Dyspareunie

Qu'est-ce que la dyspareunie ?

La dyspareunie est une douleur pendant ou après les rapports sexuels. Elle peut toucher les hommes mais est plus fréquente chez les femmes. Cet article concerne la dyspareunie féminine.

La dyspareunie a de nombreuses causes, dont beaucoup sont facilement traitables. La dyspareunie est souvent multifactorielle et une approche biopsychosociale est généralement nécessaire pour obtenir une compréhension complète des facteurs contributifs.¹

La cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) a regroupé le vaginisme et la dyspareunie dans le trouble de la douleur génito-pelvienne/pénétration. Ce trouble de la douleur sexuelle est défini comme une peur ou une anxiété, un resserrement ou une tension marquée des muscles abdominaux et pelviens, ou une douleur réelle à la pénétration vaginale qui est persistante ou récurrente depuis au moins six mois. ¹D'autres classifications continuent de les considérer comme des troubles distincts.²

La dyspareunie superficielle est une douleur localisée à la vulve ou à l'entrée du vagin. La dyspareunie profonde est une douleur perçue à l'intérieur de la partie supérieure du vagin ou au fond du bassin.³

La dyspareunie peut être associée à d'autres difficultés sexuelles. Voir également l'article distinct sur les troubles sexuels chez la femme.

Quelle est la fréquence de la dyspareunie ? (Epidémiologie)

Il est difficile d'estimer avec précision l'incidence de la dyspareunie, car il est probable que de nombreuses femmes ne la signalent pas. La prévalence de la dyspareunie et de la vulvodynie varie en fonction de leur définition et de la situation géographique. L'Organisation mondiale de la santé a fait état d'une prévalence mondiale des rapports sexuels douloureux comprise entre 8 % et 21,1 % en 2006, avec des variations selon les pays.³

Facteurs de risque^{3 4}

• Comorbidités pouvant évoquer des douleurs ressenties au niveau du bassin, notamment le syndrome du côlon irritable, la fibromyalgie, le dysfonctionnement du plancher pelvien, l'endométriose, les fibromes et les maladies inflammatoires de l'intestin.

• Tissu cicatriciel génital. L'accouchement est un facteur de risque de douleurs pelviennes et/ou de dyspareunie pendant et potentiellement au-delà de la période post-partum, en raison de la formation de tissu cicatriciel sensible. La chirurgie du plancher pelvien, l'épisiotomie et les mutilations génitales féminines sont autant de facteurs de risque.

• Les facteurs psychosociaux, y compris les antécédents d'abus sexuels.

Causes de la dyspareunie

Certaines causes sont spécifiques à la dyspareunie superficielle ou profonde, d'autres peuvent entraîner une dyspareunie superficielle ou profonde.

Dyspareunie superficielle

• Tissu de l'hymen.

• Vaginisme.

• Vulvodynie.

• Troubles cutanés affectant les organes génitaux, tels que l'eczéma, le psoriasis ou le lichen scléreux.

• Mutilations génitales féminines.

• Anomalies vaginales congénitales.

Dyspareunie superficielle et profonde

• Traumatisme vaginal et tissu cicatriciel qui en résulte, par exemple après l'accouchement.

• Infection vaginale ou génitale.

• Sécheresse vaginale due à un manque de lubrification - par exemple, associée à l'anxiété, à une excitation insuffisante avant la pénétration, à la grossesse, à l'allaitement, à la ménopause ou au syndrome de Sjögren.

• Atrophie vaginale associée à la ménopause.

• Viol et agression sexuelle.

Dyspareunie profonde

La dyspareunie profonde peut être due à des causes psychologiques ou à des pathologies affectant l'appareil génital ou les structures abdominales inférieures adjacentes.

• Douleur cervicale. Elle peut être secondaire à une infection, en particulier à l'herpès.

• Migration du dispositif intra-utérin.

• Endométriose.

• Masses ovariennes telles que kystes ou néoplasmes ovariens

• Fibromes

• Gastro-intestinal - par exemple, maladie de Crohn, colite ulcéreuse ou syndrome du côlon irritable.

• Maladie inflammatoire pelvienne.

• Douleur de la vessie - par exemple, infections des voies urinaires, cystite interstitielle.

• Rétroversion utérine.

