Infertilité féminine

Qu'est-ce que l'infertilité féminine ?

Le terme "subfertilité" peut être préféré à celui d'infertilité, car de nombreux obstacles à la conception sont relatifs plutôt qu'absolus et, dans environ 25 % des cas, aucune cause n'est trouvée.

Les personnes qui s'inquiètent de leur fertilité doivent savoir que plus de 80 % des couples de la population générale concevront un enfant dans l'année qui suit si.. :

• La femme est âgée de moins de 40 ans ; et

• Elles n'utilisent pas de contraception ; et

• Ils ont des rapports sexuels réguliers (tous les deux ou trois jours).

Parmi celles qui ne conçoivent pas au cours de la première année, près de la moitié le feront au cours de la deuxième année (taux de grossesse cumulé supérieur à 90 %).¹

L'infertilité peut être due à des problèmes chez l'un des partenaires ou chez les deux. La fertilité naturelle des femmes diminue avec l'âge et l'augmentation de l'âge maternel est également associée à une augmentation des risques obstétriques et du risque de fausse couche. Les femmes qui choisissent de retarder la fondation d'une famille doivent en tenir compte.

Causes de l'infertilité féminine

Troubles de l'ovulation

Elles peuvent se produire au niveau de l'hypophyse ou de l'hypothalamus ainsi qu'au niveau de l'ovaire. L'aménorrhée doit être examinée en tant que telle et l'oligoménorrhée de la même manière.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) classe les troubles de l'ovulation en trois groupes :

• Groupe I: insuffisance hypothalamo-hypophysaire (aménorrhée hypothalamique ou hypogonadisme hypogonadotrophique).

• Groupe II: dysfonctionnement hypothalamo-hypophyso-ovarien, résultant principalement du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). C'est la cause de la grande majorité des troubles de l'ovulation.

• Groupe III: insuffisance ovarienne.

Comme indiqué ci-dessus, le SOPK est responsable de la majorité des troubles de l'ovulation. Parmi les autres, on peut citer :

• Les tumeurs hypophysaires peuvent déplacer ou détruire le tissu normal et la production d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et d'hormone lutéinisante (LH) est souvent la première à être affectée. Le panhypopituitarisme est également appelé maladie de Simmonds.

• La maladie de Sheehan est un infarctus de l'hypophyse consécutif à un choc hémorragique post-partum.

• L'hyperprolactinémie peut se manifester par une galactorrhée ou une aménorrhée. Le contrôle de la prolactine (PRL) est différent de celui des autres facteurs de libération, en ce sens qu'il est contrôlé par un facteur inhibiteur plutôt que par un facteur libérateur de l'hypothalamus dans la circulation portale hypothalamo-hypophysaire. Elle est également libérée en réponse au facteur de libération de la thyrotropine, tout comme l'hormone thyréostimulante (TSH), et elle est donc élevée si la thyroxine est faible.

• L'hypophyse peut être responsable d'autres troubles tels que le syndrome de Cushing.

• Un certain nombre de troubles chromosomiques entraînent une fonction ovarienne inadéquate et généralement une aménorrhée primaire :
  

  • Syndrome de Turner: perte ou anomalie du deuxième chromosome X dans au moins une lignée cellulaire d'une femme phénotypique. Les ovaires ne sont généralement que des stries. Il peut s'agir d'une mosaïque.

  • La féminisation testiculaire s'accompagne d'une aménorrhée primaire. Le caryotype est XY mais il y a une insensibilité aux androgènes.

  • XXY, ou syndrome de Klinefelter, apparaît comme un homme.

  • Le caryotype XXX - il s'agit de l'anomalie chromosomique féminine la plus fréquente, présente dans environ 1 naissance féminine sur 1 000. Bien que la fertilité des femmes atteintes de trisomie X soit généralement considérée comme normale, il existe un risque accru d'insuffisance ovarienne prématurée.

• Premature ovarian failure or premature menopause (menopause that occurs <40 years, although many gynaecologists use <45 years) causes secondary amenorrhoea. Premature ovarian failure occurs in about 1% of women.

