Jaunisse

Voir également les articles distincts sur l'ictère néonatal et l'ictère de la grossesse.

Qu'est-ce que la jaunisse ?

L'ictère est la coloration jaune causée par l'accumulation de bilirubine dans les tissus. Le taux normal de bilirubine sérique est d'environ 3 à 20 μmol/L. La jaunisse n'est généralement pas apparente tant que la bilirubine sérique n'est pas supérieure à 35 μmol/L. La détection et le diagnostic différentiel de l'ictère sont importants pour l'évaluation clinique. Il est important de déterminer les examens appropriés et la signification des résultats des examens. L'ictère résulte d'une interférence dans le métabolisme normal de la bilirubine (y compris l'absorption, le transport, la conjugaison et l'excrétion). Cette perturbation peut résulter de ce qui suit

• Causes pré-hépatiques (hyperbilirubinémie non conjuguée) - par exemple, anémie hémolytique.

• Maladie hépatocellulaire.

• Cholestase : cholestase intrahépatique ou extrahépatique.

Physiopathologie de l'ictère

• La bilirubine provient de la dégradation de l'hémoglobine dans le système réticulo-endothélial. 95 % de la bilirubine circulante est non conjuguée et liée à l'albumine.

• Le complexe bilirubine-albumine est décomposé par les hépatocytes, laissant circuler l'albumine libre. La bilirubine est excrétée dans la bile, mais seulement lorsqu'elle est rendue hydrosoluble par conjugaison avec l'acide glucuronique dans le foie.

• La bile est stockée et concentrée dans la vésicule biliaire, puis excrétée dans le duodénum sous l'influence de la cholécystokinine.

• La bilirubine est conjuguée à l'acide glucuronique dans le foie. Une grande partie de la bilirubine conjuguée pénètre dans l'intestin. La bilirubine conjuguée est déconjuguée en urobilinogène incolore par les bactéries coliques. L'urobilinogène peut ensuite être oxydé pour former de l'urobiline et de la stercobiline, qui colorent les selles en brun. Une petite trace d'urobilinogène est réabsorbée dans la circulation entérohépatique, soit pour être réexcrétée dans la bile, soit pour passer par les reins et colorer l'urine en jaune.

Symptômes et présentation de la jaunisse¹

Une anamnèse et un examen approfondis sont essentiels pour déterminer la cause probable de la jaunisse.

L'histoire

• Tout syndrome grippal prodromique peut suggérer une hépatite virale.

• Douleur : l'apparition soudaine d'une jaunisse accompagnée de douleurs chez un individu par ailleurs en bonne santé suggère la présence de calculs biliaires. L'apparition lente d'une jaunisse indolore accompagnée d'une douleur abdominale centrale, d'une perte d'appétit et d'un amaigrissement suggère un carcinome.

• La couleur des urines et des selles : en cas d'hépatite virale et d'ictère obstructif, des selles pâles et des urines foncées précèdent l'ictère.

• Le prurit survient avant que le patient ne présente une jaunisse manifeste. La cause est inconnue.

• Posez des questions :

  • Perte de poids - peut suggérer une tumeur maligne sous-jacente.

  • Voyage dans tout pays où l'hépatite A ou toute autre cause infectieuse est endémique.

  • Consommation d'alcool.

  • Abus de drogues.

  • Transfusions sanguines.

  • Contact avec d'autres patients atteints de jaunisse.

• Antécédents médicamenteux (médicaments prescrits et non prescrits). Les médicaments associés à la jaunisse et contre-indiqués en cas de jaunisse sont les suivants : amitriptyline, chlorpromazine, érythromycine, halothane, imipramine, indométacine, isoniazide, méthyldopa, inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), pilule contraceptive orale, rifampicine, salicylates, sulfonamides, thiouracile.

• Antécédents médicaux :
  

  • Des antécédents d'hépatite soulèvent la possibilité d'une hépatite chronique active.

  • Des antécédents de chirurgie biliaire évoquent la possibilité d'un calcul dans la voie biliaire commune.

