Vessie hyperactive

Synonyme : Instabilité du détrusor

Voir également les articles séparés Incontinence urinaire et Difficultés mictionnelles.

Qu'est-ce que l'hyperactivité vésicale ?

L'hyperactivité vésicale est également connue sous le nom de syndrome de la vessie hyperactive. Elle se caractérise par des mictions impérieuses, souvent accompagnées d'une fréquence et d'une nycturie, et parfois de fuites (incontinence par impériosité). Elle est souvent, mais pas toujours, associée à une hyperactivité du muscle détrusor. Il peut être idiopathique ou neurogène.¹ En toute rigueur, le terme de vessie hyperactive devrait être limité aux cas où l'affection est secondaire à une cause connue, tandis que le syndrome de la vessie hyperactive devrait être utilisé dans les cas idiopathiques. Dans la pratique, ces termes sont souvent utilisés de manière interchangeable. L'hyperactivité vésicale peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie.²

Quelle est la fréquence de l'hyperactivité vésicale ? (Epidémiologie)

• L'hyperactivité vésicale est la deuxième cause d'incontinence urinaire chez la femme (l'incontinence d'effort étant la plus fréquente).

• La prévalence de l'hyperactivité vésicale augmente avec l'âge.³

• L'hyperactivité vésicale peut être associée à la maladie de Parkinson, à une lésion de la moelle épinière, à une neuropathie diabétique, à la sclérose en plaques, à la démence ou à un accident vasculaire cérébral ; toutefois, la plupart des cas n'ont pas de cause spécifique.

• Chez les hommes, l'incontinence par impériosité peut être due à une maladie neurologique ou à une hypertrophie de la prostate (hypertrophie bénigne de la prostate ou cancer de la prostate).

Symptômes de la vessie hyperactive

Les symptômes de l'hyperactivité vésicale comprennent un besoin soudain d'uriner qui est très difficile à retarder et qui peut être associé à des fuites. Les autres caractéristiques sont les suivantes

• Fréquence de la miction.

• Nocturie.

• Gêne abdominale.

• Incontinence par impériosité (plus fréquente chez les femmes).¹

Il n'y a pas de signes physiques spécifiques et le diagnostic est généralement établi à partir des symptômes et confirmé par un test urodynamique.

Diagnostic différentiel

• Incontinence à l'effort.

• Incontinence fonctionnelle.

• Incontinence par regorgement.

• Fistule urinaire.

• Enurésie.

• Infection des voies urinaires.

• Le diabète.

• Cancer de la vessie.

• Calculs vésicaux.

Diagnostic de l'hyperactivité vésicale (investigations)

• L'analyse de la bandelette urinaire et l'échantillon d'urine à mi-parcours doivent être envoyés au laboratoire afin d'exclure une infection des voies urinaires.

• Examens pour envisager un diagnostic différentiel - par exemple, tests sanguins pour la fonction rénale, les électrolytes, le calcium, la glycémie à jeun.

• Les études urodynamiques montrent une contraction involontaire de la vessie pendant le remplissage. Bien qu'il s'agisse d'un test de référence pour l'hyperactivité du détrusor, il tend à être réservé aux patients réfractaires au traitement.⁴

• En fonction de la présentation, une échographie des voies rénales et une cystoscopie peuvent être nécessaires. Toutefois, l'Association européenne d'urologie ne recommande ni l'une ni l'autre de manière systématique.⁴

Traitement de la vessie hyperactive⁵

Prise en charge initiale en soins primaires⁶

Les informations suivantes peuvent être utiles, tant pour les hommes que pour les femmes.

• Modifications du mode de vie:

  • Essai de réduction de la consommation de caféine.

  • Modification de l'apport en liquide, qu'il soit élevé ou faible. Certains patients peuvent réduire la quantité de liquide qu'ils boivent afin que la vessie ne se remplisse pas si rapidement.

  • Cependant, cela peut aggraver les symptômes, car l'urine devient plus concentrée, ce qui peut irriter le muscle de la vessie. Les patients doivent s'efforcer de boire des quantités normales de liquide par jour (environ deux litres).

  • Si l'indice de masse corporelle est supérieur à 30, conseillez au patient de perdre du poids.

• Entraînement à la vessie⁷ :

  • Il s'agit d'un traitement de première intention qui doit durer au moins six semaines.

  • Elle implique généralement un entraînement des muscles pelviens, des intervalles de miction programmés avec des augmentations progressives et la suppression de l'envie par des techniques de distraction ou de relaxation.⁸ .

• Traitement médicamenteux:

  • Médicaments anticholinergiques : les anticholinergiques (médicaments antimuscariniques) - par exemple, l'oxybutynine, la propivérine, la toltérodine, la darifénacine, la solifénacine, la fésotérodine, le chlorure de trospium - ont un effet relaxant direct sur le muscle lisse urinaire. Ils réduisent les contractions involontaires du détrusor et augmentent la capacité de la vessie. Il a été démontré que les médicaments anticholinergiques améliorent les symptômes du syndrome de l'hyperactivité vésicale et permettent une amélioration modeste de la qualité de vie. En fonction de la gravité des symptômes et du niveau de détresse, les médicaments anticholinergiques peuvent être introduits immédiatement ou ajoutés si les conseils initiaux ne sont pas totalement efficaces.⁶ Il n'est pas clair si les bénéfices sont maintenus pendant un traitement à long terme ou après l'arrêt du traitement.⁹ Il n'existe aucune preuve d'une différence d'efficacité cliniquement importante entre les médicaments antimuscariniques. L'oxybutynine non brevetée à libération immédiate est la plus rentable des options disponibles, bien que les lignes directrices européennes suggèrent que les formulations à libération prolongée sont associées à moins d'effets secondaires (par exemple, sécheresse de la bouche).⁴ L'oxybutynine peut être introduite si l'entraînement vésical n'est pas efficace. Elle peut également être utilisée en conjonction avec l'entraînement vésical. Ne pas utiliser chez les femmes âgées fragiles.¹⁰

