L'urétrite chez l'homme

Qu'est-ce que l'urétrite ?

L'urétrite est une inflammation de l'urètre qui peut être due à des causes infectieuses ou non infectieuses, mais il s'agit avant tout d'une maladie sexuellement transmissible.

L'urétrite chez l'homme peut être diagnostiquée si l'un des éléments suivants est présent :

• Écoulement mucopurulent ou purulent du méat urétral.

• Coloration de Gram du frottis urétral montrant >5 cellules polymorphonucléaires (PMN) par champ de grande puissance. Il s'agit du test préféré car il est rapide, très sensible et spécifique pour l'urétrite non spécifique et la gonorrhée chez les hommes asymptomatiques.¹

• Urine de premier passage (UFP) positive pour >10 PMN par champ de haute puissance. Certains préconisent l'utilisation de leucocytes positifs dans l'urine de premier passage, mais la sensibilité est faible.

Causes de l'urétrite masculine²

• L'urétrite gonococcique - causée par Neisseria gonorrhoeae.

• L'urétrite non gonococcique (UNG) - causée par un certain nombre d'organismes autres que N. gonorrhoeae ainsi que par des agents non infectieux.

• Uréthrite persistante ou récurrente - 10 à 20 % des cas traités pour une NGU.

Causes de l'urétrite non gonococcique¹³

• Les organismes les plus courants sont Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium. Chlamydia et M. genitalium sont plus susceptibles d'être détectés chez les jeunes patients atteints de NGU (bien que cette association ne soit pas aussi forte pour M. genitalium) et chez ceux qui présentent un écoulement urétral et/ou une dysurie.

• Les deux organismes ne coexistent que rarement chez un même individu atteint de NGU, mais des infections doubles ont été identifiées chez 10 % des hommes dans certaines études.

• Les hommes présentant un écoulement urétral ont une charge bactérienne plus élevée que ceux qui n'en ont pas.

• Dans 30 à 80 % des cas de NGU, on ne détecte ni C. trachomatis ni M. genitalium. Les NGU pathogènes négatifs sont plus probables avec l'augmentation de l'âge et l'absence d'écoulement ou de symptômes d'urétrite.

• Trichomonas vaginalis est plus fréquent dans les groupes ethniques non blancs et semble peu fréquent au Royaume-Uni. L'isolement de T. vaginalis est plus important chez les hommes de plus de 30 ans et n'est pas toujours associé à des symptômes.

• Les uréaplasmes ont été associés de manière incohérente aux NGU. Les études antérieures ne faisaient pas la différence entre deux biovars : Ureaplasma urealyticum (biovar 2) et Ureaplasma parvum (biovar 1). De plus en plus d'éléments indiquent que seul U. urealyticum (biovar 2) est pathogène, du moins chez certains hommes, mais pas U. parvum. U. urealyticum peut représenter 5 à 10 % des cas de NGU aiguë.

• Une infection des voies urinaires peut représenter 6,4 % des cas, bien que ce chiffre soit basé sur les résultats d'une seule étude.

• Les adénovirus représentent peut-être 2 à 4 % des patients symptomatiques et sont souvent associés à une conjonctivite.

• Les virus de l'herpès simplex de type 1 et 2 sont une cause peu fréquente de NGU (2 à 3 %).

• Le virus Epstein Barr, Neisseria meningitidis, Haemophilus spp, Candida spp, le rétrécissement urétral et les corps étrangers ont tous été signalés dans quelques cas et représentent probablement une petite proportion des NGU.

• La cause de l'urétrite à germes négatifs (également appelée urétrite idiopathique) n'est pas claire et a récemment fait l'objet d'un examen. Certains de ces cas sont presque certainement non infectieux, mais les outils permettant de différencier les cas infectieux des cas non infectieux ne sont pas disponibles à l'heure actuelle.

Causes de l'urétrite persistante ou récurrente²

Causes multifactorielles probables, mais généralement aucune cause identifiable. Cependant, M. genitalium (20-40% des cas), U. urealyticum (résistant à la tétracycline) et T. vaginalis ont été impliqués.

Quelle est la fréquence de l'urétrite chez l'homme (épidémiologie) ?⁴

• Les données françaises suggèrent que les taux d'incidence de l'urétrite masculine diagnostiquée en soins primaires sont restés à environ 200 cas pour 100 000 hommes (âgés de plus de 15 ans) par an entre 2007 et 2017.

• L'urétrite non gonococcique (UNG) serait plus fréquente que l'urétrite gonococcique. Sur les 392 453 personnes chez qui une infection sexuellement transmissible a été diagnostiquée en Angleterre en 2022, 50,8 % ont reçu un diagnostic de chlamydia et 21,1 % un diagnostic de gonorrhée.

• L'urétrite persistante survient chez 15 à 25 % des personnes traitées pour une NGU et l'urétrite récurrente chez 10 à 20 % d'entre elles.

