Maladie du motoneurone

Qu'est-ce que la maladie du motoneurone ?

La maladie du motoneurone (MND) est une maladie neurodégénérative rare mais dévastatrice qui affecte le cerveau et la moelle épinière, entraînant une paralysie progressive et la mort.¹ La plupart des cas de DMN sont dus à la sclérose latérale amyotrophique (SLA).² Cependant, d'autres formes apparaissent occasionnellement. Il s'agit notamment de la sclérose latérale amyotrophique (SLA) :

• Paralysie bulbaire progressive - les premiers muscles touchés sont ceux qui servent à parler, à mâcher et à avaler. Pour plus d'informations, voir l'article consacré à la paralysie bulbaire et à la paralysie pseudobulbaire.

• Atrophie musculaire progressive - il s'agit d'une forme peu courante de MND. Les petits muscles des mains et des pieds sont généralement les premiers touchés, mais la spasticité musculaire est absente.

• Sclérose latérale primitive - il s'agit d'une forme rare de MND. Elle provoque principalement une faiblesse des muscles des jambes. Certains patients atteints de ce type de sclérose peuvent également développer une maladresse dans les mains ou des problèmes d'élocution.

Physiopathologie

Il s'agit d'une affection dégénérative qui touche les neurones moteurs, à savoir les cellules de la corne antérieure de la moelle épinière et les noyaux moteurs crâniens. Elle provoque un dysfonctionnement des motoneurones inférieurs (LMN) et supérieurs (UMN), entraînant un tableau mixte UMN/LMN de paralysie musculaire, avec généralement une prédominance des signes LMN. La cause de la maladie est inconnue, mais la recherche suggère aujourd'hui une base génétique sous-jacente avec des prédispositions génétiques complexes.²

Quelle est la fréquence de la maladie du motoneurone ? (Epidémiologie)

• L'incidence est de 2 à 3/100 000 par an, avec une apparition typique au cours des sixième et septième décennies.

• L'incidence est plus faible chez les personnes originaires d'Asie du Sud ou de l'Est (environ 1 sur 100 000 par an), et la survie est meilleure dans ces groupes (4 ans en moyenne, contre 2).²

• La survie à partir du diagnostic serait également plus longue chez les personnes d'origine ethnique mixte que chez les personnes issues de communautés blanches ou noires.²

• Le ratio hommes/femmes est de 2:1.³

• Environ 10 à 15 % des cas sont héréditaires. ²⁴

• Le sexe masculin, l'âge avancé et la prédisposition héréditaire sont les principaux facteurs de risque.⁵

• La SLA à début bulbaire est plus fréquente chez les femmes.²

• L'atrophie musculaire progressive est beaucoup plus fréquente chez les hommes.²

Symptômes de la maladie du motoneurone

La DMN est généralement une maladie sporadique qui touche les personnes d'âge moyen ou avancé et qui se manifeste au cours des sixième et septième décennies. Cependant, elle peut se manifester chez des patients plus jeunes, généralement dans le cadre d'une MND familiale.

La DMN provoque une faiblesse musculaire progressive qui peut d'abord se manifester par des symptômes isolés et inexpliqués. Ces symptômes peuvent inclure¹

• Les effets fonctionnels de la faiblesse musculaire, tels que la perte de dextérité, les chutes ou les trébuchements.

• Problèmes d'élocution ou de déglutition, ou fasciculations de la langue (présentation bulbaire).

• Problèmes musculaires, tels que faiblesse, amaigrissement, contractions, crampes et raideur.

• Problèmes respiratoires, tels qu'un essoufflement à l'effort ou des symptômes respiratoires difficiles à expliquer.

• Effets d'une réduction de la fonction respiratoire, tels que somnolence diurne excessive, fatigue, maux de tête matinaux ou essoufflement en position allongée.

• La MND peut d'abord se manifester par des caractéristiques cognitives, qui peuvent inclure

  • Changements de comportement.

  • Labilité émotionnelle (non liée à la démence).

  • Démence frontotemporale.