Problèmes de trompes, d'utérus ou de col de l'utérus

• Les trompes de Fallope sont des structures délicates dont les cils transportent l'ovule, ou même l'embryon précoce, jusqu'à sa destination pour l'implantation - plus correctement appelée nidation :
  

  • Les tubes peuvent être endommagés par une infection :
    

    • Des antécédents de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) sont très évocateurs de lésions tubaires.

    • Les infections pelviennes graves consécutives à un avortement illégal sont rarement observées dans notre pays, mais se produisent encore dans les endroits où l'interruption de grossesse est illégale ou difficile à obtenir.

    • Même une interruption légale de grossesse ou une fausse couche peut entraîner une infection des produits de conception conservés.

    • L'infection post-partum peut également affecter la fertilité.

• Les infections sexuellement transmissibles peuvent être à l'origine de la stérilité féminine, principalement en raison des salpingites qui y sont associées. La chlamydia et la gonorrhée sont les plus importantes.

• L'infection peut être moins directe et la propagation à partir de l'appendicite est possible, même en l'absence de péritonite manifeste.

• Les opérations de stérilisation féminine impliquent la rupture de la trompe et les résultats des tentatives d'inversion sont médiocres. La preuve par laparoscopie de la perméabilité des trompes n'est pas nécessairement la preuve qu'elles fonctionnent normalement.

• L'infection peut également endommager l'utérus. Les adhérences dans l'utérus et le col de l'utérus sont appelées syndrome d'Asherman.²

• Une malformation de l'utérus, telle qu'un septum ou un utérus bicorné, peut être plus susceptible de provoquer des avortements récurrents qu'une incapacité à concevoir.

• Une déformation importante de la cavité utérine par les fibromes peut empêcher l'implantation et donc la fertilité, bien que l'impact sur la fertilité reste un sujet de débat.

• Le col de l'utérus peut avoir été raccourci et endommagé par une biopsie conique.

• Il peut y avoir des problèmes de glaire cervicale, y compris une hostilité aux spermatozoïdes.

• L'endométriose peut provoquer une inflammation, des adhérences et des déformations du bassin telles qu'elles entraînent une stérilité tubaire. Même lorsqu'elle est beaucoup moins grave que cela, elle est souvent associée à une subfertilité.³ Il existe des preuves de l'amélioration des taux de conception à la suite d'une intervention chirurgicale, mais pas d'un traitement médical de l'endométriose.⁴

Histoire¹

Santé générale

Même en l'absence de maladie systémique, un mauvais état de santé général nuit à la fertilité. Renseignez-vous sur le mode de vie général, notamment sur la consommation de tabac, d'alcool et de drogues, ainsi que sur l'exercice physique et l'alimentation.

• Visez un IMC idéal :
  

  • Women with a BMI of <19 and who have irregular menstruation or are not menstruating should be advised that increasing body weight is likely to improve their fertility.

  • Les femmes dont l'IMC est ≥30 devraient être informées qu'il leur faudra probablement plus de temps pour concevoir et celles qui n'ovulent pas devraient être informées que la perte de poids est susceptible d'augmenter leurs chances de conception.

  • La participation à un programme de groupe comprenant des exercices et des conseils diététiques, plutôt que de recevoir uniquement des conseils sur la perte de poids, entraîne un plus grand nombre de grossesses.

• Fumer des cigarettes nuit à la fertilité et fumer pendant la grossesse augmente le risque de fausse couche, de complications obstétriques, de retard de croissance intra-utérin.⁵ et de mort subite et inattendue du nourrisson.⁶

• Les femmes qui essaient de tomber enceintes doivent être informées que le fait de ne pas boire plus d'une ou deux unités d'alcool une ou deux fois par semaine et d'éviter les épisodes d'ivresse réduit le risque de nuire au développement du fœtus. Une consommation excessive d'alcool nuit à la qualité du sperme chez l'homme et peut affecter la fertilité chez la femme.^{7 8}

