Dyspareunie

Qu’est-ce que la dyspareunie ?

La dyspareunie est une douleur ressentie pendant ou après un rapport sexuel. Elle peut toucher les hommes, mais elle est plus fréquente chez les femmes. Cet article porte sur la dyspareunie féminine.

La dyspareunie peut avoir de nombreuses causes, dont beaucoup se traitent facilement. Elle est souvent multifactorielle et une approche biopsychosociale est généralement nécessaire pour bien comprendre les facteurs qui y contribuent.¹

The fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) classification combined vaginismus and dyspareunia into genito-pelvic pain/penetration disorder. This disorder of sexual pain is defined as fear or anxiety, marked tightening or tensing of the abdominal and pelvic muscles, or actual pain with vaginal penetration that is persistent or recurrent for at least six months. ¹D’autres classifications continuent de les considérer comme des affections distinctes.²

La dyspareunie superficielle est une douleur localisée au niveau de la vulve ou de l’entrée du vagin. La dyspareunie profonde est une douleur ressentie dans la partie supérieure du vagin ou profondément dans le bassin.³

Dyspareunia may be associated with other sexual difficulties. See also the separate Dysfonction sexuelle féminine article.

Quelle est la fréquence de la dyspareunie ? (Épidémiologie)

Il est difficile d’estimer avec précision l’incidence de la dyspareunie, car de nombreuses femmes ne la signalent probablement pas. La prévalence de la dyspareunie et de la vulvodynie varie selon leur définition et la région géographique. En 2006, l’Organisation mondiale de la Santé a fait état d’une prévalence mondiale des rapports sexuels douloureux comprise entre 8 % et 21,1 %, selon les pays.³

Facteurs de risque^{3 4}

• Comorbidités pouvant provoquer des douleurs pelviennes, notamment le syndrome du côlon irritable, la fibromyalgie, les troubles du plancher pelvien, l’endométriose, les fibromes et les maladies inflammatoires de l’intestin.

• Tissu cicatriciel génital. L’accouchement constitue un facteur de risque de douleurs pelviennes et/ou de dyspareunie pendant la période post-partum, et potentiellement au-delà, en raison de la formation de tissus cicatriciels sensibles. La chirurgie du plancher pelvien, l’épisiotomie et les mutilations génitales féminines sont également des facteurs de risque.

• Facteurs psychosociaux, notamment des antécédents d’abus sexuels.

Causes de la dyspareunie

Certaines causes sont spécifiques à la dyspareunie superficielle ou profonde, tandis que d’autres peuvent entraîner l’une ou l’autre.

Dyspareunie superficielle

• Tissu hyménal.

• Vaginisme.

• Vulvodynie.

• Skin disorders affecting the genitals such as eczema, psoriasis, or Lichen scléreux.

• Mutilation génitale féminine.

• Anomalies vaginales congénitales.

Dyspareunie superficielle et profonde

• Traumatisme vaginal et tissu cicatriciel qui en résulte, par exemple après un accouchement.

• Infection vaginale ou génitale.

• Vaginal dryness due to lack of lubrication - eg, associated with anxiety, inadequate arousal before penetration, pregnancy, breastfeeding, menopause or Syndrome de Sjögren.

• Vaginal atrophy associated with ménopause.

• Viol et agression sexuelle.

Dyspareunie profonde

La dyspareunie profonde peut être causée par des facteurs psychologiques ou des affections touchant les voies génitales ou les structures adjacentes du bas-ventre.

• Cervical pain. This can be secondary to infection, particularly herpès.

• Migration du dispositif intra-utérin.

• Endométriose.

• Ovarian masses such as Kystes ovariens or neoplasm

• Fibromes

• Gastrointestinal - eg, maladie de Crohn, colite ulcéreuse ou le syndrome du côlon irritable.

• Maladie inflammatoire pelvienne.

• Bladder pain - eg, infections urinaires, cystite interstitielle.

• Rétroversion utérine.