La SLA a tendance à se manifester de manière focale, un groupe particulier de muscles étant touché en premier. Elle se présente sous trois formes distinctes :

• Apparition d'un membre - de loin la plus fréquente.

• Début bulbaire - 20 % des cas.

• Début respiratoire - le moins fréquent.

La SLA se manifeste par des symptômes et des signes de dégénérescence des neurones moteurs supérieurs et inférieurs, entraînant une faiblesse progressive des muscles bulbaires, des membres, des muscles thoraciques et abdominaux. D'autres fonctions cérébrales, notamment les fonctions oculomotrices et sphinctériennes, sont relativement épargnées, mais peuvent être affectées chez certains patients. Un dysfonctionnement cognitif peut survenir et 5 à 15 % des patients développent une démence, généralement de type frontotemporal.⁵

Les variantes plus rares de la maladie peuvent se présenter de deux manières :

• Avec des caractéristiques UMN pures (sclérose latérale primaire).

• Avec des caractéristiques LMN pures (atrophie musculaire progressive).

Symptômes

Les patients ou leur famille remarquent souvent que les problèmes surviennent selon un ou plusieurs des schémas ci-dessous :

• Faiblesse des membres - affecte généralement les membres supérieurs :

  • Les patients font tomber des objets ou ont des difficultés à manipuler des objets d'une seule main (tourner des clés, écrire et ouvrir des bouteilles).

  • Une chute du poignet, une raideur, une faiblesse ou des crampes dans les mains peuvent également survenir.

  • Les patients peuvent également remarquer un changement dans l'apparence de leurs mains (en raison de l'atrophie des muscles intrinsèques).

  • Des fasciculations des muscles des membres peuvent être observées avant l'apparition de la faiblesse.

• Cependant, des problèmes peuvent parfois survenir dans une jambe ou dans les deux jambes :

  • Pieds tombés (tôt).

  • Trouble de la démarche.

  • Sensation de lourdeur d'une ou des deux jambes.

  • Tendance à trébucher.

  • Difficulté à se lever d'une chaise basse et à monter les escaliers.

  • Fatigue excessive lors de la marche.

• Début bulbaire :

  • Le premier signe est généralement un trouble de l'élocution (altération du mouvement de la langue).

  • Dépérissement et fasciculation de la langue.

  • Dysphagie (généralement une caractéristique tardive avec d'importantes difficultés d'élocution).

  • Labilité émotionnelle (rires ou pleurs inappropriés) - comme dans le cas des paralysies pseudobulbaires.

  • Les autres symptômes sont les suivants : difficultés à manger, bave, dysarthrie, dysphonie, étouffement pendant les repas, régurgitation nasale de liquides ou aspiration pulmonaire.

• L'apparition de troubles respiratoires peut se manifester par

  • Dyspnée et orthopnée.

  • Caractéristiques cliniques résultant de l'hypoventilation pendant la nuit (par exemple, réveil, sommeil non réparateur, hypersomnolence et maux de tête matinaux).

• Caractéristiques plus rares :

  • La douleur ou les troubles sensoriels ne sont pas inconnus mais ne constituent pas une caractéristique commune de la maladie ; c'est généralement l'absence de douleur ou de troubles sensoriels qui permet de distinguer la DMN des radiculopathies (pathologie des racines nerveuses) qui peuvent présenter un tableau similaire dans les membres périphériques.

  • Les symptômes dus à l'altération de la fonction des muscles respiratoires surviennent généralement à un stade avancé de la maladie, mais ils peuvent occasionnellement constituer une caractéristique de la maladie, provoquant une "soif d'air". Des cas d'insuffisance respiratoire aiguë ont été rapportés.⁶

  • Certains patients atteints de paralysie pseudobulbaire peuvent présenter une "incontinence émotionnelle", c'est-à-dire une réaction excessive à des événements tristes ou drôles qu'ils considèrent comme anormaux.

  • Les troubles cognitifs ne sont pas une caractéristique normale mais peuvent affecter certains patients atteints de paralysie bulbaire.