• Il existe de plus en plus de preuves d'un lien entre la consommation excessive de caféine et les mauvais résultats de la grossesse, notamment les fausses couches, la mortinaissance, l'insuffisance pondérale à la naissance et/ou l'insuffisance pondérale par rapport à l'âge gestationnel.⁹

• Les drogues illicites doivent être évitées. Certaines ont des effets néfastes sur la fertilité, le fœtus ou les deux et, pour la plupart, la question de la tératogénicité n'a pas été abordée de manière adéquate.¹⁰ Le cannabis peut entraver l'ovulation et la cocaïne peut provoquer une stérilité tubaire. Il y a également lieu de s'inquiéter de l'effet que ces drogues peuvent avoir sur la grossesse.

Antécédents sexuels

• Renseignez-vous sur la fréquence des rapports sexuels (idéalement deux à trois fois par semaine) et sur les absences prolongées ou récurrentes de l'un des partenaires.

• Posez des questions sur d'éventuels problèmes physiques tels qu'une pénétration inadéquate ou une dyspareunie.

Antécédents médicaux

Un traitement antérieur pour une tumeur maligne (agents chimiothérapeutiques, tels que ceux utilisés dans la leucémie infantile) peut entraîner une stérilité ultérieure. La chirurgie et la radiothérapie peuvent être pertinentes si elles ont touché la région pelvienne.

Les maladies systémiques peuvent nuire à la fertilité, probablement en interférant avec l'axe hypothalamo-hypophysaire :

• Il peut s'agir de maladies auto-immunes telles que la maladie rhumatoïde ou le lupus érythémateux disséminé (LED), bien que ce dernier - par exemple, le syndrome des antiphospholipides - puisse être associé à des fausses couches récurrentes.¹¹

• Les maladies rénales chroniques peuvent nuire à la fertilité.

• Le diabète sucré mal contrôlé doit être amélioré.

• L'anorexie mentale peut provoquer une anovulation et une aménorrhée.

Médicaments et antécédents médicamenteux

Un examen approfondi de tous les médicaments est nécessaire, tant en ce qui concerne la fertilité que les effets indésirables possibles sur la grossesse, y compris la tératogénicité. Un certain nombre de drogues à usage récréatif peuvent avoir un effet négatif sur la fertilité, comme indiqué ci-dessus. Certains médicaments prescrits peuvent également poser des problèmes :

• Les phénothiazines et les anciens antipsychotiques typiques ainsi que le métoclopramide peuvent augmenter les niveaux de PRL.

• L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est associée à des follicules non rompus lutéinisés.¹²

• Les immunosuppresseurs, utilisés en cas de maladie auto-immune ou après une transplantation, peuvent également affecter la fertilité.

Examen de la stérilité féminine

• Recherchez les signes d'hirsutisme:
  

  • La pilosité faciale peut être plus abondante que la normale, bien que cela doive être interprété à la lumière des normes raciales.

  • L'acné peut également indiquer des niveaux élevés d'androgènes.

  • Il peut y avoir un soupçon d'alopécie masculine avec une légère récession bitemporale.

  • La ligne des cheveux du pubis peut remonter vers l'ombilic, selon un schéma typiquement masculin.

• Un examen abdominal doit être effectué et doit précéder l'examen pelvien bimanuel, faute de quoi il est très facile de passer à côté d'une masse importante telle qu'un gros kyste ovarien.

• L'examen gynécologique, en particulier l'examen vaginal, peut révéler des difficultés sexuelles non divulguées - par exemple, le vaginisme.

• Examen bimanuel : peut détecter une masse annexielle provenant d'un ovaire ou d'une masse tubo-ovarienne, une sensibilité suggérant une salpingite ou une endométriose, ou la présence de fibromes utérins.

Enquêtes¹

La recherche de la cause de l'infertilité ou de la subfertilité féminine doit être systématique et s'appuyer sur des caractéristiques cliniques, et non sur un processus de dépistage aveugle.

• Taux de progestérone mi-lutéale pour évaluer l'ovulation :
  

  • S'il est faible, il peut être nécessaire de le répéter, car l'ovulation ne se produit pas tous les mois.