Symptômes de la dyspareunie

It is useful to determine if it is superficial or deep dyspareunia, though both can be present. Superficial dyspareunia begins almost immediately or shortly after penetration. It is a sharp pain and felt at the vulva, introitus or lower vagina. It may improve soon after ceasing penetration though the area may be sore to the touch for some time after. Deep dyspareunia is felt deep within the pelvis during or after penetration and may spread to the front or inner thighs. It may be sharp or dull and may stop when penetration ceases but may continue for minutes or hours afterwards.

Recueillez les antécédents médicaux complets, y compris les antécédents sexuels :

• Est-ce récent ou avez-vous toujours souffert de dyspareunie ?

• La dyspareunie est-elle apparue après un accouchement ? Si oui, y a-t-il des antécédents d’épisiotomie ou d’accouchement traumatique ?

• Où la douleur est-elle ressentie (en surface, en profondeur ou les deux) ?

• Quand la douleur est-elle ressentie (avant, pendant ou après les rapports sexuels, ou à plusieurs de ces moments) ?

• Si la douleur persiste après un rapport sexuel, combien de temps dure-t-elle ?

• Autre chose provoque-t-il la même douleur ? (Par exemple, les douleurs liées au syndrome du côlon irritable (SCI) peuvent survenir pendant les périodes d’activité intestinale.)

• Y a-t-il déjà eu des rapports sexuels réussis par le passé ?

• Est-il possible d’avoir des rapports sexuels actuellement ?

• Sinon, le patient souhaite-t-il avoir une activité sexuelle ?

• Le patient a-t-il trouvé un moyen d’atténuer les symptômes ?

• A-t-on essayé des lubrifiants artificiels ?

• Y a-t-il des antécédents d’abus sexuels, de viol ou de traumatisme génital ?.

• Y a-t-il des symptômes évocateurs de la ménopause ?.

Établissez également ce qui suit :

• Existe-t-il un risque accru d’infection sexuellement transmissible (IST) ?

• Are there any symptoms of a pelvic prolapse?

• Présentez-vous des symptômes d’infection urinaire (IU) ?

• Allaite-t-elle ? Cela peut entraîner une sécheresse vaginale et une dyspareunie.

• Notez les antécédents médicaux concomitants, en particulier les maladies intestinales ou vésicales, les interventions chirurgicales abdominales (susceptibles d’entraîner des adhérences), les interventions chirurgicales pour prolapsus (pouvant provoquer des cicatrices vaginales) et les troubles psychiatriques susceptibles d’accroître l’anxiété ou la somatisation. Les affections médicales pouvant affecter la santé vaginale comprennent le syndrome de Sjögren (qui peut provoquer une sécheresse vaginale) et le diabète (qui augmente le risque de candidose, mais peut également être associé à une diminution de la lubrification vaginale).

• Renseignez-vous sur les médicaments, y compris les contraceptifs. De nombreux médicaments peuvent provoquer une sécheresse vaginale, susceptible de causer ou de contribuer à la dyspareunie.

Examen⁴

• Perform a gentle abdominal examination to palpate for masses or suprapubic tenderness.

• Les patientes souffrant de dyspareunie peuvent être anxieuses à l’idée d’un examen génital. Les rassurer en leur expliquant qu’elles garderont le contrôle tout au long de l’examen, leur préciser en quoi celui-ci consistera et leur proposer un miroir qu’elles pourront tenir afin de voir ce qui se passe et de mieux connaître leur anatomie génitale sont autant de moyens rapportés pour réduire cette anxiété.³

• Inspection may identify superficial causes such as scar tissue (particularly episiotomy sites postpartum), infection or skin disorders. Sensitivity testing with a cotton-bud can assess vulvodynia or be used to locate specific areas of pain reported by patients.

• L’examen vaginal doit être effectué avec un seul doigt ganté et lubrifié. Il convient de noter que les patientes atteintes de vaginisme peuvent ne pas tolérer du tout un examen vaginal. Si l’examen est possible, l’introduction du doigt peut mettre en évidence un vaginisme. La palpation des muscles du plancher pelvien aux positions de 4 à 5 heures et de 7 à 8 heures peut révéler une sensibilité ou une augmentation de la tension musculaire en cas de dysfonctionnement du plancher pelvien.