Signes

• Le dysfonctionnement des motoneurones inférieurs dans les membres se manifeste par une faiblesse, une atrophie, des fasciculations et une hyporéflexie. Les cuisses sont souvent le siège de fasciculations marquées. La fasciculation peut être difficile à distinguer de la pulsation artérielle ; il convient donc d'examiner s'il existe un parcours artériel sous-jacent avant de définir les mouvements de contraction comme une fasciculation.

• Le dysfonctionnement du motoneurone supérieur se manifeste par une faiblesse prédominant dans les extenseurs du bras et les fléchisseurs de la jambe, avec des signes d'hypertonie, d'hyperréflexie et de réponses plantaires ascendantes ; les muscles bulbaires peuvent également présenter une spasticité avec un mouvement saccadé exagéré.

• Les signes de dysrégulation oculaire, sensorielle ou autonome sont généralement des caractéristiques tardives de la maladie.

Critères de diagnostic

Le patient doit être orienté vers un neurologue dès que l'affection est envisagée, et cette orientation doit être urgente.⁵ Il y a souvent des délais importants entre la première présentation et l'orientation du patient et, alors que les options thérapeutiques sont actuellement limitées, ce retard dans le diagnostic retarde l'accès aux équipes pluridisciplinaires et réduit également les chances du patient d'être éligible à des essais thérapeutiques.⁷

Le diagnostic doit être posé après examen des signes cliniques et des symptômes, ainsi que des examens permettant d'exclure d'autres causes. Les diagnostics importants qui peuvent prêter à confusion sont énumérés dans l'encadré "Diagnostic différentiel" ci-dessous.

En raison de la grande variabilité de la présentation clinique, les critères diagnostiques ci-dessous ont été élaborés en tenant compte des examens visant à confirmer le diagnostic et à réfuter d'autres causes possibles (critères révisés d'El Escorial) :

• Présence de:

  • Preuve de dégénérescence du LMN par examen clinique, électrophysiologique ou neuropathologique.

  • Preuve de la dégénérescence des UMN à l'examen clinique.

  • Extension progressive des symptômes ou des signes à l'intérieur d'une région ou à d'autres régions, déterminée par l'anamnèse ou l'examen.

• Avec l'absence de:

  • Preuve électrophysiologique et pathologique d'autres processus pathologiques pouvant expliquer les signes de dégénérescence du LMN et/ou de l'UMN.

  • Preuve par neuro-imagerie d'autres processus pathologiques susceptibles d'expliquer les signes cliniques et électrophysiologiques observés.

La Fédération mondiale de neurologie (FMN) a proposé une nouvelle révision à la lumière des progrès des techniques neurophysiologiques qui peuvent détecter avec précision les changements neurologiques dégénératifs. Elle recommande d'améliorer les résultats neurophysiologiques et de les rendre aussi significatifs que les résultats cliniques dans le diagnostic de la SLA.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est vaste et dépend du mode de présentation, des résultats cliniques et des comorbidités. Les diagnostics particulièrement importants ont été mis en évidence dans l'encadré ci-dessous, avec les caractéristiques qui les distinguent de la MND.

La liste ci-dessous présente d'autres affections susceptibles de présenter des caractéristiques cliniques similaires :

• Amyotrophie diabétique.

• Syndrome de Guillain-Barré.

• Syndrome post-polio.

• Myasthénie grave ou syndrome myasthénique de Lambert-Eaton.

• Lésions des nerfs périphériques, notamment dues à la neuropathie diabétique.

• Thyrotoxicose avec myopathie associée.

• Tumeurs de la moelle épinière.

• Maladie cérébrovasculaire et accident vasculaire cérébral.

• Polymyosite ou dermatomyosite.

• Gliome du tronc cérébral.

• Neuropathie/myopathie/radiculopathie associée au VIH (comme l'une des complications du VIH).

• Maladie lepto-méningée - par exemple, due à une carcinomatose ou à une maladie du collagène vasculaire.

• Maladie de Lyme.

• Atrophie musculaire spinale (syndrome de Kennedy).

• Polyneuropathies héréditaires - par exemple, le syndrome de Charcot-Marie-Tooth.

