Contraception

L'importance de la contraception

La planification familiale n'est pas seulement un choix individuel, c'est une préoccupation mondiale urgente.

"Devrions-nous maintenant expliquer aux couples britanniques qui envisagent de fonder une famille que le fait de s'arrêter à deux enfants, ou du moins d'en avoir un de moins que prévu, est la contribution la plus simple et la plus importante que chacun puisse faire pour laisser une planète habitable à nos petits-enfants ? Professeur John Guillebaud, parrain de Population Matters, professeur émérite de planning familial et de santé reproductive à l'University College de Londres et ancien directeur médical du Margaret Pyke Centre for Family Planning.

• Selon les projections actuelles, la population mondiale devrait passer de 7 milliards à 8-10,5 milliards d'ici 2050.¹

• Au Royaume-Uni, la population est passée de 55 928 000 habitants en 1971 à 67 081 000.² On estime que la population totale actuelle atteindra 70 millions d'habitants d'ici 2027.³

Tout en considérant et en respectant les différentes valeurs religieuses et culturelles, nous devrions nous efforcer de garantir que chaque femme qui le souhaite ait accès à une contraception sûre et efficace.

Utilisation actuelle des contraceptifs au Royaume-Uni

La dernière enquête sur l'utilisation des contraceptifs a été réalisée par l'Office des statistiques nationales (ONS) en 2008-9 :⁴

• 75 % des femmes âgées de 16 à 49 ans utilisent un moyen de contraception.

• 25 % des femmes utilisent la pilule contraceptive orale combinée (COC).

• 25 % des femmes dépendent de l'utilisation du préservatif masculin.

• Chez les femmes âgées de 18 à 29 ans, un nombre similaire de femmes utilisent la pilule COC et les préservatifs (les méthodes les plus fréquentes).

• Environ un tiers des femmes âgées de 16 à 19 ans utilisent des contraceptifs - la moitié utilisant des préservatifs et l'autre moitié prenant la pilule COC.

• Une femme ou un partenaire a été stérilisé dans 17 % des cas d'utilisation signalés.

• La stérilisation est plus fréquemment utilisée chez les femmes de plus de 30 ans.

Cependant, les statistiques des cliniques de contraception communautaires en Angleterre en 2013-2014 (et impliquant donc un groupe plus limité de la population) publiées par le Health and Social Care Information Centre (HSCIC) ont montré :⁵

• 1,34 million de personnes ont eu accès à des services de santé sexuelle et reproductive au cours de cette période d'un an, dont 89 % de femmes.

• Le service était principalement utilisé par des femmes âgées de 18 à 19 ans.

• Les contraceptifs oraux étaient la forme de contraception la plus couramment utilisée, tous âges confondus, par 47% des femmes.

• 31% ont utilisé des contraceptifs réversibles à longue durée d'action (LARC), une augmentation par rapport aux 18% de 2003-2004.

Taux d'échec de la contraception

Deux types d'échecs contraceptifs :

• Défaut d'utilisation : lorsque la méthode contraceptive n'est pas utilisée correctement.

• Échec de la méthode : une grossesse survient alors que la méthode contraceptive a été utilisée correctement.

Les taux d'échec des utilisateurs sont beaucoup plus élevés que les taux d'échec des méthodes, en particulier au cours de la première année d'utilisation.

Les taux d'échec publiés sont généralement basés sur le "tableau Trussell" ci-dessous, basé sur les taux d'échec aux États-Unis.⁶ Lorsque le résumé des connaissances cliniques (CKS) du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a calculé ces taux différemment en prenant en compte d'autres lignes directrices et revues basées au Royaume-Uni, ces chiffres sont indiqués entre parenthèses.

Méthodes de contraception

Questions à prendre en compte lors de la discussion sur le choix d'un moyen de contraception

• Les préférences et les choix de chaque femme.

• L'éducation. Veillez à ce qu'elle connaisse toutes les options appropriées et qu'elle soit pleinement informée. Abordez toute idée fausse.

• Comorbidité. Considérer les conditions qui peuvent exclure certaines options comme des choix.

• Médicaments. Tenir compte des médicaments concomitants susceptibles d'influer sur le choix - par exemple, les médicaments antiépileptiques.

• L'âge et la parité. Cela influencera le choix le plus approprié.