  • Les tumeurs malignes, en particulier le carcinome du sein ou de l'intestin, peuvent se manifester par un ictère.

• Les antécédents professionnels peuvent être importants, par exemple chez les égoutiers ou les personnes exposées à des produits chimiques hépatotoxiques.

• Antécédents familiaux de jaunisse

• La cholestase obstétrique est une cause de jaunisse légère.

Examen

• La jaunisse est plus facile à reconnaître chez les personnes à la peau claire et difficile à détecter chez les patients à la pigmentation foncée.

• Elle est plus facilement visible dans la sclérotique et s'observe mieux à la lumière naturelle en tirant la paupière inférieure vers le bas pour exposer la sclérotique et en demandant au patient de regarder vers le haut.

• elle est d'aspect jaune-vert dans le cas d'un ictère obstructif chronique et sévère (biliverdine).

• Il ne faut pas la confondre avec la caroténémie (la sclérotique reste blanche). La caroténémie se manifeste surtout au niveau des paumes, des plantes et du visage.

• Les signes d'une maladie hépatique sous-jacente sont les suivants
  

  • Naevus arachnéens.

  • Paumes hépatiques (érythème des éminences thénar et hypothénar ; peut également affecter la plante des pieds).

  • Gynécomastie.

  • Atrophie testiculaire.

  • Tremblement de battement.

  • Splénomégalie.

  • Matraquage des doigts.

  • Ascite.

  • Œdème périphérique.

• Examen abdominal :

  • En cas d'hépatite virale, le foie est légèrement hypertrophié et sensible.

  • Le bord du foie en cas de cirrhose est ferme.

  • Un bord irrégulier du foie suggère une maladie maligne.

  • Si la vésicule biliaire est palpable, il est probable que la cause de la jaunisse ne soit pas un calcul (loi de Courvoisier).

  • Dans le cas d'un ictère obstructif post-hépatique, le foie est généralement légèrement hypertrophié.

  • Les tumeurs du pancréas peuvent être palpables.

  • La splénomégalie évoque une cirrhose, des troubles hématologiques ou une réticulose.

  • Vérifier également la présence d'une lymphadénopathie.

Jaunisse : pigmentation jaunâtre de la sclérotique

Par Sheila J. Toro (Travail personnel), CC BY 4.0via Wikimedia Commons

Diagnostic différentiel de la jaunisse

Des difficultés peuvent survenir en cas de chevauchement de maladies telles que l'hépatite auto-immune avec la cirrhose biliaire primitive (CBP) et l'hépatite auto-immune avec l'hépatite C.

Pré-hépatique (hyperbilirubinémie non conjuguée) :

Le syndrome de Gilbert est la cause héréditaire la plus fréquente d'hyperbilirubinémie non conjuguée. Il est dû à une sous-activité du système enzymatique de conjugaison. Il est présent chez 3 à 7 % de la population.

Anémies hémolytiques - par exemple, sphérocytose, anémie pernicieuse.

Thalassémie.

Traumatismes².

Le syndrome de Crigler-Najjar est un trouble autosomique récessif rare du métabolisme de la bilirubine, causé par un déficit en diphosphate glycosyltransférase.

Maladie hépatocellulaire :

Hépatite virale (y compris l'hépatite A et l'hépatite B). D'autres causes infectieuses possibles sont la leptospirose, la brucellose, Coxiella burnetii et la fièvre glandulaire.^{3 4}

Hépatite alcoolique.

Hépatite auto-immune (10 à 20 % des hépatites chroniques). Peut être associée à d'autres maladies auto-immunes.

Hépatite médicamenteuse : le paracétamol est de loin la cause la plus fréquente de maladie hépatique d'origine médicamenteuse.⁵

Produits chimiques hépatotoxiques - par exemple, phosphore, tétrachlorure de carbone et phénol.⁶

Cirrhose décompensée.

