Hyperplasie congénitale des surrénales

Qu'est-ce que l'hyperplasie congénitale des surrénales ?

L'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) est une maladie qui affecte le taux de cortisol, une hormone produite par la glande surrénale. Il s'agit d'une maladie génétique qui peut être héritée des parents. Il existe différentes formes :

• Classique: c'est la forme la plus grave. Il en existe deux types : la forme avec perte de sel et la forme sans perte de sel.

• Non classique: elle est plus légère (également connue sous le nom de type à manifestation tardive).

Qu'est-ce que les glandes surrénales et quel est leur rôle ?

Une glande surrénale se trouve juste au-dessus de chaque rein. Chaque glande surrénale comporte une partie externe (cortex surrénalien) et une partie interne (médullosurrénale). Les cellules des glandes surrénales fabriquent diverses hormones. Une hormone est une substance chimique fabriquée dans une partie du corps mais qui passe dans la circulation sanguine et a des effets sur d'autres parties du corps.

Glandes pituitaires et surrénales

Les cellules de la partie externe des surrénales (le cortex surrénalien) produisent les hormones cortisol et aldostérone. La quantité de cortisol produite est contrôlée par une autre hormone appelée hormone adrénocorticotrophique (ACTH). L'ACTH est fabriquée dans une petite glande située juste sous le cerveau (l'hypophyse).

L'ACTH passe dans la circulation sanguine, est transportée jusqu'aux glandes surrénales et stimule la production de cortisol par les glandes surrénales. Les cellules du cortex surrénalien fabriquent également de petites quantités d'hormones sexuelles telles que la testostérone et l'œstrogène, bien que la plupart de ces hormones soient fabriquées dans les testicules et les ovaires.

Quelle est la fréquence de l'hyperplasie congénitale des surrénales ?

La forme classique sévère touche 1 naissance sur 18 000 en Grande-Bretagne. Environ trois quarts des personnes touchées sont atteintes de la forme avec perte de sel et les autres sont atteintes de la forme sans perte de sel. Un nombre similaire de filles et de garçons sont touchés à la naissance, mais les garçons ont tendance à présenter les symptômes les plus graves.

La forme non classique, plus bénigne, est plus courante. Elle touche environ 1 personne blanche sur 1 000. Elle est plus fréquente dans certains groupes ethniques tels que les juifs ashkénazes d'origine est-européenne.

Causes de l'hyperplasie congénitale des surrénales

• Dans des circonstances normales, l'ACTH stimule les glandes surrénales pour qu'elles produisent les éléments chimiques (précurseurs) nécessaires à la fabrication du cortisol.

• Il existe un système de rétroaction qui contrôle la production d'ACTH. Le taux de libération de l'ACTH dépend de la quantité de cortisol dans la circulation sanguine. La production de cortisol réduit la libération d'ACTH, ce qui ralentit la stimulation des surrénales et la production de cortisol jusqu'à ce qu'un équilibre entre ces deux hormones soit atteint.

• Dans l'HCA, il y a un blocage dans la chaîne de montage qui fabrique le cortisol à partir des précurseurs. Le taux de cortisol dans le sang est donc faible et la production de cortisol n'est jamais suffisante pour ralentir la libération d'ACTH. Les glandes surrénales sont donc constamment stimulées, ce qui entraîne une croissance excessive des glandes surrénales (d'où le terme d'hyperplasie).

• Les grandes quantités de précurseurs résultant de toute cette stimulation s'accumulent dans les surrénales et passent dans la circulation sanguine. L'un de ces précurseurs est la testostérone, une hormone mâle, qui provoque les caractéristiques masculines (virilisation) observées dans la maladie.

• Le blocage peut également entraîner une réduction de la production d'aldostérone. Une baisse du niveau de cette hormone peut avoir un effet sur le niveau de sel dans la circulation sanguine.

Symptômes de l'hyperplasie congénitale des surrénales non traitée

Les symptômes typiques dépendent du type de CAH et du sexe.

Forme classique

Quels sont les symptômes typiques d'une petite fille ?
Les petites filles sont généralement diagnostiquées peu après la naissance en raison de l'aspect inhabituel de leurs organes génitaux. Le clitoris peut être plus grand que la normale. Le tube urinaire (urètre) et le vagin peuvent fusionner pour former un trou plus large. L'utérus et les autres organes féminins sont normaux. Comme la maladie est détectée très tôt, les bébés filles ne sont généralement pas gravement malades en raison de complications (voir ci-dessous).

Quels sont les symptômes typiques d'un bébé garçon ?

• Ces bébés ont un aspect normal, sauf que leur peau peut être légèrement plus foncée que d'habitude. Le pénis peut être élargi. Les autres symptômes varient selon que le garçon est atteint de la forme avec perte de sel ou de la forme sans perte de sel.

• Bébés garçons atteints de la forme à perte de sel : si la maladie est grave, le bébé peut connaître une crise de perte de sel et devenir très malade. Cela se produit entre 7 et 14 jours. Il peut présenter des symptômes tels que

  • Vomissements.

  • Perte de poids.

  • Fatigue extrême.

  • Perte importante de liquide (déshydratation).