• Atrophies musculaires focales (amyotrophie monomélique).

• Myéloplexopathie post-radique.

• Plexopathies virales.

• Maladie de Tay-Sachs (forme adulte).

Enquêtes⁸

Il n'existe pas d'examens spécifiques permettant de confirmer un diagnostic de MND. Un neurologue procède à une série d'examens pour confirmer les caractéristiques constantes et exclure d'autres pathologies possibles. Il peut s'écouler plusieurs mois avant que la présentation clinique, l'évolution et les résultats des examens ne soient compatibles avec le diagnostic.

Cette prudence est compréhensible, compte tenu du pronostic de la maladie. Les examens ci-dessous peuvent être réalisés au cours de l'établissement du diagnostic :

• Les études électrophysiologiques telles que l'EMG et les études de conduction nerveuse (NCS) montrent un schéma caractéristique mais nécessitent une interprétation prudente, ainsi qu'une prise en compte des caractéristiques cliniques. Dans la MND, l'EMG montre une fibrillation et des fasciculations. Les unités motrices sont polyphasiques, de grande amplitude et de longue durée. Le NCS doit montrer une conduction motrice et sensorielle normale dans la MND. Des techniques plus sophistiquées ont donné lieu à des recommandations (recommandations du consensus Awaji-shima pour l'application des tests électrophysiologiques, telles qu'appliquées aux critères révisés d'El Escorial) selon lesquelles les résultats électrophysiologiques devraient avoir le même poids que les résultats cliniques dans le diagnostic de l'affection.⁹

• La tomodensitométrie et/ou l'IRM du cerveau et de la moelle épinière sont utiles pour exclure d'autres pathologies ayant une présentation similaire.

• Des analyses de sang pour exclure d'autres pathologies, telles que les taux de vitamine B12 et de folates, la sérologie VIH, la sérologie de la maladie de Lyme, le dosage de la créatine kinase, l'électrophorèse des protéines sériques, les anticorps anti-GM1 (neuropathie motrice multifocale avec bloc de conduction), le dosage de l'hexosaminidase-A urinaire (Tay-Sachs) et un grand nombre d'autres tests plus spécialisés pour les pathologies rares.

• La biopsie musculaire peut être envisagée pour exclure ou diagnostiquer des affections myopathiques.

Traitement de la maladie du motoneurone¹⁰

Si vous suspectez une MND, adressez la personne sans délai et précisez le diagnostic possible dans la lettre d'orientation. Contactez directement le neurologue consultant si vous pensez que la personne doit être examinée d'urgence.¹

Poser le diagnostic

Suivez les principes de bonne pratique bien établis pour annoncer une mauvaise nouvelle.

Les patients sont généralement soignés par leur neurologue et par des infirmières spécialisées dans la MND au sein de l'équipe hospitalière.

La Motor Neurone Disease Association est une ressource très utile pour les patients et leurs familles.¹¹

Non médicamenteux¹²

La MND est une maladie incurable qui entraîne généralement, mais pas toujours, la mort dans les trois ans, précédée d'une période d'invalidité pénible.² La prise en charge consiste donc principalement à soutenir le patient, sa famille et les soignants tout au long de ce processus et à prodiguer des soins palliatifs au moment opportun. Les mesures suivantes sont utiles pour prolonger la survie des personnes atteintes d'une MND et les aider à conserver un sentiment de santé, de bien-être et de contrôle sur leur vie :

• Une approche multidisciplinaire impliquant des infirmières, des ergothérapeutes, des kinésithérapeutes, des orthophonistes, des diététiciens, des prestataires de services de répit, des aides à domicile, des médecins hospitaliers et des neurologues, ainsi que de nombreuses autres personnes, est susceptible de mieux servir le patient, et une communication efficace entre toutes les parties intéressées est essentielle.

• Une thérapie physique, professionnelle et orthophonique régulière pour maintenir la force et l'utilité des fonctions motrices affectées et permettre l'utilisation d'aides conçues pour surmonter des problèmes de handicap spécifiques.

