Difficultés mictionnelles

Voir aussi les articles séparés sur la rétention urinaire chronique, la rétention urinaire aiguë, l'incontinence urinaire, l'instabilité du détrusor et la vessie irritable, la nycturie, l'obstruction des voies urinaires, l'infection des voies urinaires chez l'adulte, l'infection récurrente des voies urinaires, les symptômes des voies urinaires inférieures chez l'homme, les symptômes des voies urinaires inférieures chez la femme.

La continence urinaire et la miction sont des fonctions qui nécessitent :

• L'intégrité des organes (vessie, urètre, sphincters volontaires et involontaires).

• L'intégrité des voies neurales responsables de la miction (parasympathique) et de la continence (sympathique), ainsi que leur contrôle et leur coordination.

Outre l'incontinence associée aux fistules vésicovaginales chez les femmes, ou l'incontinence par regorgement associée à une vessie distendue en cas de rétention chronique, les trois principales formes cliniques d'incontinence sont les suivantes :

• Incontinence à l'effort.

• Incontinence par impériosité.

• Incontinence mixte - combinaison des deux mécanismes.

Les difficultés mictionnelles entraînant une gêne à la miction ou une rétention (chronique ou aiguë) sont le reflet d'un déséquilibre entre la contraction de la vessie et la résistance de l'urètre. La liste complète comprend les problèmes suivants :

• Incontinence à l'effort.

• Incontinence par impériosité.

• Faible débit.

• Ruisseau intermittent.

• Vidange incomplète.

• S'efforcer d'évacuer.

• Hésitation.

• Rétention aiguë.

• Rétention chronique.

• Incontinence par regorgement.

• Infection des voies urinaires due à l'urine résiduelle.

Étiologie

Système nerveux central (SNC)

Peut provenir de :

• Lésions suprapontines - par exemple, un accident vasculaire cérébral.

• Lésions de la moelle - par exemple, lésions de la moelle, sclérose en plaques.

• Nerf périphérique - par exemple, prolapsus discal, neuropathie diabétique ou autre.

• Réflexe dû à la douleur - par exemple en cas d'infection par l'herpès.

Médicaments

• En particulier l'anesthésie péridurale.

• Tricycliques, anticholinergiques.

Obstruction

• Hypertrophie prostatique.

• Œdème précoce après réparation du col de la vessie.

• Prolapsus utérin, utérus gravide rétroversé, fibromes.

• Kystes ovariens.

• Corps étranger urétral, urétérocèle ectopique.

• Polype ou cancer de la vessie.

Surdistension de la vessie

• Après la péridurale pour l'accouchement.

• Le fécalome est une cause de rétention avec débordement.

• Lorsque la cause est une faiblesse du détrusor, la vidange de la vessie est incomplète et s'accompagne d'une incontinence par regorgement.

Enquêtes

• Un échantillon d'urine à mi-parcours (MSU) doit toujours être prélevé pour exclure une infection.

• Une échographie doit être réalisée pour vérifier l'urine résiduelle et l'épaisseur de la paroi de la vessie (>6 mm sur le scanner transvaginal associé à une instabilité du détrusor).

• Une cystourethroscopie est également recommandée.

• Uroflowmetry - a rate of <15 mL/second for a volume of >150 mL is abnormal. This test should be performed before any surgery is contemplated.

• Études urodynamiques; la cystométrie par soustraction consiste à soustraire la pression intra-abdominale de la pression intravésicale mesurée pour obtenir la pression du détrusor. La mesure intravésicale est un mélange de la pression vésicale et de la pression intra-abdominale.

Gestion

Cela dépend de la cause. Pour plus de détails, voir les liens vers les différents articles ci-dessus.

Instabilité du détrusor

• Éviter la caféine (diurétique léger, stimulant du détrusor).

• Commencer l'apprentissage de la vessie pour augmenter l'intervalle entre les mictions.