  • Le test sanguin est effectué sept jours avant la date prévue des règles, c'est-à-dire le 21e jour d'un cycle de 28 jours. Toutefois, ce jour doit être ajusté en fonction de la durée du cycle.

• La FSH et la LH doivent être mesurées en cas d'irrégularité menstruelle :
  

  • Des niveaux élevés peuvent suggérer une mauvaise fonction ovarienne.

  • Un taux de LH comparativement élevé par rapport au taux de FSH peut se produire dans le cas d'un SOPK.

• Les femmes qui s'inquiètent de leur fertilité devraient se voir proposer un test de dépistage de la rubéole. Les femmes sensibles à la rubéole devraient se voir proposer une vaccination et se voir conseiller de ne pas tomber enceinte pendant au moins un mois après la vaccination.

• Les diagrammes de température basale ne sont pas recommandés pour prédire l'ovulation, car ils ne sont pas fiables.

• D'autres tests ne sont pas recommandés dans le cadre des soins primaires.

Enquêtes sur les soins secondaires¹

Chaque clinique peut avoir son propre protocole pour l'examen des couples chez lesquels aucun problème n'a été identifié, et même après un examen approfondi, aucun problème n'est détecté dans 25 % des cas.

Une orientation plus précoce vers une consultation spécialisée pour l'infertilité féminine devrait être proposée lorsque

• Les femmes sont âgées de ≥36 ans.

• Il existe une cause connue d'infertilité.

• Il existe des antécédents de facteurs prédisposant à la stérilité féminine.

• Les investigations montrent qu'il n'y a apparemment aucune chance de grossesse avec une prise en charge expectative.

Patence tubaire

On estime que les lésions tubaires sont à l'origine de 20 % des cas d'infertilité chez les femmes.

• L'hystérosalpingographie (HSG) ou l'échographie hystérosalpingo-contraste est recommandée par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pour les femmes qui ne présentent pas de comorbidités connues (comme une salpingite, une grossesse extra-utérine ou une endométriose).

• Une laparoscopie et un test au colorant sont recommandés pour les femmes dont on pense qu'elles présentent des comorbidités.

• Avant de subir une instrumentation utérine, les femmes devraient se voir proposer un dépistage de Chlamydia trachomatis et recevoir un traitement approprié en cas de résultat positif.

• Des antibiotiques prophylactiques doivent être envisagés avant l'instrumentation utérine si le dépistage n'a pas été entrepris.

Test de réserve ovarienne

L'âge de la femme doit être utilisé comme un premier indicateur de ses chances de réussite en matière de conception naturelle.

L'une des mesures suivantes doit être utilisée (mesurée autour du troisième jour du cycle menstruel) pour prédire la réponse ovarienne probable à la stimulation par la gonadotrophine dans le cadre d'une FIV :

• Nombre total de follicules antraux ≤4 pour une réponse faible et >16 pour une réponse élevée.

• Hormone anti-müllérienne de ≤5,4 pmol/L pour une réponse faible et de ≥25,0 pmol/L pour une réponse élevée.

• FSH >8.9 IU/L for a low response and <4 IU/L for a high response.

Une réponse élevée entraîne le développement d'un plus grand nombre de follicules matures, ce qui se traduit par des taux de grossesse plus élevés que la moyenne.

Les tests suivants ne doivent pas être utilisés individuellement pour prédire les résultats d'un traitement de fertilité :

• Volume ovarien

• Flux sanguin ovarien

• Inhibine B

• Estradiol (E2)

Les personnes qui suivent un traitement de FIV doivent se voir proposer un test de dépistage du VIH, de l'hépatite B et de l'hépatite C. Les personnes dont le test est positif pour un ou plusieurs virus du VIH, de l'hépatite B ou de l'hépatite C doivent bénéficier de conseils spécialisés et d'une prise en charge clinique appropriée.

Traitement et gestion de la stérilité féminine

Voir l'article séparé sur les traitements de l'infertilité.