• Antécédents de tabagisme et poids.

• Les projets familiaux. La nécessité d'une contraception à court ou à long terme influencera le choix.

• Protection contre les infections sexuellement transmissibles. Encourager l'utilisation de préservatifs en plus de la méthode contraceptive choisie, le cas échéant.

• Exclure la grossesse.

• Questions éthiques : prescription pour les filles de moins de 16 ans ou les femmes ayant des difficultés d'apprentissage.

Contraception et groupes spéciaux

Plusieurs groupes de femmes ont des besoins particuliers. Une attention particulière, par exemple, peut être nécessaire lorsqu'il s'agit d'examiner :

• Contraception pour les femmes d'âge mûr - >40 ans.

• Les femmes qui allaitent.

• Les fumeurs.

• Contraception pour les jeunes femmes.

• Les femmes diabétiques.

Voir également les articles distincts sur la contraception et les groupes spéciaux, les contraceptifs d'urgence et les questions ethnoculturelles dans le domaine de la contraception.

De brefs résumés des méthodes contraceptives réversibles sont présentés ci-dessous. La stérilisation des hommes et des femmes, bien que techniquement réversible, doit être considérée comme permanente. Elles sont traitées dans l'article distinct sur la stérilisation (vasectomie et stérilisation féminine).

Pilule contraceptive orale combinée^{7 8}

Pour des informations plus complètes, voir les articles séparés Pilule contraceptive orale combinée (première prescription) et Pilule contraceptive orale combinée (suivi et problèmes courants).

La pilule COC est une forme de contraception très efficace et est la méthode de contraception la plus couramment utilisée au Royaume-Uni.⁹

La pilule COC contient une combinaison d'œstrogènes synthétiques et de progestatifs. Elles ont été classées en préparations de première, deuxième et troisième génération, en fonction de leur contenu hormonal et de leur période de développement. Toutes les marques actuelles contiennent 20 à 40 microgrammes d'œstrogènes. La combinaison hormonale est également disponible sous forme de patch transdermique, Evra®, et d'anneau vaginal contraceptif, NuvaRing®. Ces deux produits ont une efficacité à peu près similaire à celle de la pilule COC.¹⁰

Action de la pilule contraceptive

La pilule COC empêche la conception en agissant sur :

• L'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, pour supprimer la synthèse et la sécrétion de l'hormone folliculo-stimulante et la poussée d'hormone lutéinisante en milieu de cycle, inhibant ainsi le développement des follicules ovariens et l'ovulation. (Mode d'action principal)

• Mucus cervical pour empêcher la pénétration des spermatozoïdes. (Épaissit la glaire cervicale).

• L'endomètre pour inhiber l'implantation du blastocyste. (Réduit la réceptivité de l'endomètre.)

Avantages de la pilule contraceptive

• Très efficace, facile à inverser et pratique à utiliser.

• Peut soulager les problèmes menstruels.

• Peut protéger contre les maladies inflammatoires pelviennes (MIP).

• Réduit l'incidence des maladies bénignes du sein, des kystes ovariens, du cancer de l'ovaire et du cancer de l'endomètre.

Effets secondaires de la pilule contraceptive

• Effets secondaires - par exemple, saignements intermittents, sensibilité des seins, sautes d'humeur.

• Risque accru de thromboembolie veineuse:

  • Le risque est deux fois plus élevé que pour les non-utilisateurs, toutes marques confondues, mais beaucoup moins élevé que le risque pendant la grossesse et le post-partum immédiat.

  • Le débat se poursuit sur les risques relatifs des différentes préparations, mais on pense que le risque le plus faible est associé aux préparations à base de lévonorgestrel, de norgestimate et de noréthistérone, et l'étude Cochrane de 2014 suggère que l'option la moins risquée est la dose la plus faible possible d'œstrogène combinée au lévonorgestrel.¹¹

• Risque accru d'infarctus du myocarde ; l'augmentation du risque est plus prononcée chez les femmes présentant des facteurs de risque - par exemple, le tabagisme, l'hypertension, le diabète.

• Augmentation possible du risque d'accident vasculaire cérébral, en particulier chez les personnes ayant des antécédents de migraine avec aura et d'autres facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral en général.

• Légère augmentation du risque de cancer du sein ; comme l'incidence du cancer du sein avant 40 ans est faible, le risque absolu chez les jeunes femmes est faible.

