Amygdalite

L'amygdalite est une inflammation due à une infection des amygdales. La pharyngite est une inflammation de l'oropharynx mais pas des amygdales. Les amygdales ont tendance à s'atrophier au début de l'âge adulte. Dans le cas d'une laryngite, il y a peu de signes visibles d'infection, mais on observe une douleur dans le bas de la gorge, souvent associée à une voix rauque.

Quelle est la fréquence de l'amygdalite ? (Epidémiologie)

• Il s'agit d'une affection très courante, plus fréquente chez les enfants âgés de 5 à 10 ans et les jeunes adultes âgés de 15 à 25 ans.

• Un médecin généraliste disposant d'une liste de 2 000 patients peut s'attendre à voir environ 120 cas de maux de gorge par an, avec des variations saisonnières considérables - voir l'article distinct sur les maux de gorge.¹

• La plupart des patients souffrant de maux de gorge ne consultent pas de médecin.²

Facteurs de risque

Il s'agit notamment d'un âge compris entre 5 et 15 ans, d'un déficit immunitaire, d'antécédents familiaux d'amygdalite ou d'atopie et d'un contact avec des personnes infectées dans un espace clos.²

Symptômes de l'amygdalite

• La douleur dans la gorge est parfois sévère et peut durer plus de 48 heures, ainsi que la douleur à la déglutition.

• La douleur peut être dirigée vers les oreilles.

• Certains patients, en particulier les jeunes enfants, peuvent se plaindre de douleurs abdominales.

• Maux de tête.

• Perte de la voix ou changements dans la voix.

Signes

• La gorge est rougie, les amygdales sont gonflées et peuvent être enduites ou recouvertes de points blancs de pus.

• Peut-être une température élevée.

• Gonflement des ganglions lymphatiques régionaux.

• L'amygdalite streptococcique classique se manifeste de manière aiguë par des maux de tête, des douleurs abdominales et une dysphagie.

• L'examen montre un érythème intense des amygdales et du pharynx, un exsudat jaune et des glandes cervicales antérieures sensibles et hypertrophiées.

Diagnostic différentiel

• Si le mal de gorge est dû à une infection virale, les symptômes sont généralement plus légers et souvent liés à un rhume.

• En cas d'infection par le Coxsackievirus, de petites cloques se développent sur les amygdales et la voûte buccale. Les vésicules éclatent en quelques jours et sont suivies d'une croûte qui peut être très douloureuse.

• La mononucléose infectieuse (fièvre glandulaire) touche le plus souvent les adolescents. Ils peuvent être très mal en point, avec des amygdales très volumineuses et purulentes et une léthargie durable. Une hypertrophie de la rate est classiquement décrite et rarement retrouvée.

• L'infection par le virus de l'herpès simplex (HSV), en particulier chez les adolescents et les jeunes adultes.

• En cas d'infection streptococcique, les amygdales sont souvent gonflées et enduites, et la gorge est douloureuse. Le patient a de la température, une haleine nauséabonde et peut se sentir très malade. Les différences sont variables et il est impossible de dire à l'inspection si l'infection est virale ou bactérienne.

• L'épiglottite nécessite une admission immédiate.

• Des bactéries inhabituelles peuvent être impliquées, notamment une infection gonococcique.

• Une hypertrophie unilatérale des amygdales peut être le signe d'une tumeur maligne.

• Il n'est pas rare que l'infection par le VIH se manifeste par des symptômes ORL, en particulier chez les enfants. Les présentations les plus courantes sont la lymphadénopathie cervicale, la candidose oro-oesophagienne et l'otite moyenne.

Enquêtes

• Il est recommandé de ne pas effectuer systématiquement des prélèvements de gorge et des tests antigéniques rapides.

• Les tests rapides de détection des antigènes streptococciques présentent l'avantage de donner des résultats immédiats, mais leur sensibilité est inférieure à celle de la culture. Leur utilisation est recommandée chez les adultes et les enfants âgés de plus de 3 ans présentant une forte probabilité de streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, selon au moins trois critères de Centor (voir ci-dessous).² Ils ne sont pas universellement disponibles dans les soins primaires au Royaume-Uni.

• Un adolescent ou un jeune adulte souffrant d'un mal de gorge désagréable peut très bien être atteint de fièvre glandulaire. Un test sanguin de Paul-Bunnell ou équivalent peut être indiqué.