  • L'efficacité et les effets secondaires de la toltérodine sont comparables à ceux de l'oxybutynine à libération modifiée. Lors du choix entre l'oxybutynine orale à libération immédiate et la toltérodine, la toltérodine peut être préférée en raison du risque réduit de sécheresse buccale. Comme pour l'oxybutinine, les préparations de toltérodine à libération prolongée pourraient être préférées aux préparations à libération immédiate en raison du risque moindre de sécheresse buccale.¹¹

  • La toltérodine est aussi efficace pour réduire les fuites et les autres symptômes de l'hyperactivité vésicale chez les patients souffrant d'incontinence mixte que chez les patients souffrant uniquement d'incontinence par impériosité.¹²

  • Si l'oxybutynine à libération immédiate n'est pas bien tolérée, la darifénacine, la solifénacine, la toltérodine, la propivérine, le trospium ou une formulation d'oxybutynine à libération prolongée ou transdermique doivent être envisagés comme alternatives.⁶

  • Œstrogènes intravaginaux : ils peuvent être utilisés pour traiter le syndrome d'hyperactivité vésicale chez les femmes ménopausées présentant une atrophie vaginale.

  • Le mirabegron est un agoniste des récepteurs bêta-3 du muscle lisse du détrusor, conçu pour favoriser la relaxation du détrusor. Il est recommandé pour les personnes chez qui les médicaments antimuscariniques sont contre-indiqués ou cliniquement inefficaces, ou qui présentent des effets secondaires inacceptables.¹³ Il est contre-indiqué chez les patients souffrant d'hypertension sévère non contrôlée.¹⁴

Quand référer⁶

• Les patients sous anticholinergiques doivent être revus toutes les quatre semaines et la posologie doit être modifiée ou un autre médicament du groupe doit être essayé si le traitement actuel n'apporte aucun bénéfice.

• Une orientation vers les soins secondaires doit être envisagée pour les patients qui ne répondent pas au traitement médicamenteux après trois mois ou qui ne souhaitent pas suivre un traitement médicamenteux.

• Les patients dont le traitement médicamenteux est stable doivent faire l'objet d'un examen annuel (ou semestriel s'ils sont âgés de plus de 75 ans).

Options de prise en charge proposées dans le cadre des soins secondaires¹⁰

Avant d'entreprendre un traitement invasif, les patients qui ne répondent pas aux mesures conservatrices doivent subir des études urodynamiques pour s'assurer que leurs symptômes sont dus à une hyperactivité du détrusor. Il est recommandé de faire appel à une équipe multidisciplinaire (MDT).

• Toxine botulique A :

  • L'injection de toxine botulique A dans la paroi de la vessie est l'option invasive de première intention. Elle peut être utilisée en cas d'hyperactivité vésicale idiopathique qui n'a pas répondu au traitement conservateur. Le patient doit être prêt à effectuer un sondage intermittent si les effets s'estompent entre les injections. Les infections urinaires constituent un risque reconnu. Leur durée est variable. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les risques et les avantages à long terme.

• Stimulation nerveuse:

  • La stimulation du nerf sacré est efficace pour traiter les symptômes de l'hyperactivité vésicale, notamment l'incontinence urinaire par impériosité, l'impériosité et la pollakiurie chez les patients qui ne répondent pas à la toxine botulique A.

  • La stimulation percutanée du nerf tibial postérieur (PTNS) est également efficace pour réduire les symptômes à court et à moyen terme chez les patients souffrant du syndrome de l'hyperactivité vésicale et devrait être proposée aux patients qui ne veulent pas des options de première ou de deuxième intention.

• Traitement chirurgical:

  • La chirurgie n'est indiquée qu'en cas d'hyperactivité vésicale idiopathique grave et réfractaire. La cystoplastie d'augmentation est l'intervention chirurgicale la plus fréquemment pratiquée en cas d'incontinence par impériosité grave.

  • Chez les patients dont l'état est réfractaire au traitement non chirurgical, la cystoplastie d'augmentation ouverte est une procédure établie.

  • La cystoplastie d'augmentation par laparoscopie (y compris la cystoplastie par clampage) est également indiquée pour le syndrome d'hyperactivité vésicale. Les avantages potentiels d'une approche laparoscopique sont une perte de sang peropératoire moindre, une récupération plus rapide, moins de douleur, un séjour hospitalier plus court et des cicatrices plus petites.¹⁶

  • Une dérivation urinaire peut être envisagée si la cystoplastie d'augmentation n'est ni appropriée ni acceptable pour le patient.

Complications de l'hyperactivité vésicale

Peut entraîner de graves difficultés sociales, notamment pour faire les courses et assister à des réunions, et peut donc également conduire à l'isolement social et à des difficultés psychologiques.

Pronostic¹⁷

La thérapie comportementale combinée à un traitement médicamenteux est souvent efficace, avec une amélioration dans plus de 80 % des cas et d'excellents résultats à long terme.