Symptômes de l'urétrite chez l'homme (présentation)

• Peut être asymptomatique (90-95% des hommes atteints de gonorrhée, 50% des patients atteints d'infections à chlamydia).⁵

• Écoulement urétral - mucopurulent ou purulent ; avec ou sans sang ; plus visible après avoir retenu l'urine pendant la nuit et plus fréquent en cas d'infection gonococcique.⁶ Peut être passé inaperçu par le patient et n'être visible qu'à l'examen.

• Prurit urétral, dysurie ou gêne pénienne avec risque d'infection sexuellement transmissible (sexuellement actif et n'ayant pas utilisé de préservatif ou ayant un nouveau partenaire sexuel récent).

• Autres symptômes associés à la cause - par exemple, lésions cutanées dans le cas du virus de l'herpès simplex.

• Symptômes systémiques en cas d'atteinte d'autres organes - par exemple, conjonctivite ou arthrite.

L'examen peut être normal ou révéler une hématurie et/ou une lymphadénopathie.

Il existe actuellement un programme national de dépistage de la chlamydia.⁷

Identifier les patients à haut risque ⁸

• Sexuellement active.

• Homme.

• Rapports sexuels vaginaux non protégés.

• Les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes.

• Plus fréquente dans les villes.

• Age <35 years.

• Changement récent de partenaire.

Diagnostic de l'urétrite chez l'homme (investigations)⁹

Dans l'idéal, cette opération devrait être réalisée dans un centre GUM ou dans un centre de soins primaires qui propose des services de santé sexuelle en tant que service amélioré.

Le diagnostic d'urétrite est confirmé par la mise en évidence d'un excès de leucocytes polymorphonucléaires dans l'urètre antérieur. Ce résultat est généralement obtenu à l'aide d'un frottis urétral, mais un échantillon d'urine de premier passage peut également être utilisé.¹ Renseignez-vous auprès du laboratoire local pour connaître les examens qu'il propose.

• L'UFP pour le TAAN est la meilleure option pour exclure la chlamydia chez les hommes, car elle est aussi précise, mais moins invasive, qu'un écouvillonnage urétral. L'échantillon doit être prélevé au moins une heure et de préférence deux heures après la miction précédente.¹⁰

• Le laboratoire local peut être en mesure d'effectuer un TAAN sur une UFP pour la gonorrhée également, mais si ce n'est pas le cas, un frottis urétral sera nécessaire. Les échantillons doivent être envoyés au laboratoire dès que possible. S'il est probable qu'il y ait un retard considérable dans l'envoi des écouvillons des soins primaires au laboratoire, il peut être préférable de demander au patient de se rendre dans un centre de soins gynécologiques.

• Les TAAN sont le test de choix pour tester les individus asymptomatiques en vue d'une infection urétrale par N. gonorrhoeae.⁵

• Des prélèvements pharyngés et rectaux peuvent également être nécessaires.

• Un test d'urine doit être effectué pour exclure une infection des voies urinaires.

Diagnostic différentiel⁴

• Décharge physiologique.

• Syndrome urétral.

• Balanite candidosique.

• Epidymo-orchite.

• Cystite.

• Prostatite aiguë.

• Malignité de l'urètre.

Maladies associées¹¹

Les patients souffrant d'urétrite doivent être conseillés et se voir proposer un test de dépistage du VIH, de l'hépatite B et de la syphilis.

Approche d'un patient présentant des symptômes potentiels d'urétrite

• Antécédents complets, y compris en matière de sexualité.

• Examen : local - recherche d'écoulements, de lésions cutanées et examen systémique.

• Orienter le patient vers une clinique GUM, à moins que la santé sexuelle ne soit un service amélioré dans le cadre des soins primaires.

• Prévoir une UFP et, si nécessaire, un frottis urétral.

• Si le frottis est positif, la prise en charge est la suivante.

• Si le frottis est négatif et qu'il n'y a pas de preuve définitive d'urétrite, reporter le traitement et réexaminer la situation une semaine plus tard. Vérifier également que l'échantillon de MSU ne contient pas d'infection des voies urinaires.

• Dépistage d'autres infections sexuellement transmissibles.

• La question de savoir s'il faut traiter en aveugle les personnes présentant des symptômes d'urétrite et un risque élevé d'infection ou celles qui ne reviendront probablement pas pour un suivi fait l'objet d'un débat.

Prise en charge de l'urétrite chez l'homme²¹²

L'urétrite doit être traitée le plus tôt possible et doit être traitée empiriquement comme une infection présumée à chlamydia, car il s'agit de la cause la plus fréquente.

Adressez tous les hommes suspects d'urétrite à une clinique de médecine génito-urinaire (GUM) ou à un autre service local spécialisé dans la santé sexuelle pour confirmer le diagnostic et le traitement. Le traitement est le même pour les patients séronégatifs et séropositifs. Dans la mesure du possible, il convient d'appliquer les directives locales.

Si l'homme ne peut ou ne veut pas se rendre dans une telle clinique, il faut alors le prendre en charge dans le cadre des soins primaires comme suit :

• Proposer un traitement empirique de l'urétrite non gonococcique avec 100 mg de doxycycline deux fois par jour pendant 7 jours. Lorsque la doxycycline est contre-indiquée ou non tolérée, les alternatives possibles sont les suivantes :

  • Azithromycine 1g, dose unique pendant 1 jour, puis 500 mg une fois par jour pendant 2 jours (les personnes prenant de l'azithromycine doivent être invitées à s'abstenir de tout rapport sexuel jusqu'à 14 jours après le début du traitement et jusqu'à ce que les symptômes aient disparu).