Des analyses sanguines urgentes, y compris une numération formule sanguine, doivent être organisées pour tout patient présentant une suspicion d'immunodéficience. Vérifiez que le patient ne prend pas de médicament susceptible de provoquer une agranulocytose.

Critères de diagnostic

La culture du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (GABS) est inefficace en tant que critère de diagnostic, car elle est trop lente et peut ne pas différencier l'infection du portage. Quatre critères de Centor peuvent être utilisés :²

• Antécédents de fièvre supérieure à 38°C.

• Exsudat amygdalien.

• Pas de toux.

• Adénopathie cervicale antérieure sensible.

Les patients ne présentant qu'un seul ou aucun de ces critères ont peu de chances d'être atteints de GABS. La prescription d'antibiotiques ne devrait être envisagée que pour les patients présentant trois ou quatre critères Centor.¹

Le critère FeverPAIN est un score alternatif utilisé pour la prédiction d'une infection streptococcique. Chaque critère rapporte un point.

• Fièvresupérieure à 38°C au cours des 24 dernières heures.

• Purulence(exsudat pharyngé/amygdalien).

• Assisterrapidement (dans les trois jours suivant l'apparition des symptômes).

• Inflammation desamygdales.

• Pas detoux ni de coryza.

Pour les enfants ayant un score FeverPAIN de 3 ou plus, prescrire des antibiotiques. Pour les adultes ayant un score FeverPAIN de 4 ou 5, envisager la prescription d'un antibiotique. Pour les adultes présentant un score FeverPAIN de 2 ou 3, sans symptômes graves et n'appartenant pas à un groupe vulnérable, envisager une prescription différée d'antibiotiques.¹

Traitement et prise en charge de l'amygdalite³

Non médicamenteux

• Les infections des voies respiratoires supérieures sont très contagieuses et les personnes qui en sont atteintes doivent donc éviter les contacts sociaux et s'absenter du travail, surtout si elles ne se sentent pas bien.

• Pour certains patients, il suffit de leur expliquer qu'il s'agit d'une affection qui se résorbe d'elle-même et de les rassurer.

• Les gargarismes sont utiles d'un point de vue anecdotique, mais il n'y a pas de données probantes à l'appui de leur utilisation.

• L'attente vigilante est appropriée pour les enfants souffrant de maux de gorge récurrents bénins.

Médicaments

• Les analgésiques antipyrétiques tels que le paracétamol et l'ibuprofène sont utiles.

• Pour la plupart des patients, les antibiotiques ont peu d'effet sur la durée de l'affection ou la gravité des symptômes. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggère que les indications pour les antibiotiques comprennent :¹
  

  • Caractéristiques d'une perturbation systémique marquée secondaire à un mal de gorge aigu.

  • Peritonsillite unilatérale.

  • Antécédents de fièvre rhumatismale.

  • Risque accru d'infection aiguë (enfant souffrant de diabète sucré ou d'immunodéficience, par exemple).

  • Probabilité plus élevée de GABS selon les critères Centor ou FeverPAIN (voir "Critères de diagnostic" ci-dessus).

• Le NICE recommande d'envisager la prescription d'un antibiotique de réserve comme option de traitement, en suivant les conseils suivants :¹
  

  • Un antibiotique n'est pas nécessaire dans l'immédiat.

  • Utiliser la prescription de secours si les symptômes ne commencent pas à s'améliorer dans les 3 à 5 jours ou s'ils s'aggravent rapidement ou de manière significative à tout moment.

  • Demander une aide médicale si les symptômes s'aggravent rapidement ou de manière significative ou si la personne se sent très mal sur le plan systémique.

Utilisation d'antibiotiques

Les revues de la littérature s'accordent à dire que les antibiotiques n'apportent aucun bénéfice à la majorité des patients souffrant de maux de gorge, que les "nombres nécessaires pour traiter" justifient une approche conservatrice dans les pays développés et qu'ils devraient être réservés à des scénarios cliniques spécifiques.