L'obstruction biliaire peut être mécanique et extrahépatique ou due à des facteurs métaboliques dans les cellules hépatiques (intrahépatique). Globalement, les calculs biliaires sont la cause la plus fréquente d'obstruction extrahépatique :

Cholestase intrahépatique.

PBC.

Médicaments (par exemple, phénothiazines).

Cholangite sclérosante primitive.⁷

Syndrome de Dubin-Johnson: maladie autosomique récessive caractérisée par une hyperbilirubinémie conjuguée et un dépôt de pigments dans les hépatocytes.

Syndrome de Rotor.

La cholestase extrahépatique peut provenir de l'intérieur de la lumière, de la paroi du canal ou d'une compression externe :

Rétrécissements des voies biliaires (bénins ou malins).

Pierre de conduit commune.

Cancer de la tête du pancréas.

Tumeur de l'ampoule de Vater.⁸

Pancréatite.⁹

Cancer de la vésicule biliaire.¹⁰

Enquêtes

Enquêtes initiales

Voir l'article séparé sur les tests anormaux de la fonction hépatique.

L'ictère sera apparent si la bilirubine totale est >35 μmol/L. Il est généralement facile de différencier les causes pré-hépatiques de l'ictère des causes hépatiques et post-hépatiques. Il est plus difficile de différencier les causes hépatiques et post-hépatiques, car elles coexistent souvent (par exemple, l'ictère obstructif avec la cirrhose biliaire).

En cas d'ictère, la différenciation essentielle et rapide des causes principales (hépatite, stase biliaire, hémolyse, résolution d'un hématome ou causes congénitales) peut souvent être réalisée en effectuant les examens suivants.

Vérification des LFT
Si elles sont normales, demander :

• Niveaux de bilirubine conjuguée/non conjuguée (bilirubine directe/indirecte). La lumière peut réduire la teneur en bilirubine et l'agitation de l'échantillon peut augmenter artificiellement la bilirubine :
  

  • Une élévation de la bilirubine non conjuguée (indirecte) suggère :
    

    • Syndrome de Gilbert.

    • Hémolyse (réticulocytes, augmentation de l'urobilinogène urinaire, diminution de l'haptoglobine sérique).

    • Hépatite chronique légère.

    • Syndrome de Crigler-Najjar (taux supérieurs à 85 μmol/L).

  • Une élévation de la bilirubine conjuguée (directe) (>10 μmol/L) suggère un ictère obstructif, notamment :
    

    • Maladie du foie

    • Maladie du pancréas

    • Syndrome de Dubin-Johnson

Enquêtes complémentaires⁹

D'autres examens (énumérés avec des notes occasionnelles sur l'interprétation des résultats) seront nécessaires pour permettre une différenciation diagnostique plus poussée :

• La FBC doit comprendre une numération des réticulocytes et un frottis sanguin pour détecter une hémolyse.

• L'ESR peut être élevée, par exemple dans le cas de la CBP.

• Le taux de lactate déshydrogénase est élevé en cas d'hémolyse.

• LFT:
  

  • Phosphatase alcaline : elle augmente considérablement en cas de maladie biliaire extrahépatique ou intrahépatique. Les maladies les plus fréquemment associées à une élévation de la phosphatase alcaline sont les suivantes :
    

    • Calculs biliaires provoquant une obstruction des voies biliaires.

    • Cancer du pancréas.

    • Grossesse.

    • Médicaments.

    • Plus rarement, PBC.

  • Les transaminases sériques sont généralement très élevées en cas de maladie hépatocellulaire (comme l'hépatite virale), mais elles sont plus modérément élevées en cas de lésions hépatocellulaires chroniques et d'obstruction :
    

    • L'aspartate aminotransférase (AST) est plus élevée que l'alanine aminotransférase (ALT) en cas de cirrhose, de néoplasie intrahépatique, d'ictère hémolytique et d'hépatite alcoolique.

    • L'ALT est plus élevée que l'AST en cas d'hépatite aiguë et d'obstruction extrahépatique.