  • Ofloxacine 200 mg deux fois par jour ou 400 mg une fois par jour pendant 7 jours. Les fluoroquinolones systémiques ne doivent être prescrites que lorsque les autres antibiotiques couramment recommandés ne sont pas appropriés.

• Si l'on soupçonne une urétrite gonococcique (par exemple, une épidémie locale de gonorrhée), il faut envisager de traiter la gonorrhée.

• En cas de suspicion de trichomonase (par exemple, si le partenaire est atteint de trichomonase), il convient d'envisager un traitement contre la trichomonase.

Éducation des patients

• Il est nécessaire d'expliquer le diagnostic, le traitement, les effets indésirables et l'importance de terminer le cycle d'antibiotiques.

• Discuter des méthodes de prévention, y compris des conseils sur les rapports sexuels protégés - par exemple, l'utilisation de préservatifs.

• Insister auprès du patient pour qu'il évite les rapports sexuels jusqu'à ce que l'infection ait disparu et pour qu'il fasse examiner ses partenaires.

• Recherche des contacts - il est important de préserver la confidentialité des patients. Il est nécessaire de retrouver les contacts sexuels des quatre semaines précédentes et jusqu'à six mois s'ils sont asymptomatiques (pour les NGU). Les lignes directrices nationales sur la prise en charge de la gonorrhée recommandent que les patients masculins présentant une infection urétrale symptomatique informent tous leurs partenaires sexuels au cours des deux semaines précédentes ou leur dernier partenaire si la période est supérieure à deux semaines.⁵

Gestion ultérieure

• Les patients doivent faire l'objet d'un suivi après environ deux semaines. Profitez de cette occasion pour renforcer l'éducation à la santé. Évaluer l'observance et l'efficacité du traitement.

• Un test de guérison doit être effectué pour la gonorrhée dans tous les cas - par exemple, un TAAN après sept jours ou une nouvelle culture 72 heures après la fin du traitement.⁵ Il n'est pas systématique pour la chlamydia, sauf si la patiente est enceinte, si l'on soupçonne une inobservation du traitement ou si une réexposition a pu avoir lieu.¹³

Échec du traitement de l'urétrite

Si les symptômes de l'urétrite persistent ou réapparaissent après la fin du traitement, il convient de conseiller vivement à l'homme de se rendre dans une clinique GUM ou dans un autre service local spécialisé dans la santé sexuelle. Si l'homme refuse ou n'est pas en mesure de le faire :

• Vérifier l'observance du traitement médicamenteux initial.

• Exclure la possibilité d'une réinfection. Vérifier que le(s) partenaire(s) actuel(s) a (ont) été traité(s) de manière appropriée et simultanée.

• Reconsidérer le diagnostic.

• En cas de traitement par la doxycycline, le schéma thérapeutique de première intention est le suivant : azithromycine 1 g en dose unique pendant un jour, puis 500 mg une fois par jour pendant les deux jours suivants, plus métronidazole 400 mg deux fois par jour pendant cinq jours. L'azithromycine doit être commencée dans les 2 semaines suivant la fin de la doxycycline. Il est conseillé de s'abstenir de tout rapport sexuel jusqu'à 14 jours après le début du traitement et jusqu'à ce que les symptômes aient disparu.

• En cas de traitement à l'azithromycine, schéma de première intention : moxifloxacine 400 mg une fois par jour pendant 10 jours, plus métronidazole 400 mg deux fois par jour pendant 5 jours. Alternativement, doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours, plus métronidazole 400 mg deux fois par jour pendant 5 jours.

• Si les symptômes persistent malgré une deuxième cure d'antibiotiques, il convient de consulter un spécialiste.

Complications de l'urétrite chez l'homme²

• Épididymite et/ou orchite.

• Prostatite.

• Dissémination systémique de la gonorrhée - par exemple, conjonctivite, lésions cutanées.

• Arthrite réactive. Certains patients atteints d'urétrite non gonococcique peuvent également présenter une arthrite réactive, typiquement associée au gène HLA-B27.

• Maladie inflammatoire pelvienne (MIP ) - l'infection des partenaires féminines par les organismes responsables de l'urétrite peut provoquer une MIP et des complications ultérieures.

• La transmission du VIH est accrue.

Pronostic⁴

• Les symptômes de l'urétrite disparaissent généralement dans les trois jours suivant le traitement antibiotique. Toutefois, il convient d'éviter tout nouveau contact sexuel jusqu'à la fin du traitement.

• La récurrence est généralement due à une réinfection ou à un échec thérapeutique. L'échec du traitement peut être dû au non-respect d'un traitement antibiotique incomplet, à une co-infection avec d'autres organismes ou à une résistance aux médicaments.

• Environ 10 à 20 % des personnes atteintes d'une infection non gonococcique (NGU) présentent des symptômes récurrents ou persistants après le traitement initial.