Les antibiotiques confèrent des avantages relatifs dans le traitement des maux de gorge. Toutefois, les avantages absolus sont modestes. Pour protéger les personnes souffrant de maux de gorge contre les complications suppuratives et non suppuratives dans les pays à revenu élevé, il faut traiter de nombreux patients avec des antibiotiques pour qu'un seul patient en bénéficie. Le nombre de patients à traiter pour obtenir un bénéfice peut être inférieur dans les pays à faible revenu. Les antibiotiques raccourcissent la durée des symptômes d'environ 16 heures dans l'ensemble.⁴

Choix de l'antibiotique

L'antibiotique de choix est une cure de 5 à 10 jours de phénoxyméthylpénicilline. En cas d'allergie ou d'intolérance à la pénicilline, l'antibiotique de premier choix est la clarithromycine en cure de cinq jours. L'antibiotique de premier choix en cas d'allergie à la pénicilline pendant la grossesse est une cure de cinq jours d'érythromycine.¹ L'amoxicilline doit être évitée en cas de risque de fièvre glandulaire.

Critères de référence³

Chirurgie

L'amygdalectomie reste une opération ORL très courante. Au Royaume-Uni, deux tiers des amygdalectomies sont pratiquées sur des enfants.⁵ Les amygdales sont des tissus lymphatiques importants qui protègent les voies respiratoires supérieures. Les infections récurrentes modifient toutefois cette situation et l'amygdalite chronique peut transformer le tissu amygdalien en un nid de bactéries anaérobies. L'amygdalectomie peut contribuer à modifier le profil bactérien oropharyngé pour le rendre plus normal.⁶

Le NICE a recommandé que les personnes souffrant d'amygdalite récurrente sévère (fréquence de plus de sept épisodes par an pendant un an, cinq par an pendant deux ans ou trois par an pendant trois ans, et pour lesquelles il n'y a pas d'autre explication aux symptômes récurrents) soient orientées vers un oto-rhino-laryngologiste, car l'amygdalectomie pourrait être bénéfique pour ce groupe.³

Une période d'attente vigilante de six mois est appropriée chez les patients pour lesquels les indications d'intervention chirurgicale ne sont pas claires.

Méthodes chirurgicales utilisées⁷

• Acier froid - il s'agit de la méthode traditionnelle qui consiste à retirer les amygdales par dissection émoussée suivie d'une hémostase à l'aide de ligatures.

• Diathermie - elle utilise l'énergie de la radiofréquence appliquée directement sur le tissu. It can be bipolar (the current passes between the two tips of the forceps) or monopolar (the current passes between the forceps' skin and a plate attached to the patient's skin). La chaleur générée peut être utilisée pour disséquer les amygdales de la paroi du pharynx et pour favoriser l'hémostase. La diathermie est parfois utilisée en complément d'une chirurgie à l'acier froid pour obtenir l'hémostase.

• Coblation - this involves passing a radiofrequency bipolar electric current through normal saline. Le champ plasmatique d'ions sodium qui en résulte peut être utilisé pour disséquer les tissus en rompant les liens intercellulaires et en provoquant la vaporisation des tissus. Cette méthode génère moins de chaleur que la diathermie.

L'amygdalectomie est efficace pour réduire le nombre d'épisodes de maux de gorge et le nombre de jours avec maux de gorge chez les enfants. Le gain est plus marqué chez les enfants les plus gravement atteints. Toutefois, l'effet est modeste. Si l'ablation des amygdales permet de prévenir l'amygdalite, l'impact sur les maux de gorge dus à la pharyngite est beaucoup moins prévisible.⁸

Complications

• Abcès péri-amygdalien.

• Otite moyenne aiguë.

• Le GABS de Lancefield peut provoquer le rhumatisme articulaire aigu, la chorée de Sydenham, la glomérulonéphrite et la scarlatine.

• Une infection à streptocoques peut provoquer une poussée de psoriasis en gouttes.

• Des amygdales hypertrophiées et chroniquement infectées perturbent le sommeil des enfants.⁹

• Les complications de l'amygdalectomie comprennent l'otite moyenne et l'hémorragie, qui peut être très difficile, en particulier en cas de tendance hémorragique non diagnostiquée, comme l'hémophilie. Une altération de la sensation gustative a été signalée.¹⁰

• Les patients ayant subi une amygdalectomie sont plus sensibles à la poliomyélite bulbaire.

Pronostic

La durée moyenne de l'amygdalite aiguë est d'une semaine.²

Une étude a montré que si l'amygdalectomie doit être pratiquée chez l'enfant, elle entraîne une augmentation positive et durable des mesures de la "qualité de vie liée à la santé".¹¹

La prévention

Arrêt du tabac pour les parents : les enfants de parents fumeurs présentent une prévalence accrue d'infections des voies respiratoires supérieures, de sifflements, d'asthme et d'infections des voies respiratoires inférieures.¹²