Examen gynécologique et anamnèse

Les examens gynécologiques doivent être effectués avec sensibilité et dans le respect de la dignité de la patiente.

Il faut toujours envisager la possibilité d'une grossesse en cas de saignements ou de douleurs anormales.

Antécédents gynécologiques

Présentation de la plainte

Laissez le patient vous exposer son problème. Il se peut qu'il ait besoin d'une incitation sensible sur des questions plus délicates.

Les questions directes dépendront alors de la plainte, mais la liste suivante comprend des points qu'il peut être nécessaire d'aborder.

Antécédents menstruels

• Dernières règles - date du premier jour de saignement.

• Durée et fréquence du cycle - par exemple, 5/28, cinq jours de saignement tous les 28 jours.

• Importance des saignements. (Nombre de tampons par jour / caillots / saignements / nécessité d'une double protection).

• Présence ou absence de saignements intermenstruels (SMI).

• Présence ou absence de saignement postcoïtal (PCB).

• Âge de la ménarche/ménopause.

• Présence ou absence de saignements post-ménopausiques (SPM).

Pertes vaginales

• Présence ou absence de pertes vaginales.

• Couleur.

• Montant.

• Odeur.

• Démangeaisons.

• Durée de l'enquête.

• Moment du cycle menstruel.

• Éruption cutanée.

• Tout symptôme chez un partenaire.

Douleur ou gêne

• Durée, type, facteurs atténuants ou aggravants, radiations.

• Tout lien avec le cycle menstruel (à mi-cycle ou lié à la période).

• Toute possibilité de grossesse. (Envisager une grossesse extra-utérine).

• Problèmes intestinaux.

• Toute sensation de "quelque chose qui descend" - peut être un prolapsus.

• Dyspareunie - superficielle ou profonde.

Symptômes urinaires

• Fuites.

• Nébulosité.

• Hématurie.

• Hésitation.

• Dysurie.

• Fréquence.

• Strangurie (miction lente et douloureuse, causée par des spasmes musculaires de l'urètre et de la vessie).

• Incontinence à l'effort ou par impériosité.

Antécédents obstétriques

• Nombre d'enfants, détails de la grossesse, du travail et de l'accouchement, poids à la naissance, complications.

• Fausses couches et interruptions de grossesse.

• Tout problème postnatal - par exemple, dépression.

• Difficultés de conception/subtilité.

Contraception

• Antécédents de contraception.

• Tout rapport sexuel récent non protégé.

• Fiabilité de la méthode et de l'utilisateur.

• Contre-indications potentielles aux différentes méthodes - par exemple, pilule combinée.

• Méthode permanente ou temporaire requise.

Antécédents sexuels

• Si vous êtes sexuellement actif.

• Orientation sexuelle.

• Difficultés relationnelles. Posez des questions ouvertes - par exemple : "Comment ça se passe entre vous ?"

Antécédents gynécologiques

• Infection :

  • Tout antécédent de maladie inflammatoire pelvienne (MIP).

  • Si elle a été traitée de manière adéquate, y compris la recherche des contacts.

  • Tout contact connu avec des infections sexuellement transmissibles.

  • Évaluation du risque de VIH et d'hépatite B.

• Opérations gynécologiques.

• Antécédents de frottis - date et résultat du dernier frottis cervical, anomalies antérieures.

Santé générale

• Tabagisme/alcool/drogues (en particulier par voie intraveineuse).

• Présence d'autres symptômes pertinents tels que

  • Symptômes mammaires (tels que sensibilité, écoulement, grosseurs).

  • Acné.

  • Hirsutisme.

  • Changements de poids.

• Autres symptômes ou problèmes de santé - par exemple, arthrite ou problèmes de mobilité physique.

Examen gynécologique

Conformément aux directives du General Medical Council (GMC) relatives aux examens intimes, vous devez.. :¹

• Expliquez pourquoi l'examen est nécessaire et ce qu'il implique. Faites-le avant de commencer, plutôt qu'au fur et à mesure.

• Obtenez l'autorisation de procéder à l'examen et consignez-la.

• Proposez un chaperon et enregistrez cette discussion et son résultat.

• Respecter leur dignité. Par exemple, permettez-leur de se déshabiller en toute intimité. Prévoyez une couverture (par exemple, quelques carrés de rouleau de canapé) qu'ils pourront utiliser s'ils le souhaitent.

Examen général

• Aspect général :

  • Pâleur ou signes d'anémie.

  • Jaunisse.

  • Doigts tachés de fumée.

  • L'obésité.

  • Extrêmement mince.

  • Gonflement de l'abdomen.

  • Gonflement de la cheville.

  • Pyrexie.

• Tension artérielle.

• Palpation de l'abdomen - sensation de.. :

  • Péritonite.

  • Grosseurs anormales, notamment hypertrophie de l'utérus, du foie, de la rate et des ganglions de l'aine.

  • Ascite.

  • Anomalies ombilicales.

  • Vessie. Effectuer une percussion de la vessie en cas d'hypertrophie palpable ou si l'anamnèse l'indique.