  • Effondrement.

• Garçons atteints de la forme sans perte de sel : ces enfants sont généralement diagnostiqués parce qu'ils développent une virilisation précoce. Cela signifie qu'ils présentent des signes de puberté précoce, tels qu'une hypertrophie du pénis ou une augmentation de la pilosité. Ces signes se manifestent souvent entre 2 et 4 ans.

Forme non classique

Cette maladie est généralement diagnostiquée à la fin de l'enfance ou au début de l'âge adulte.

Quels sont les symptômes chez les garçons ?
Dans les formes graves, les garçons peuvent devenir sexuellement matures à un âge précoce. Par exemple, ils peuvent développer :

• Pilosité précoce au niveau du pubis et des aisselles.

• Un pénis élargi.

• Une poussée de croissance précoce.

Un jeune homme peut être atteint d'une forme légère qui ne provoque aucun symptôme. La maladie peut ne pas être diagnostiquée, à moins qu'il ne subisse un test plus tard dans sa vie pour une autre affection.

Quels sont les symptômes chez les femmes ?
Les symptômes possibles chez les filles ou les femmes sont les suivants :

• Développement sexuel précoce - c'est-à-dire apparition précoce de poils pubiens et de poils sous les aisselles et poussée de croissance.

• Excès de poils dans une distribution masculine (hirsutisme).

• Infertilité.

• Règles légères (oligoménorrhée).

• Absence de règles (aménorrhée).

• Le syndrome des ovaires polykystiques est une affection caractérisée par la présence de nombreux kystes dans les ovaires.

• Acné.

Les garçons et les filles peuvent d'abord sembler grands pour leur âge en raison d'une poussée de croissance précoce, mais ils finissent généralement par être petits à l'âge adulte si le diagnostic n'est pas posé à un jeune âge et si un traitement n'est pas mis en place.

Si vous êtes atteint d'une forme légère, vous ne présenterez peut-être aucun symptôme.

Comment diagnostiquer l'hyperplasie congénitale des surrénales ?

• Les analyses sanguines sont les premiers tests à effectuer. Elles peuvent révéler un taux élevé de l'hormone 17-hydroxyprogestérone. Les analyses de sang peuvent également montrer que les niveaux de sels dans le sang sont en dehors de la plage normale. Par exemple, vous pouvez avoir un taux de sodium faible ou un taux de potassium élevé. Vous pouvez également présenter un faible taux de glucose dans le sang.

• En cas de doute sur le diagnostic, vous devrez peut-être subir un test de stimulation de la corticotrophine. La corticotropine est une hormone qui stimule la glande surrénale. Vous recevrez une injection de cette hormone et une analyse de sang sera effectuée une heure plus tard pour mesurer la réaction de vos glandes surrénales.

• Une échographie du bassin peut être pratiquée sur les bébés filles dont les organes génitaux ont un aspect inhabituel. Elle montre la présence ou l'absence d'un utérus et l'aspect inhabituel des reins.

• Des radiographies des os de l'enfant sont parfois effectuées pour vérifier la vitesse de développement du squelette (l'âge osseux). Dans le cas de l'HCA, ce rythme peut être plus rapide que la normale.

• En cas de doute sur le sexe du bébé, une analyse de sang visant à examiner les gènes sexuels dans une seule cellule (un caryotype) peut être effectuée.

• D'autres tests visant à examiner les anomalies génétiques peuvent également être nécessaires si le diagnostic n'est pas clair.

• Un bébé à naître peut être suspecté d'être atteint de l'HCA classique si les deux parents ont été identifiés comme porteurs. Dans ce cas, des tests sont effectués pour vérifier le sexe du bébé et s'il est atteint. L'un de ces tests, appelé amniocentèse, consiste à prélever un échantillon du liquide qui entoure le bébé dans l'utérus (le liquide amniotique). Un autre test, appelé échantillonnage villositaire, consiste à prélever un échantillon de tissu placentaire. De nouveaux tests non invasifs ont été mis au point.

Traitement de l'hyperplasie congénitale classique des surrénales

Le traitement peut comprendre

• Glucocorticoïdes: il s'agit de médicaments stéroïdiens similaires au cortisol. Le cortisol et les glucocorticoïdes ont divers effets sur l'organisme, notamment celui d'aider à réguler le taux de sucre dans le sang (glucose). Un certain niveau de cortisol ou de glucocorticoïde est nécessaire pour rester en bonne santé. L'un de ces groupes, l'hydrocortisone, est utilisé chez les enfants parce qu'il n'a pas beaucoup d'effet sur le taux de croissance. Des stéroïdes plus puissants, tels que la prednisolone et la dexaméthasone, peuvent être utilisés chez les adultes. L'hydrocortisone est encore utilisée en petites doses chez les adultes en cas de maladie ou après une blessure ou une intervention chirurgicale.

• Minéralocorticoïdes: il s'agit d'un type de stéroïde similaire à l'aldostérone. L'un d'entre eux peut être nécessaire pour contrôler la concentration de sel dans le sang et le niveau d'une hormone rénale appelée rénine. Le médicament le plus couramment utilisé est la fludrocortisone.