Symptômes de la dyspareunie

Il est utile de déterminer s'il s'agit d'une dyspareunie superficielle ou profonde, bien que les deux puissent être présentes. La dyspareunie superficielle commence presque immédiatement ou peu après la pénétration. Il s'agit d'une douleur aiguë ressentie au niveau de la vulve, de l'introït ou du bas du vagin. Elle peut s'atténuer peu après la fin de la pénétration, mais la zone peut rester douloureuse au toucher pendant un certain temps. La dyspareunie profonde est ressentie au fond du bassin pendant ou après la pénétration et peut s'étendre à l'avant ou à l'intérieur des cuisses. Elle peut être aiguë ou sourde et s'arrêter à la fin de la pénétration, mais peut persister quelques minutes ou quelques heures plus tard.

Prendre connaissance de l'ensemble des antécédents médicaux, y compris des antécédents sexuels :

• La dyspareunie est-elle récente ou a-t-elle toujours existé ?

• La dyspareunie a-t-elle fait suite à un accouchement ? Dans l'affirmative, y a-t-il des antécédents d'épisiotomie ou d'accouchement traumatique ?

• Où la douleur est-elle ressentie (superficielle, profonde ou les deux) ?

• Quand la douleur est-elle ressentie (avant, pendant ou après les rapports sexuels ou une combinaison de ces éléments) ?

• Si la douleur persiste après les rapports sexuels, combien de temps dure-t-elle ?

• (Par exemple, les douleurs liées au syndrome du côlon irritable (SCI) peuvent être ressenties pendant les périodes d'activité intestinale).

• Des rapports sexuels ont-ils déjà eu lieu dans le passé ?

• Les rapports sexuels sont-ils possibles actuellement ?

• Si ce n'est pas le cas, le patient souhaite-t-il être sexuellement actif ?

• Le patient a-t-il trouvé un moyen d'améliorer ses symptômes ?

• Des lubrifiants artificiels ont-ils été essayés ?

• Y a-t-il des antécédents d'abus sexuel, de viol ou de traumatisme des organes génitaux ?

• Existe-t-il des symptômes évocateurs de la ménopause ?

Établir également les éléments suivants :

• Y a-t-il un risque accru d'infection sexuellement transmissible (IST) ?

• Existe-t-il des symptômes de prolapsus pelvien ?

• Existe-t-il des symptômes d'infection urinaire ?

• Allaite-t-elle ? Cela peut entraîner une sécheresse vaginale et une dyspareunie.

• Notez les antécédents médicaux comorbides, en particulier les maladies de l'intestin ou de la vessie, la chirurgie abdominale (qui peut entraîner des adhérences), la chirurgie du prolapsus (qui peut entraîner des cicatrices vaginales) et les troubles psychiatriques qui peuvent accroître l'anxiété ou la somatisation. Parmi les pathologies susceptibles d'affecter la santé vaginale figurent le syndrome de Sjögren (qui peut provoquer une sécheresse vaginale) et le diabète (qui augmente la tendance au muguet mais peut également être associé à une lubrification vaginale réduite).

• Posez des questions sur les médicaments, y compris sur la contraception. De nombreux médicaments peuvent provoquer une sécheresse vaginale qui peut causer ou contribuer à la dyspareunie.

L'examen⁴

• Effectuez un examen abdominal doux pour palper les masses ou la sensibilité sus-pubienne.

• Les patientes souffrant de dyspareunie peuvent être anxieuses à l'idée d'un examen génital. Le fait de rassurer la patiente sur le fait qu'elle a le contrôle tout au long de l'examen, de lui expliquer en quoi consiste l'examen et d'utiliser un miroir tenu par la patiente pour qu'elle puisse voir ce qui se passe et son anatomie génitale ont été signalés comme des moyens de minimiser cette anxiété.³

• L'inspection peut permettre d'identifier des causes superficielles telles que le tissu cicatriciel (en particulier les sites d'épisiotomie après l'accouchement), l'infection ou les troubles cutanés. Le test de sensibilité à l'aide d'un coton-tige peut permettre d'évaluer la vulvodynie ou de localiser des zones douloureuses spécifiques signalées par les patientes.