• Possibilité d'une légère augmentation du risque de cancer du col de l'utérus ; toutefois, cette augmentation peut être liée à d'autres facteurs - par exemple, le nombre de partenaires sexuels, l'utilisation d'une barrière pendant les rapports sexuels, l'exposition au virus du papillome humain (VPH).

Pilule contraceptive progestative¹²

Pour des informations plus complètes, voir l'article séparé Pilule contraceptive progestative.

La pilule contraceptive progestative (POP) est particulièrement utilisée lorsque la contraception hormonale combinée est contre-indiquée - par exemple, pour les mères qui allaitent ou les femmes présentant des facteurs de risque pour la pilule COC.

Action de la pilule contraceptive progestative

• L'ovulation est inhibée à des degrés divers. Elle est inhibée dans environ 60 % des cycles pour les pilules contenant du lévonorgestrel (bien qu'elle ne se produise pas dans 100 % des cycles normalement) et dans 97 % des cycles avec le désogestrel.

• Le transport de l'ovule est retardé.

• La glaire cervicale devient plus visqueuse et impénétrable pour les spermatozoïdes.

• L'endomètre devient impropre à la nidation.

Avantages de la pilule contraceptive progestative

• Il est fiable s'il est pris correctement, il est facilement réversible et pratique à utiliser.

• Evite les risques cardiovasculaires des œstrogènes.

• Elle peut souvent être utilisée par de nombreuses femmes présentant des contre-indications à la pilule COC. Peu de conditions médicales limitent l'utilisation de la PP.

• Il peut être utilisé pendant l'allaitement.

• Il peut être utilisé jusqu'à l'âge de 55 ans.

Effets secondaires de la pilule contraceptive progestative

• Problèmes menstruels tels que l'aménorrhée et les saignements intermenstruels.

• Elle doit être prise méticuleusement à la même heure chaque jour. (L'erreur pour les pilules oubliées n'est que de trois heures de retard pour les POP autres que les pilules contenant du désogestrel, qui ont une fenêtre de 12 heures).

• Il existe un risque accru de kystes ovariens fonctionnels et une faible possibilité d'augmentation du risque de cancer du sein.

• En cas de grossesse sur le POP, le risque de grossesse extra-utérine peut être légèrement accru (estimé à 1 sur 10).

Levonelle® est une contraception d'urgence progestative.

Contraceptifs injectables progestatifs¹³

Pour des informations plus complètes, voir l'article séparé Contraceptifs injectables progestatifs.

Une injection de progestatif seul est un contraceptif réversible à longue durée d'action. Une progestérone synthétique, ou progestatif, est lentement libérée dans la circulation systémique à la suite d'une injection intramusculaire ou sous-cutanée.

Trois formes d'injection en dépôt sont actuellement disponibles sur le marché britannique :

• Depo-Provera® est une suspension aqueuse d'acétate de médroxyprogestérone (AMPR) 150 mg dans 1 ml pour injection intramusculaire profonde.

• Sayana Press® est un DMPA 104 mg MPA dans 0,65 ml pour injection sous-cutanée.

• Noristerat® est de l'énantate de noréthistérone (oenanthate) 200 mg dans 1 ml dans un liquide huileux. Il n'est autorisé que pour une utilisation à court terme - par exemple, pour les femmes dont le partenaire a subi une vasectomie, jusqu'à ce que la vasectomie soit efficace.

Action contraceptive injectable à base de progestatif seul

• Son principal mécanisme d'action est la suppression de l'ovulation.

• Elle rend également l'endomètre impropre à la nidation en cas de fécondation.

• Il augmente également la viscosité de la glaire cervicale, ce qui la rend moins facilement pénétrable par les spermatozoïdes.

Avantages des contraceptifs injectables à base de progestatif seul

• Très efficace et pratique. A condition que les injections soient régulières (toutes les 12 semaines pour le Depo-Provera®, toutes les 13 semaines pour le Sayana Press®, toutes les 8 semaines pour le Noristerat®), le taux d'échec est très faible.

• Peut être utilisé pendant l'allaitement.

• L'aménorrhée est fréquente, ce qui peut être un avantage pour les femmes souffrant de ménorragie ou de dysménorrhée.