• Les bébés atteints d'une HCA avec perte de sel peuvent avoir besoin d'un supplément de sel (chlorure de sodium) pendant les six premiers mois de leur vie. Le remplacement du sel est particulièrement important par temps chaud.

• Dans certains cas, votre spécialiste vous recommandera un autre traitement hormonal. Il peut s'agir de médicaments tels que la somatropine, la leuproréline et l'histréline.

Quelles sont les autres précautions à prendre par les personnes atteintes d'hyperplasie congénitale classique des surrénales ?

• Il convient d'être particulièrement vigilant dans les situations qui soumettent les glandes surrénales à un stress supplémentaire. Il s'agit par exemple d'une intervention chirurgicale, d'une infection ou d'une blessure. Il se peut que vous ayez besoin d'une dose de stéroïdes plus élevée que celle que vous prenez normalement (en accord avec votre médecin généraliste ou un spécialiste de l'hôpital). Il se peut également que vous ayez besoin d'un supplément de liquide administré par goutte-à-goutte dans une veine.

• Votre taux de glucose sanguin peut baisser en cas d'exercice, de maladie ou de jeûne et vous devrez peut-être augmenter votre consommation de glucose et d'hydrates de carbone pour compenser.

• Vous devriez porter ou avoir sur vous une identification d'alerte médicale afin que tout professionnel de la santé qui vous traite en cas d'urgence sache que vous êtes atteint de l'ACS.

Traitement de l'hyperplasie congénitale des surrénales non classique

• Le traitement n'est pas nécessaire sauf en cas de symptômes, auquel cas un stéroïde glucocorticoïde est utilisé. Les garçons et les filles qui présentent des caractéristiques d'excès d'androgènes (voir ci-dessus) peuvent avoir besoin d'hydrocortisone. Une femme adulte peut avoir besoin d'un traitement supplémentaire pour contrôler l'effet des androgènes, comme des pilules contraceptives orales ou un stéroïde appelé flutamide.

• Si vous prenez un glucocorticoïde, vous pouvez avoir besoin de doses supplémentaires de stéroïdes dans des situations où les glandes surrénales sont sollicitées, comme en cas de maladie, d'intervention chirurgicale ou de blessure.

• Si vous prenez un glucocorticoïde, vous pourrez peut-être l'arrêter une fois que vos symptômes se seront améliorés.

Traitement pour un bébé à naître

Si vous et votre partenaire êtes tous deux porteurs du gène CAH, la mère peut se voir proposer un traitement à base de comprimés de dexaméthasone. Ce traitement permet de réduire les effets de la maladie sur les organes génitaux du bébé à naître, s'il s'agit d'une fille.

Ce traitement est controversé car il n'y a qu'une chance sur huit que le bébé soit affecté. Le spécialiste discutera avec vous des risques et des avantages de ce traitement. Si les tests révèlent que le bébé est un garçon ou une fille qui n'est pas atteint, le traitement doit être arrêté immédiatement.

Traitement pour un nouveau-né

Les trois quarts des bébés atteints d'une HCA classique sont en manque de sel. Ils peuvent avoir besoin d'un traitement par perfusion pour remplacer le liquide, le sel et le glucose. Ils auront besoin d'un traitement à long terme à base de glucocorticoïdes.

Traitement chirurgical

• Une intervention chirurgicale est parfois proposée lorsqu'une petite fille présente des organes génitaux inhabituels. Elle est généralement pratiquée lorsque le bébé est très jeune, car elle est techniquement plus facile qu'à un âge plus avancé. Dans le passé, cette opération a été proposée non seulement pour rendre l'apparence plus typique, mais aussi pour prévenir des complications telles que les infections urinaires. Cependant, de plus en plus d'opinions s'accordent à dire que ces bébés ne devraient pas être soumis à une intervention chirurgicale et que même si leur apparence est différente, ils ne devraient pas être considérés comme "anormaux".

• L'ablation chirurgicale des deux glandes surrénales est très occasionnelle. Cette opération réduit les effets androgènes de la maladie et empêche la prise de poids. Cependant, si vous subissez cette intervention, vous devrez suivre à vie un traitement à base de stéroïdes en grande quantité. Cela vous expose au risque d'une maladie mortelle qui survient lorsqu'il n'y a pas assez de cortisol dans la circulation sanguine(crise surrénalienne).

L'hyperplasie congénitale des surrénales disparaîtra-t-elle ?

• La CAH est une maladie qui dure toute la vie. Cependant, si vous bénéficiez d'un traitement correct, qu'il soit médical ou chirurgical, les perspectives sont généralement bonnes.

• Les hommes et les femmes peuvent ne pas grandir très vite, bien qu'une taille adulte normale soit généralement possible avec un traitement correct et précoce.

• Les femmes peuvent avoir des problèmes de fertilité et des difficultés à avoir une fonction sexuelle saine. Un traitement approprié et des conseils pourront aider à résoudre ces difficultés.

• Il est important que vous compreniez bien votre état de santé. Le point le plus important concernant votre santé physique est de vérifier avec votre médecin si vous avez besoin de stéroïdes en cas de maladie, de blessure ou d'intervention chirurgicale.