    • Des taux d'ALT inférieurs à 100 UI/L accompagnés d'un ictère suggèrent un ictère obstructif.

    • Une ALT supérieure à 400 UI/L suggère une atteinte hépatocellulaire aiguë diffuse (par exemple, dans le cas d'une hépatite virale).

    • Un taux d'ALT compris entre 150 et 400 UI/L suggère une hépatite chronique active ou une hépatite virale ou médicamenteuse.

    • Des taux d'ALT très élevés (plus de 1 000 UI/L) suggèrent une maladie parenchymateuse aiguë.

  • Gamma-glutamyltransférase (GGT) :
    

    • La GGT est sensible mais non spécifique à la consommation excessive d'alcool.

    • Une élévation du MCV accompagnée d'une élévation de la GGT suggère un abus d'alcool et, si elle est accompagnée d'une élévation de l'ALT, suggère une lésion des cellules hépatiques.

    • L'obstruction biliaire et les tumeurs malignes hépatiques entraînent des taux de GGT très élevés (x 10 de la normale).

    • Une GGT élevée et une phosphatase alcaline élevée (plus de trois fois la normale) suggèrent une cholestase.

• Une sérologie de l'hépatite doit être effectuée chez tous les patients atteints de cholestase, car il peut être très difficile de différencier l'hépatite des causes obstructives extrahépatiques.

• Le temps de prothrombine peut être allongé en raison d'une malabsorption de la vitamine K. L'injection de vitamine K corrige la carence en cas de cholestase, mais pas en cas de maladie parenchymateuse du foie.

• Anticorps antinucléaires sériques (ANA), anticorps anti-muscle lisse (ASMA): la caractéristique de la CBP est la présence d'anticorps antimitochondriaux (90 à 95 % des patients atteints de CBP sont positifs) ; les ANA sont positifs chez 20 à 50 % des patients atteints de CBP.

• Immunoglobulines sériques et électrophorèse sérique en cas d'hépatite aiguë lorsqu'une hépatite auto-immune est suspectée. Le taux d'IgG est élevé en cas d'hépatite aiguë, le taux d'IgM est élevé en cas de maladie auto-immune, de CBP ou d'infection chronique.

• Taux d'alpha-1-antitrypsine: la carence provoque la cirrhose et l'emphysème.

• Ferritine pour le dépistage de l'hémochromatose.

• Imagerie⁹ :
  

  • Les radiographies simples sont peu utiles, car peu de calculs des voies biliaires sont radio-opaques.

  • L'échographie abdominale permet de détecter les anomalies du foie, l'hépatosplénomégalie et les calculs biliaires¹¹ . Elle est utile pour identifier les causes extrahépatiques de l'obstruction biliaire, mais elle permet également d'identifier les maladies intrahépatiques (par exemple, les maladies malignes).¹² .

  • Tomodensitométrie.

  • IRM et cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) : La MRCP a été recommandée avec un système de score prédictif pour réduire le nombre de patients subissant une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) inutile. Elle pourrait devenir l'examen de choix en cas d'ictère obstructif¹³ .

  • La cholangiographie transhépatique percutanée est beaucoup moins utilisée.

  • La CPRE permet de diagnostiquer avec précision les obstructions bénignes et extrahépatiques et peut être associée à des procédures visant à lever l'obstruction.¹⁴ .

• La biopsie du foie peut être réalisée par laparoscopie ou par voie percutanée. Elle peut être nécessaire, par exemple, pour déterminer le stade de la maladie dans le cas de la CBP.

• Dans certains cas de jaunisse, une laparotomie peut s'avérer nécessaire pour établir le diagnostic.¹⁵ .

Traitement et prise en charge de la jaunisse

Cela dépendra du diagnostic et de la cause de l'ictère dans chaque cas individuel, mais les facteurs à prendre en compte ici comprennent la prise en charge de tout prurit éventuel - y compris des conseils sur le mode de vie et le régime alimentaire et un traitement à la cholestyramine.¹⁶ .