Flutter auriculaire

Qu'est-ce que le flutter auriculaire ?

Le flutter auriculaire est l'une des arythmies auriculaires les plus courantes (arythmies supraventriculaires). De nombreux patients atteints de flutter auriculaire présentent une fibrillation auriculaire associée.

Il existe de nombreuses similitudes dans la présentation clinique et la prise en charge, et le guide du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ne fait guère de distinction, indiquant que le guide pour la fibrillation auriculaire s'applique aux patients atteints de flutter auriculaire, et ne spécifiant une prise en charge particulière dans ce dernier qu'en une seule phrase.¹

Les lignes directrices européennes et américaines couvrent les conditions séparément, bien que la prise en charge soit en grande partie la même.^{2 3} Les deux arythmies peuvent provoquer des symptômes cliniques tels que des palpitations, une syncope, une insuffisance cardiaque et de la fatigue, et sont associées à un risque de formation de thrombus et de thromboembolie.

Voir également l'article séparé sur la fibrillation auriculaire.

Comment se caractérise le flutter auriculaire (Physiopathologie)^{2 4}

Le flutter auriculaire se caractérise par un rythme cardiaque anormal et rapide. Il y a typiquement un rythme auriculaire d'environ 300 battements par minute (bpm) et un rythme ventriculaire qui peut être fixe ou variable.

Le flutter auriculaire est une tachycardie macro-réentrante qui peut être classée en flutter auriculaire typique ou atypique en fonction de son origine. Les ondes de flutter sont visibles sur l'ECG. Comme la fibrillation auriculaire, il peut être paroxystique ou persistant.

• Dans le cas d'un flutter auriculaire typique, le rythme trouve son origine dans l'oreillette droite, au niveau de la valve tricuspide. Ce phénomène est également appelé isthme cavotricuspide (ICS) ou flutter auriculaire commun. L'ECG montre des déviations auriculaires régulières, principalement négatives, dans les dérivations inférieures avec un "motif en dents de scie" à des vitesses de 240-350 bpm par minute.

• Dans le cas du flutter auriculaire atypique, l'origine se situe ailleurs dans l'oreillette droite ou l'oreillette gauche. Différents circuits ont été décrits. Ce type de flutter est également appelé flutter auriculaire non dépendant de l'isthme de Cavotricuspid. Les tracés ECG sont variables et les fréquences auriculaires peuvent être plus rapides que dans le cas d'un flutter typique.

Quelle est la fréquence du flutter auriculaire ? (Epidémiologie)^{2 4}

• Le flutter auriculaire est moins fréquent que la fibrillation auriculaire, mais son épidémiologie est moins bien étudiée. Il est dix fois moins fréquent que la fibrillation auriculaire.⁵

• C'est la deuxième arythmie la plus fréquente après la fibrillation auriculaire.

• Le flutter auriculaire est souvent associé à la fibrillation auriculaire. Lors de la présentation, les deux alternent souvent. Environ 50 % des personnes présentant un flutter auriculaire seul développeront une fibrillation auriculaire dans les huit années suivantes.

• La prévalence augmente avec l'âge. Avec le vieillissement de la population, elle devient de plus en plus fréquente.

• Le flutter auriculaire est plus fréquent chez les hommes, qui représentent 80 % des cas.

• L'embolie systémique est moins fréquente qu'en cas de fibrillation auriculaire (environ 30 % de fréquence). Il n'y a pas de différence en cas de fibrillation auriculaire associée.

Causes du flutter auriculaire (étiologie)^{2 6}

L'âge est le facteur de risque le plus important. Les anomalies structurelles constituent également un facteur de risque important, la dilatation de l'oreillette gauche étant probablement l'un des facteurs prédictifs les plus importants pour le développement probable d'un flutter auriculaire. Cela explique un grand nombre des associations ci-dessous.

• Maladie coronarienne.

• Dilatation auriculaire due à des malformations septales, à des embolies pulmonaires, à un dysfonctionnement de la valve mitrale ou tricuspide ou à une insuffisance ventriculaire chronique.

• Chirurgie cardiaque et procédures d'ablation.

• Hypertension.

• L'obésité.

• Abus d'alcool.

• Maladie pulmonaire obstructive chronique.

• Cardiomyopathie.

• Myxome auriculaire.

• Péricardite.

• Syndrome du sinus malade, syndromes de pré-excitation de la conduction cardiaque - par exemple, syndrome de Wolff-Parkinson-White.