• L'auto-administration pourrait être une option pour Sayana Press® à l'avenir, bien qu'elle soit actuellement en dehors de la licence du produit.

Effets secondaires des contraceptifs injectables progestatifs

• Elle n'est pas rapidement réversible.

• Il y a une légère perte de densité minérale osseuse associée et peut-être un risque accru de fracture, qui se rétablit après l'arrêt du traitement.¹⁴ Les conseils de la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) et de la Faculty for Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) sont donc les suivants :

  • Les injections contraceptives ne doivent pas être utilisées pour les femmes âgées de moins de 18 ans, sauf si aucune autre option n'est possible.

  • Les risques et les avantages doivent être réexaminés tous les deux ans.

  • Envisager d'autres options contraceptives chez les femmes présentant d'autres facteurs de risque d'ostéoporose.

• Les irrégularités menstruelles sont fréquentes chez les femmes qui utilisent cette méthode, les saignements irréguliers étant une raison fréquente d'arrêt. Toutefois, l'aménorrhée se développe généralement avec le temps et les femmes doivent être informées de la possibilité de saignements précoces et encouragées à persévérer.

• Une prise de poids pouvant aller jusqu'à 2-3 kg en un an peut se produire. Un IMC initial plus élevé (≥30 ^kg/m2) rend ce phénomène plus probable, en particulier chez les femmes âgées de moins de 18 ans.

• Retard de la reprise de la fertilité pouvant aller jusqu'à un an après l'arrêt du traitement.

• Augmentation possible du risque de cancer du sein ; pas encore clairement démontrée ; faible association avec le cancer du col de l'utérus.

Implant sous-cutané progestatif^{15 16}

Pour des informations plus complètes, voir l'article séparé Implants sous-cutanés à progestatif seul.

L'implant sous-cutané progestatif (POSDI) est un contraceptif réversible à longue durée d'action. L'étonogestrel (un progestatif) contenu dans un bâtonnet est libéré lentement dans la circulation systémique après insertion sous-cutanée dans la partie supérieure du bras.

Nexplanon® est aujourd'hui le seul implant contraceptif sur le marché britannique. Il s'agit d'un bâtonnet flexible de 4 cm contenant 68 mg d'étonogestrel. Nexplanon® doit être retiré au bout de trois ans, après quoi il peut être remplacé.

Action de l'implant sous-cutané à progestatif seul

Le principal mécanisme d'action de Nexplanon® est l'inhibition de l'ovulation. Il épaissit également la glaire cervicale, empêchant le passage des spermatozoïdes vers l'utérus, et amincit l'endomètre, empêchant l'implantation d'un ovule à féconder.¹⁷

Avantages de l'implant sous-cutané à progestatif seul

• Très efficace avec très peu de grossesses rapportées. Le NICE cite un taux d'échec inférieur à 1 sur 1 000 femmes après trois ans d'utilisation.¹⁸ La principale raison de l'échec est le mauvais moment de l'insertion, la conception avant l'insertion et l'échec de l'insertion.

• Longue durée d'action.

• Réversible. Il n'existe aucune preuve d'un retard dans le retour à la fertilité après le retrait de Nexplanon®.

• C'est très pratique.

• Réduction des problèmes menstruels tels que la dysménorrhée.

Effets secondaires de l'implant sous-cutané de progestatif seul

• Saignements irréguliers ; fréquents la première année, ils diminuent par la suite.

• Des modifications du poids, de l'humeur et de la libido ont été signalées, mais aucun lien de cause à effet n'a été établi.

Dispositif contraceptif intra-utérin¹⁹

Pour des informations plus complètes, voir l'article séparé Dispositif contraceptif intra-utérin.

Le DCIU est une méthode de contraception sûre et efficace. Il est prouvé que les derniers DCIU en cuivre sont plus efficaces que la pilule COC et aussi efficaces que la stérilisation réversible.

Les dispositifs les plus efficaces sont en forme de T, avec 380 ^mm2 de cuivre, et des bandes de cuivre supplémentaires sur les bras transversaux.

Les DCIU sont dotés d'un fil monofilament qui permet de vérifier leur présence et de les retirer.

Action contraceptive intra-utérine

• La fécondation est empêchée par l'effet du cuivre sur les ovules et les spermatozoïdes.