Examen vaginal

• Généralement, le patient est allongé sur le dos.

• Utilisez une bonne lampe d'examen placée au-dessus de votre épaule.

• Examinez la vulve pour déceler d'éventuelles anomalies de la texture de la peau, des bosses, des éruptions cutanées, des vésicules, des excoriations, des lichénifications et des blanchiments.

• Rechercher des changements atrophiques (en cas de ménopause).

• Choisissez un spéculum de taille appropriée - généralement le spéculum bivalve de Cusco - pour le patient.

• Réchauffez le spéculum avant de l'utiliser. (Généralement avec de l'eau chaude, car la gelée lubrifiante peut interférer avec les résultats de l'écouvillonnage ou du frottis).

• Séparez les lèvres avec votre main par le haut et introduisez le spéculum en l'inclinant légèrement à la verticale et en le tournant doucement à l'horizontale.

• Diriger le spéculum vers le bas, à environ 45° ; l'ouvrir en veillant à ce que le manche n'empiète pas sur le clitoris.

• Examinez la muqueuse vaginale et localisez le col de l'utérus.

• Notez tout écoulement. Effectuer un prélèvement vaginal en cas d'écoulement. Envisager un prélèvement du col de l'utérus pour la recherche de chlamydia.

• Vérifier qu'aucun tampon n'est resté en place.

• Si le col de l'utérus n'est pas visualisé:

  • Essayez de vous retirer partiellement et réessayez.

  • Effectuer un examen bimanuel pour déterminer la position du col de l'utérus.

  • Demandez à la patiente de s'appuyer sur ses genoux ou de placer ses mains sous le sacrum pour faire basculer le bassin. Un oreiller peut également être utilisé.

  • La position latérale gauche peut donner de meilleurs résultats.

  • Si vous n'y parvenez toujours pas, essayez à une autre occasion.

Examen bimanuel

• Utilisez votre main gauche pour palper l'abdomen et votre main droite pour la palpation interne (si l'examen se fait par la droite).

• Sentir s'il y a des anomalies au niveau du vagin.

• Palpez le col de l'utérus à la recherche de zones rugueuses, dures ou de bosses. Notez toute excitation cervicale.

• Évaluer la position de l'utérus, sa taille, sa mobilité, sa grosseur et sa sensibilité.

• Palper les annexes de manière bimanuelle pour déceler un éventuel gonflement ou une sensibilité.

NB: une grossesse extra-utérine peut être rompue lors d'un examen bimanuel, il faut donc faire preuve de délicatesse.

Incontinence urinaire

La confirmation de la fuite peut se faire en demandant au patient de tousser tout en tenant un mouchoir en papier sur l'orifice urétral, en position couchée ou debout, les pieds légèrement écartés.

Prolapsus

• Demandez-lui de se baisser pour rechercher une descente des parois vaginales ou de l'utérus. Il peut être nécessaire de lui demander de se lever pour visualiser un éventuel prolapsus.

• Évaluez la capacité à utiliser la musculature du plancher pelvien en leur demandant de presser votre doigt d'examen dans le vagin.

• L'examen vaginal avec un spéculum de Sims en position latérale gauche est utile pour rechercher une cystocèle ou une rectocèle. Recherchez un prolapsus utérin ou vaginal en retirant le spéculum de Sims.

Faire un frottis

• Les frottis sont indiqués à des fins de dépistage. La plupart des laboratoires ne les traiteront pas s'ils sont effectués avant l'intervalle recommandé. Ils ne font donc pas partie de la plupart des examens gynécologiques.

• Idéalement, les frottis devraient être effectués en milieu de cycle.

• La cytologie en phase liquide (CPL) est désormais la méthode de choix.²

• On utilise une brosse plutôt qu'une spatule, que l'on fait tourner contre la jonction pavimento-cylindrique (généralement dans le canal cervical). Deux systèmes de LBC sont utilisés. Les deux systèmes utilisent des brosses qui se ressemblent. Dans l'un d'eux, la tête de la brosse qui contient les cellules est cassée dans un pot qui contient un liquide de conservation spécial. La tête de la brosse est envoyée au laboratoire dans le pot (c'est la méthode de la marque SurePath®). Dans l'autre système, la brosse est rincée dans le liquide de conservation afin de laver les cellules dans le pot. La brosse est ensuite jetée (c'est la méthode ThinPrep®).

• La CPL est désormais utilisée à l'échelle nationale. Elle a permis de réduire considérablement le nombre de frottis inadéquats, car le liquide est filé et traité pour éliminer d'autres cellules telles que le pus ou le sang. Le nombre de frottis inadéquats est passé de plus de 9 % à 2,6 % avec l'introduction de la CPL.²

• Les méthodes plus anciennes comprennent le test de Papanicolaou (Pap) qui utilise une brosse ou la spatule d'Ayre pour prélever un échantillon de l'exocol, en le faisant tourner deux fois sur 360°. Dans ces deux méthodes, le matériel obtenu est étalé sur une lame de microscope, qui est ensuite vaporisée ou immergée dans une solution de fixation avant d'être transportée au laboratoire.