• Thyrotoxicose, phaeochromocytome, déséquilibre électrolytique.

• Apnée obstructive du sommeil.

• Sports à très haute intensité.

Une étude a montré que l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sans aspirine - en particulier leur nouvelle utilisation - était associée à un risque relatif accru de 40 à 70 % de développer un flutter ou une fibrillation auriculaire.⁷ D'autres études dans la littérature semblent se rapporter à la fibrillation auriculaire, mais une méta-analyse ultérieure a révélé un risque accru de 12 % associé à l'utilisation des AINS.⁸

Symptômes du flutter auriculaire (présentation)

Elle peut être asymptomatique mais peut se présenter de différentes manières. La présentation initiale varie d'une coïncidence avec l'ECG à une situation in extremis d'insuffisance cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral embolique.

• Peut se présenter avec des résultats d'ECG de flutter auriculaire.

• Les symptômes légers sont les suivants : palpitations, battements de cœur irréguliers, fatigue, dyspnée, douleurs thoraciques, vertiges.

• Syncope.

• Insuffisance cardiaque.

• Thromboembolie avec accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral.

• Le pouls peut être irrégulier ou régulier, mais il est généralement rapide. La conduction artérioveineuse est généralement de 2:1, ce qui fait que la fréquence ventriculaire est d'environ 150 bpm. La conduction auriculo-ventriculaire (AV) 1:1 peut entraîner un collapsus hémodynamique. Le massage carotidien peut réduire la fréquence ventriculaire.

• Des ondes de flutter auriculaire peuvent être présentes dans le pouls veineux jugulaire.

• Peut être associé à des signes de causes sous-jacentes - par exemple, thyrotoxicose, alcoolisme, péricardite, dysfonctionnement valvulaire ou malformations cardiaques septales.

• Une insuffisance cardiaque, une hypotension et une détresse respiratoire peuvent être présentes.

Diagnostic différentiel

Cela inclut d'autres tachyarythmies supraventriculaires telles que :

• Fibrillation auriculaire.

• Syndrome de Wolff-Parkinson-White.

Diagnostic du flutter auriculaire (investigations)

La suite de l'évaluation est axée sur l'identification de toute cause sous-jacente spécifique et sur l'évaluation de la fonction cardiaque :

• Électrocardiogramme :
  

  • La forme commune du flutter auriculaire typique présente des ondes de flutter en dents de scie, mieux visibles dans les dérivations II, III et aVF, avec des fréquences auriculaires de 240-340 bpm.⁹
    

    FLUTTER ATRIAL

    

    
    

  • La réponse ventriculaire peut être régulière ou irrégulière.

  • Une conduction AV variable peut également être observée (conduction AV 2:1 ou 3:1).

  • Peut être normal en cas de paroxysme et entre les épisodes de flutter auriculaire. Une surveillance ECG ambulatoire et des enregistreurs d'événements peuvent être nécessaires.

• Recherche de causes associées : CXR, TFT, FBC, ESR, fonction rénale et LFT.

• Echocardiogramme :
  

  • Pour évaluer la fonction cardiaque sous-jacente, les anomalies structurelles, les signes de coronaropathie ou le liquide péricardique.

  • Si une cardioversion immédiate est envisagée, l'échocardiographie est également utilisée pour détecter toute formation de thrombus. Une échocardiographie transoesophagienne est idéale pour visualiser l'appendice auriculaire afin d'exclure la présence d'un thrombus à cet endroit.

Prise en charge du flutter auriculaire^{1 2 10}

Comme pour la fibrillation auriculaire, les options de traitement du flutter auriculaire consistent soit à contrôler la fréquence ventriculaire, soit à tenter de rétablir et de maintenir le rythme sinusal. Toutefois, le flutter auriculaire répond généralement moins bien au traitement médicamenteux que la fibrillation auriculaire. En cas d'instabilité hémodynamique : un contrôle urgent de la fréquence ou une cardioversion est nécessaire.

Le contrôle de la fréquence ventriculaire est généralement une mesure provisoire en attendant le rétablissement du rythme sinusal :

• La fréquence ventriculaire peut être contrôlée par un bêta-bloquant, le chlorhydrate de diltiazem ou le chlorhydrate de vérapamil.

• Un bêta-bloquant intraveineux ou du chlorhydrate de vérapamil sont préférables pour un contrôle rapide.

• La digoxine peut être ajoutée si le contrôle de la fréquence reste insuffisant, et peut être particulièrement utile chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque.