• Réduction de la pénétration des spermatozoïdes en raison de l'effet du cuivre sur la glaire cervicale.

• Réaction inflammatoire de l'endomètre ayant un effet anti-implantatoire.

Avantages de la contraception intra-utérine

• Très efficace, réversible et pratique.

• Effectif directement après l'installation.

• Peut être utilisé pour la contraception d'urgence.

• Aucune hormone n'est impliquée, ce qui réduit les risques potentiels et les effets indésirables.

• Efficace jusqu'à 10 ans.

• Réduit éventuellement le risque de cancer de l'endomètre.

Effets secondaires des contraceptifs intra-utérins

• L'insertion peut être inconfortable, mais un anesthésique local peut être utilisé.

• Taches et saignements entre les règles. De nombreuses patientes demandent à être retirées dans les cinq ans.

• Douleur pelvienne.

• Augmentation des pertes de sang et règles plus douloureuses, surtout pendant les premiers cycles.

• Déplacement ou expulsion : 1 femme sur 20.

• Risque accru de salpingite : risque multiplié par six au cours des 20 premiers jours seulement ; les femmes doivent être dépistées avant l'insertion.

• Perforation utérine : environ 2/1 000 insertions.

• Grossesse extra-utérine : risque absolu très faible ; cependant, dans les grossesses qui surviennent avec un DCIU en place, jusqu'à la moitié d'entre elles peuvent être extra-utérines.

Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel¹⁹

Le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel (LNG-IUS) est autorisé comme contraceptif au Royaume-Uni depuis mai 1995. Deux systèmes sont disponibles (Mirena® et Jaydess®). Il s'agit de deux dispositifs en forme de T à usage intra-utérin. Mirena® est efficace pendant cinq ans ou jusqu'à ce que la contraception ne soit plus nécessaire. Jaydess® est efficace pendant trois ans. Mirena® dispose désormais d'une licence pour la prise en charge de la ménorragie idiopathique et pour la protection de l'endomètre dans le cadre d'un traitement hormonal substitutif et peut donc être utilisé par les femmes qui n'ont pas besoin de contraception.

Action du système intra-utérin à libération de lévonorgestrel

• Il s'agit principalement de réduire la croissance de l'endomètre et d'empêcher l'implantation. On observe une atrophie de l'endomètre dans le mois qui suit l'insertion.

• Les effets progestatifs sur la glaire cervicale réduisent la pénétration des spermatozoïdes.

• L'ovulation n'est généralement pas inhibée.

Avantages du système intra-utérin à libération de lévonorgestrel

• Il est très efficace, pratique et réversible.

• Il réduit les pertes de sang et la dysménorrhée.

• Il peut réduire le risque de salpingite par rapport aux DCIU normaux, en raison de l'épaississement de la glaire cervicale.

• Il n'interagit pas de manière significative avec d'autres médicaments, car son action est principalement locale.

• Pas d'effet démontrable sur la densité osseuse.

Effets secondaires de l'intra-utérin à libération de lévonorgestrel

• L'insertion peut être désagréable.

• Les irrégularités menstruelles sont fréquentes au cours des six premiers mois. Au bout de 12 mois, l'aménorrhée ou les saignements légers sont fréquents.

• Il existe des effets secondaires progestatifs typiques (potentiellement acné/tendresse mammaire/maux de tête/changements d'humeur). Ils peuvent disparaître avec le temps.

• Kystes ovariens dysfonctionnels ; cependant, ils se résorbent généralement spontanément.

• Grossesse extra-utérine. Le risque absolu est faible, mais le risque de grossesse extra-utérine en cas de grossesse est élevé. Peut-être plus élevé pour la préparation à faible dose Jaydess®.

• Expulsion. Risque probablement similaire à celui du DCIU en cuivre, bien que les résultats des études varient.

• Le risque de perforation est d'environ 2 sur 1 000 insertions - il peut être six fois plus élevé chez les femmes qui allaitent.

Membranes et capuchons²⁰

Pour des informations plus complètes, voir l'article séparé sur les méthodes contraceptives féminines de barrière.

La popularité des diaphragmes et des capuchons en tant que moyens de contraception a diminué avec la disponibilité de méthodes plus efficaces et la prise de conscience de la nécessité de se protéger contre les infections sexuellement transmissibles.