• Les médicaments anticholinergiques sont efficaces - par exemple, l'oxybutynine - mais il peut y avoir des problèmes d'observance :¹²

  • Commencer par 2,5 mg/12 heures, en augmentant lentement jusqu'à 5 mg/6 heures (par 12 heures si la personne est âgée).

  • Les effets secondaires comprennent la sécheresse de la bouche, une vision floue, des nausées, des maux de tête, la constipation, la diarrhée et des douleurs abdominales. Ces effets sont moindres si l'on utilise des comprimés à libération modifiée à prendre une fois par jour.

  • 30 mg/jour de Ditropan XL® peuvent être tolérés (approche par sauts hebdomadaires de 5 mg). La toltérodine (par exemple, 2 mg/12 heures) est également efficace, avec un profil d'effets secondaires plus faible.

  • Dans la majorité des cas, ce traitement est couronné de succès, mais dans les cas où il ne l'est pas, des thérapies intravésicales ont été introduites (par exemple, la neuromodulation) et des thérapies médicamenteuses alternatives (par exemple, les vanilloïdes, l'injection de toxine botulique), ainsi que la chirurgie.³

Incontinence à l'effort⁴

• La physiothérapie des muscles du plancher pelvien peut aider les personnes présentant des symptômes.

• Bien que la chirurgie soit couramment pratiquée pour atténuer ou guérir l'incontinence d'effort, il existe des options non chirurgicales qui peuvent être explorées et essayées avant qu'une femme ne subisse une intervention chirurgicale.⁵

• Les techniques peu invasives (par exemple, la bande sans tension) se sont avérées efficaces et acceptables pour la patiente.⁶

• Les traitements les moins radicaux sont les thérapies comportementales, principalement l'entraînement des muscles du plancher pelvien - les exercices de Kegel. Cette méthode est efficace mais présente l'inconvénient d'être peu suivie par les patientes.

• La prise en charge médicale a inclus l'hormonothérapie substitutive et les agonistes alpha-adrénergiques, mais des résultats discutables et des risques intolérables ont fait évoluer ce mode vers les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, qui ont une action sur le SNC.

• Enfin, il existe des dispositifs occlusifs urétraux, qui sont mal acceptés en raison de leurs effets secondaires et de leur difficulté d'utilisation.

Nocturie

Voir l'article séparé sur la nycturie.

Rétention aiguë

Cela peut nécessiter la pose d'un cathéter. Un cathéter sus-pubien doit être installé si la sonde est nécessaire pendant plusieurs jours.

• Pour les affections persistantes (par exemple, les affections neurologiques), des techniques d'auto-cathétérisme peuvent être apprises (par exemple, avec une sonde LoFric® enduite de gel).

• En cas de faiblesse du détrusor, les médicaments peuvent détendre le sphincter urétral ou stimuler le muscle détrusor.

• Les alpha-bloquants (par exemple, tamsulosine 400 microgrammes/24 heures) détendent le col de la vessie ; le diazépam détend le sphincter.

Causes obstructives

Des mesures opératoires peuvent permettre de surmonter certaines des causes obstructives (par exemple, urétrotomie pour sténose urétrale distale), mais cela est peu fréquent.

• Chez environ la moitié des femmes, les causes du dysfonctionnement mictionnel obstructif sont une chirurgie anti-incontinence antérieure et un prolapsus de l'organe pelvien, ce qui conduit généralement à une intervention chirurgicale.

• Chez l'homme, la maladie bénigne de la prostate est de loin la cause la plus fréquente de miction obstructive.

Infections urinaires récurrentes

Il s'agit de trois épisodes en 12 mois.

• Elle peut bénéficier d'une prophylaxie antibiotique. Toutefois, peu d'éléments plaident en faveur d'une administration continue plutôt que postcoïtale.⁷ Rien ne prouve que le taux de récurrence soit affecté après l'arrêt de la prophylaxie.

• Les œstrogènes topiques offrent un certain avantage par rapport au placebo chez les femmes ménopausées.⁸

• Le jus de canneberge peut être bénéfique pour la prévention, mais les preuves ne sont pas claires.⁹