La conversion au rythme sinusal peut être obtenue par cardioversion électrique (par stimulation cardiaque ou courant continu), cardioversion pharmacologique ou ablation par cathéter.

Par rapport à la FA, la cardioversion électrique est plus efficace dans le cas du flutter auriculaire et nécessite moins d'énergie.¹¹

Si la durée du flutter auriculaire est inconnue ou si elle a duré plus de 48 heures, la cardioversion ne doit pas être tentée avant une anticoagulation complète d'au moins 3 semaines. Si cela n'est pas possible, une anticoagulation parentérale doit être mise en place et un thrombus de l'oreillette gauche doit être exclu immédiatement avant la cardioversion. Une anticoagulation orale doit être administrée après la cardioversion et poursuivie pendant au moins 4 semaines.

La cardioversion à courant continu est généralement le traitement de choix lorsqu'une conversion rapide au rythme sinusal est nécessaire (par exemple, lorsque le flutter auriculaire est associé à un compromis hémodynamique). L'ablation par cathéter est préférable pour le traitement du flutter auriculaire récurrent.

Les médicaments antiarythmiques ont un rôle limité car leur utilisation n'est pas toujours couronnée de succès.

• L'acétate de flécaïnide ou le chlorhydrate de propafénone peuvent ralentir le flutter auriculaire, entraînant une conduction 1:1 vers les ventricules, et doivent donc être prescrits en association avec un médicament contrôlant la fréquence ventriculaire, tel qu'un bêta-bloquant, le chlorhydrate de diltiazem ou le chlorhydrate de vérapamil.

• Le chlorhydrate d'amiodarone peut être utilisé lorsque d'autres traitements médicamenteux sont contre-indiqués ou inefficaces.

Tous les patients doivent être évalués pour déterminer leur risque d'accident vasculaire cérébral et la nécessité d'une thromboprophylaxie; le choix de l'anticoagulant est basé sur les mêmes critères que pour la fibrillation auriculaire.

La prise en charge comprend également le traitement de toute affection sous-jacente, par exemple l'hyperthyroïdie, l'alcoolisme, l'obésité. Une fois l'épisode initial terminé et la maladie sous-jacente traitée, le patient peut n'avoir besoin d'aucune autre intervention, si ce n'est d'éviter le facteur déclenchant (par exemple, l'alcool, la caféine).

Ablation par radiofréquence par cathéter

• L'ablation par cathéter est proposée comme traitement de première intention chez les patients présentant un flutter auriculaire et une taille normale ou légèrement augmentée de l'oreillette gauche. Le taux de réussite de l'ablation par cathéter à radiofréquence pour le flutter auriculaire est de 90 à 95 %.¹²

• Il a été démontré que le taux de réussite est plus élevé, que la qualité de vie est meilleure, que la fibrillation auriculaire est moins fréquente et que le besoin de réadmission à l'hôpital est moindre par rapport à un traitement pharmacologique.

• Le flutter auriculaire typique peut être guéri par ablation par cathéter. Le flutter atypique est potentiellement curable avec des techniques par cathéter, mais il est plus difficile à traiter.

Recommandations du NICE
Le NICE a publié des recommandations sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA), y compris chez les personnes atteintes de flutter auriculaire. Concerne les personnes atteintes de flutter auriculaire :¹

• Ils recommandent l'utilisation du score de risque d'AVC _CHA2DS2-VASc pour évaluer les personnes présentant un risque continu de récidive d'arythmie après une cardioversion pour rétablir le rythme sinusal ou une ablation par cathéter.

• Ils recommandent que si des bêta-bloquants sont nécessaires, un bêta-bloquant standard (c'est-à-dire un bêta-bloquant autre que le sotalol) soit utilisé.

• Le score ORBIT de risque hémorragique doit être utilisé de préférence au score HAS-BLED pour déterminer le risque hémorragique et évaluer les risques et les bénéfices de l'anticoagulation.

Pour le reste, leurs conseils concernant les patients atteints de flutter auriculaire restent inchangés.

Cardioversion électrique

• La cardioversion électrique externe est sûre et efficace.

• Si le flutter auriculaire persiste depuis plus de 48 heures, une anticoagulation adéquate est nécessaire avant la cardioversion afin d'éviter les complications liées aux embolies.