• L'examen vaginal doit être effectué avec un seul doigt ganté et lubrifié. Il convient de noter que les patientes souffrant de vaginisme peuvent ne pas tolérer du tout l'examen vaginal. Si l'examen est possible, l'avancée du doigt peut mettre en évidence le vaginisme. La palpation des muscles du plancher pelvien aux positions 4-5 heures et 7-8 heures peut indiquer une sensibilité ou une tension musculaire accrue en cas de dysfonctionnement du plancher pelvien.

• Un examen bimanuel est alors indiqué, si possible. Il permet de palper les organes adjacents pour voir s'ils reproduisent la douleur de la dyspareunie. La palpation de la vessie est susceptible de produire une sensation de besoin d'uriner, mais la douleur peut indiquer une cystite interstitielle. La palpation bimanuelle douce de l'utérus et des annexes peut révéler une sensibilité qui peut suggérer une endométriose ou des adhérences. La position de l'utérus et les masses ovariennes peuvent être palpées. La palpation du rectum ou du gros intestin à travers la paroi vaginale postérieure peut indiquer une cause gastro-intestinale.

• S'il est toléré, l'examen au spéculum permet de visualiser le col de l'utérus afin d'évaluer l'infection et la sensibilité cervicale. Chez les patientes souffrant de vaginisme et capables de tenter un examen au spéculum, l'utilisation d'un spéculum vierge est recommandée. Une douleur d'excitation cervicale suggère une maladie inflammatoire pelvienne (MIP). Les pertes vaginales peuvent être évaluées et des prélèvements peuvent être effectués pour détecter d'éventuelles infections.

Enquêtes

• Prélèvements appropriés pour la recherche d'une infection, qu'il s'agisse d'une IST ou d'un autre type d'infection si elle est suspectée.

• Effectuer une bandelette urinaire et/ou envoyer un échantillon d'urine à mi-chemin pour vérifier la présence d'une infection urinaire.

• L'examen du tractus gastro-intestinal ou urinaire sera basé sur l'anamnèse et l'examen.

• La laparoscopie peut être utile si l'on soupçonne une endométriose ou des adhérences d'être à l'origine de la douleur.

Traitement de la dyspareunie

Le traitement doit être orienté vers la cause sous-jacente, dans la mesure du possible. L'intervention d'un spécialiste sera probablement nécessaire, souvent sous la forme d'une équipe multidisciplinaire.⁴

Mesures générales

• Une approche multidisciplinaire, incluant la médecine psychosexuelle, la physiothérapie, la TCC, la psychologie clinique et les équipes de gestion de la douleur, peut s'avérer nécessaire.

• La modification de la technique sexuelle et le changement de position peuvent contribuer à réduire la douleur lors des rapports sexuels. Augmenter la durée des préliminaires et retarder la pénétration jusqu'à l'excitation maximale augmentera la lubrification vaginale et diminuera la douleur lors de l'insertion.

• Hygiène vulvaire pour réduire l'irritation de la peau de la vulve. Cela comprend l'utilisation d'émollients, le port de sous-vêtements en coton à 100 % et l'évitement des irritants chimiques et physiques.³

Pharmacologie

• Une infection vaginale peut nécessiter un traitement.

• Les manipulations hormonales peuvent être bénéfiques pour l'endométriose.

• En fonction de l'étiologie, les options comprennent des médicaments topiques, oraux et injectables. Des stimulateurs nerveux peuvent être utilisés.⁴

• Les œstrogènes vaginaux constituent un traitement sûr et efficace du syndrome génito-urinaire de la ménopause. Les crèmes hydratantes vaginales non hormonales sont efficaces chez de nombreuses personnes pour lesquelles les œstrogènes vaginaux sont contre-indiqués.⁵ L'ospemifène, un modulateur sélectif des récepteurs d'œstrogènes (SERM) vaginal, est efficace dans le traitement de l'atrophie vulvo-vaginale ménopausique et peut être une alternative pour les femmes qui ne peuvent pas utiliser l'œstrogénothérapie vaginale.⁶

Chirurgie

• La chirurgie peut contribuer à atténuer les symptômes, mais elle est souvent considérée comme un dernier recours. Les options chirurgicales dépendent de l'étiologie.

Pronostic

Le médecin doit adopter une approche positive et bienveillante pour obtenir les meilleurs résultats, car il s'agit souvent d'une combinaison de problèmes physiques et psychologiques. Il est essentiel de procéder à un examen interne avec le plus grand soin.

Il faut du temps et de la confiance pour surmonter les causes et les complications de la maladie.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.