique sont des signes évidents.

• L'échocardiographie Doppler pour évaluer la structure de la valve et la taille du ventricule gauche et la mesure de la pression artérielle pulmonaire sont les examens les plus contributifs.

• L'hydralazine, les diurétiques et la digoxine doivent être administrés lorsque la fonction systolique est altérée. Dans les cas graves, une réparation de la valve mitrale peut être nécessaire, le remplacement de la valve n'intervenant qu'en dernier recours.

Autre maladie valvulaire

Les valves pulmonaires et tricuspides peuvent également être touchées, généralement en même temps que la maladie de la valve mitrale. L'insuffisance ventriculaire gauche est rare, mais la syncope après l'effort et l'angine de poitrine peuvent apparaître pour la première fois pendant la grossesse, en particulier au cours du dernier trimestre.

Prévention des maladies cardiaques pendant la grossesse

La tension hémodynamique associée aux maladies cardiaques pendant la grossesse peut masquer une affection préexistante (par exemple, une cardiopathie rhumatismale) ou une complication cardiaque associée à la grossesse peut se développer (par exemple, une cardiomyopathie).

La plupart des patients se présentent pour la première fois à un obstétricien ou à un médecin généraliste, et non à un cardiologue. Un diagnostic précoce est important mais peut s'avérer difficile car les symptômes et les signes (fatigue, essoufflement, œdème et souffle d'éjection systolique) peuvent imiter les changements physiologiques de la grossesse.

Il convient donc de maintenir un seuil bas d'orientation vers un cardiologue.¹⁴

Les femmes souffrant d'une maladie cardiaque préexistante devraient bénéficier de conseils spécialisés avant la conception ainsi que de conseils sur l'utilisation d'une contraception appropriée.

Voir aussi Évaluation du risque cardiovasculaire et Prévention des maladies cardiovasculaires.