• Un examen bimanuel est ensuite indiqué, si possible. Il permet de palper les organes voisins afin de déterminer si cela reproduit la douleur liée à la dyspareunie. La palpation de la vessie provoque probablement une envie d’uriner, mais une douleur peut évoquer une cystite interstitielle. Une palpation bimanuel douce de l’utérus et des annexes peut révéler une sensibilité douloureuse, pouvant évoquer une endométriose ou des adhérences. La position de l’utérus et la présence de masses ovariennes peuvent être évaluées par palpation. La palpation du rectum ou du gros intestin à travers la paroi vaginale postérieure peut indiquer une cause gastro-intestinale.

• Si l’examen est toléré, l’examen au spéculum permet de visualiser le col de l’utérus afin de rechercher une infection et une sensibilité cervicale. Chez les patientes atteintes de vaginisme qui peuvent tenter un examen au spéculum, il est recommandé d’utiliser un spéculum de vierge. Une douleur à la mobilisation du col évoque une maladie inflammatoire pelvienne (MIP). Les pertes vaginales peuvent être évaluées et des prélèvements effectués pour rechercher d’éventuelles infections.

Enquêtes

• Prélèvements adaptés en cas de suspicion d’infection, qu’elle soit sexuellement transmissible ou non.

• Utilisez une bandelette urinaire et/ou envoyez un échantillon d’urine prélevé en milieu de jet pour rechercher une infection urinaire.

• L’exploration du tube digestif ou des voies urinaires reposera sur l’anamnèse et l’examen clinique.

• La laparoscopie peut être utile si l’on soupçonne que l’endométriose ou des adhérences sont à l’origine de la douleur.

Traitement de la dyspareunie

Dans la mesure du possible, le traitement doit cibler la cause sous-jacente. L’avis de spécialistes sera probablement nécessaire, souvent dans le cadre d’une équipe pluridisciplinaire.⁴

Mesures générales

• Une approche multidisciplinaire, faisant appel à des équipes spécialisées en médecine psychosexuelle, en physiothérapie, en thérapie cognitivo-comportementale (TCC), en psychologie clinique et dans la prise en charge de la douleur, peut être nécessaire.

• Modifier les techniques sexuelles et changer de position peut contribuer à réduire la douleur pendant les rapports sexuels. Prolonger les préliminaires et retarder la pénétration jusqu’à ce que l’excitation soit maximale augmentera la lubrification vaginale et réduira la douleur lors de la pénétration.

• Hygiène vulvaire visant à réduire l’irritation de la peau de la vulve. Cela comprend l’utilisation d’émollients, le port de sous-vêtements 100 % coton et l’évitement des irritants chimiques et physiques.³

Pharmacologique

• Une infection vaginale peut nécessiter un traitement.

• La modulation hormonale pourrait être bénéfique en cas d’endométriose.

• Selon l’étiologie, les options comprennent des médicaments topiques, oraux et injectables. Des stimulateurs nerveux peuvent être utilisés.⁴

• Les œstrogènes vaginaux constituent un traitement sûr et efficace du syndrome génito-urinaire de la ménopause. Les hydratants vaginaux non hormonaux sont efficaces chez de nombreuses personnes pour lesquelles les œstrogènes vaginaux sont contre-indiqués.⁵ Ospemifene, a vaginal selective oestrogen receptor modulator (SERM), is effective in the treatment of menopausal vulvovaginal atrophy and may be an alternative for women who cannot use vaginal oestrogen therapy.⁶

Chirurgical

• Surgery may help ease symptoms but is often considered a last resort. Surgical options depend on the aetiology.

Pronostic

Le médecin doit adopter une attitude positive et bienveillante pour obtenir les meilleurs résultats, car les problèmes sont souvent à la fois physiques et psychologiques. Il est essentiel de procéder à l’examen interne avec le plus grand soin.

Il faut du temps et de la confiance en soi pour surmonter les causes et les complications de cette affection.

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.