Les diaphragmes sont des dispositifs minces, en forme de dôme, fabriqués en latex ou en silicone. Ils sont disponibles en différentes tailles et avec différents types de ressorts. Les diaphragmes doivent être placés en diagonale entre le fornix postérieur et l'arrière de l'os pubien. Les capes sont plus petites que les diaphragmes et s'adaptent étroitement au col de l'utérus. Les deux doivent être utilisés avec des spermicides.

Mode d'action

Les diaphragmes et les capuchons forment une barrière physique qui empêche les spermatozoïdes d'atteindre le col de l'utérus.

Avantages

• Par rapport au délai d'utilisation requis par les préservatifs, l'insertion de diaphragmes ou de capuchons avant le rapport sexuel peut permettre une plus grande spontanéité.

• Pas d'effets secondaires graves ni d'effets hormonaux.

Problèmes avec les diaphragmes et les capuchons

• Les femmes doivent être bien motivées et prudentes dans leur utilisation.

• Pas aussi efficace que certaines des méthodes ci-dessus.

• Les spermicides peuvent provoquer une réaction locale.

• Peu de preuves de protection contre les infections sexuellement transmissibles, contrairement à d'autres méthodes de barrière.

• L'incidence des infections urinaires peut augmenter avec les diaphragmes.

Préservatifs féminins²⁰

Le préservatif féminin (Femidom®) est disponible en Grande-Bretagne depuis 1992. Il est fabriqué en polyuréthane souple et pliable, pré-lubrifié et doté de deux anneaux flexibles.

Action préservatif féminin

Il s'agit d'une méthode de barrière.

Avantages du préservatif féminin

• Il n'y a pas d'effets secondaires connus.

• Aide à prévenir les infections sexuellement transmissibles et réduit éventuellement le risque de carcinome du col de l'utérus.

• Peut être inséré avant les rapports sexuels.

• Aucun montage n'est nécessaire.

Problèmes liés aux préservatifs féminins

• Doit être inséré avec précaution.

• Peut être poussé dans le vagin ou contourné.

• Peut être inconfortable ou bruyant, ou interférer avec les sensations.

• Pas aussi efficace que certaines des autres méthodes de contraception mentionnées ci-dessus.

Préservatifs masculins²⁰

La seule contre-indication à l'utilisation de préservatifs en latex concerne les personnes sensibles ou allergiques aux protéines de latex, car les risques l'emportent généralement sur les avantages. Les hommes et les femmes sensibles au latex peuvent utiliser des préservatifs masculins ou féminins en polyuréthane ou des préservatifs masculins en latex déprotéiné.

Action du préservatif masculin

Il s'agit d'une méthode de barrière.

Avantages du préservatif masculin

• Disponibilité immédiate.

• Protège contre les infections sexuellement transmissibles et peut protéger les femmes contre le cancer du col de l'utérus.

Problèmes liés aux préservatifs masculins

• Ils sont relativement chers à l'achat (l'utilisation de préservatifs gratuits dans les centres de planning familial est faible).

• Une planification préalable est nécessaire.

• Manque de spontanéité.

• Nécessite la coopération des deux partenaires.

• Peut réduire la sensibilité.

• Peut se casser ou glisser, bien que la recherche montre que les défaillances dues à la casse ou au glissement diminuent avec l'augmentation de l'expérience d'utilisation.

• Efficacité relativement faible.

Planification familiale naturelle ²¹

Plusieurs méthodes sont disponibles, notamment le calendrier, la température, l'observation de la glaire cervicale et la palpation du col de l'utérus. Des appareils (tels que Persona®) et des bandelettes réactives peuvent être achetés pour aider une femme à suivre son cycle et ses périodes de fertilité.

La méthode de l'aménorrhée lactationnelle (MAMA) est également une option de planification familiale naturelle efficace pour les mères qui allaitent. Pour que la MAMA soit efficace, la femme doit allaiter complètement, souffrir d'aménorrhée et avoir un bébé de moins de 6 mois.

Avantages

• Il n'y a pas d'effets secondaires.

• Il respecte les pratiques religieuses de certains patients.

Problèmes

• Un engagement considérable de la part des deux partenaires est nécessaire.

• Peu fiable avec des cycles imprévisibles.

• Moins efficace que certaines autres méthodes décrites ci-dessus.