Cardioversion pharmacologique

• Un certain nombre d'agents sont utilisés pour tenter de rétablir le rythme sinusal. Parmi les options figurent l'amiodarone, les bêtabloquants (tels que le métoprolol, le carvédilol), les inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem), la digoxine, les agents de classe IA (procaïnamide, quinidine et disopyramide) et les agents de classe IC (flécaïnide, propafénone).

• L'ibutilide et le dofétilide, qui permettent d'obtenir une cardioversion très rapide, ne sont pas disponibles au Royaume-Uni.

Contrôle de la fréquence ventriculaire

• Le contrôle du rythme ne doit pas être utilisé comme stratégie de première intention pour les personnes atteintes de flutter auriculaire dont l'état est jugé compatible avec une stratégie d'ablation visant à rétablir le rythme sinusal.

• Le contrôle de la fréquence est généralement plus difficile pour le flutter auriculaire que pour la fibrillation auriculaire. Cependant, le contrôle de la fréquence est moins susceptible d'aggraver l'arythmie que le contrôle du rythme.

• Le contrôle de la fréquence ventriculaire peut être obtenu avec des agents qui bloquent le nœud AV. Les inhibiteurs calciques (par exemple, le vérapamil, le diltiazem), les bêta-bloquants, la digoxine et l'amiodarone peuvent être utilisés.

Stimulateur cardiaque

• Les stimulateurs cardiaques sont parfois utilisés lorsque les agents pharmacologiques et l'ablation ont échoué.

• Dans certaines situations - par exemple, après une chirurgie cardiaque - la stimulation auriculaire à surmultiplication peut s'avérer nécessaire pour le contrôle aigu du flutter auriculaire.

Prévention de la thromboembolie

• Les patients atteints de flutter auriculaire doivent recevoir un traitement antithrombotique de la même manière que ceux atteints de fibrillation auriculaire. Le score _CHA2DS2-VASc doit être utilisé pour évaluer le risque d'accident vasculaire cérébral et le score HAS-BLED pour évaluer le risque hémorragique chez les personnes atteintes de flutter auriculaire.^{13 14} Voir l'article séparé sur la fibrillation auriculaire pour plus de détails.

• Il a été démontré qu'une anticoagulation adéquate réduisait les complications thromboemboliques chez les patients souffrant de flutter auriculaire chronique et chez les patients subissant une cardioversion.

• L'anticoagulation à long terme est donc conseillée aux patients présentant un flutter auriculaire persistant ou paroxystique lorsque le risque d'accident vasculaire cérébral est considéré comme important par rapport au risque de saignement, comme indiqué dans l 'article sur la fibrillation auriculaire. En bref, il faut envisager une anticoagulation lorsque le score _CHA2DS2-VASc est égal ou supérieur à 1 chez les hommes, et à 2 ou supérieur chez les femmes, en tenant compte du risque hémorragique.

• Après une ablation par cathéter réussie, si le rythme sinusal est toujours présent, les recommandations du NICE suggèrent que l'anticoagulation doit être poursuivie indéfiniment. Les lignes directrices européennes précisent que cette question est moins claire en l'absence d'antécédents de fibrillation auriculaire.

• La cardioversion du flutter auriculaire présente des risques similaires à la cardioversion de la fibrillation auriculaire et nécessite donc une anticoagulation similaire. Voir l'article séparé sur la fibrillation auriculaire.

Complications du flutter auriculaire

• Insuffisance cardiaque : le flutter auriculaire aigu peut altérer la fonction cardiaque, abaisser la tension artérielle et provoquer une ischémie myocardique.

• Thromboembolie(accidents ischémiques transitoires et accidents vasculaires cérébraux). L'embolie systémique est moins souvent associée au flutter auriculaire qu'à la fibrillation auriculaire, mais reste un risque important. Une étude a montré que l'incidence annuelle des accidents vasculaires cérébraux ischémiques était de 1,38 %.¹⁵

• Cardiomyopathie induite par la tachycardie.

• Un flutter auriculaire persistant et non traité peut devenir une fibrillation auriculaire chronique.

Pronostic

• Le flutter auriculaire entraîne une augmentation de la mortalité globale.

• Elle se transforme souvent en une semaine en rythme sinusal normal ou en fibrillation auriculaire, mais peut parfois persister pendant des semaines ou des mois.

Prévention du flutter auriculaire

• Une prévention et une gestion efficaces des causes potentielles - par exemple, l'hypertension, l'obésité, la consommation excessive d'alcool, l'hyperthyroïdie et l'apnée obstructive du sommeil.