• Programmes d'exercices :¹

  • Envisager un programme d'exercices pour les personnes atteintes d'une MND :

    • Maintenir l'amplitude des mouvements de l'articulation.

    • Prévenir les contractures.

    • Réduire la raideur et l'inconfort.

    • Optimiser la fonction et la qualité de vie.

• Si une personne a besoin d'orthèses pour résoudre ses problèmes musculaires, elle doit être orientée sans délai vers les services d'orthétique et les orthèses doivent lui être fournies sans délai.¹

• Soutien diététique pour permettre une hydratation et une alimentation adéquates pendant que le patient est capable de s'alimenter de manière autonome ou avec l'aide de soignants.

• L'insertion d'une sonde de gastrostomie doit être envisagée lorsque le patient n'est plus en mesure de s'alimenter par la bouche. La pratique actuelle consiste à proposer une alimentation entérale aux patients, soit par gastrostomie endoscopique percutanée (PEG), soit par insertion radiologique percutanée d'une gastrostomie, soit par sonde nasogastrique (avec une perte de poids de 10 % ou un indice de masse corporelle inférieur à 18,5).

• La communication peut être grandement améliorée par l'utilisation de tableaux d'images ou de solutions informatiques plus avancées, adaptées aux besoins et aux handicaps de chaque patient.

• Lorsque la fonction respiratoire est altérée, la physiothérapie aide à éliminer les sécrétions pulmonaires et à maintenir la santé respiratoire.

• La ventilation par pression positive peut être utilisée chez les patients qui ne sont plus en mesure de maintenir une ventilation adéquate. Il a été démontré que cette méthode améliore considérablement la qualité de vie et la survie. Les machines sont petites et portables et différents masques sont disponibles. Les patients s'habituent rapidement à porter les masques pendant la nuit. À un stade plus avancé, certains patients peuvent utiliser la ventilation non invasive (VNI) pendant la journée, à l'aide d'un petit masque nasal.

Traitements médicamenteux

Le riluzole (un inhibiteur neuroprotecteur de la libération du glutamate) est le seul médicament dont l'efficacité en termes de modification de la maladie a été prouvée :¹³

Le riluzole est recommandé par le NICE pour le traitement de la SLA. Le traitement doit être initié par un spécialiste en neurologie ayant une expertise dans la prise en charge de la MND. Il peut ensuite être transféré dans le cadre d'un accord de soins partagés avec un médecin généraliste si ce dernier le souhaite ; dans le cas contraire, la prise en charge reste assurée par l'équipe de neurologie.¹⁴

Une étude Cochrane a montré que le riluzole 100 mg par jour est raisonnablement sûr et prolonge probablement la survie médiane d'environ trois mois chez les patients atteints de SLA.²¹⁵

L'édaravone a été approuvé pour le traitement dans certains pays, y compris les États-Unis en mai 2024, mais n'est pas actuellement disponible au Royaume-Uni ou en Europe. Bien que de petites études initiales aient suggéré un bénéfice modeste possible,¹⁶ au moment de la rédaction du présent document, les études les plus récentes n'ont pas montré de bénéfice par rapport au placebo et les études ultérieures ont été interrompues.¹⁷

Un nouveau traitement, le Tofersen, semble présenter des signes prometteurs dans le traitement de la MND causée par une mutation génétique spécifique. Bien que cette mutation ne concerne que 2 % des patients atteints de MND au Royaume-Uni, il existe des preuves d'un bénéfice significatif. L'Agence européenne des médicaments a recommandé son approbation. Le NICE évalue actuellement son utilisation.¹⁸

Traitements symptomatiques

Les preuves de l'efficacité des traitements médicamenteux symptomatiques sont limitées.¹⁹ Le NICE recommande¹

• Crampes musculaires: la quinine, le baclofène, la tizanidine, le dantrolène, le levetiracetam ou la gabapentine peuvent être envisagés, bien que la quinine ne doive être utilisée qu'avec prudence en raison des risques cardiaques.²

• Raideur musculaire, spasticité ou augmentation du tonus: envisager le traitement par baclofène, tizanidine, dantrolène ou gabapentine. Si ces traitements ne sont pas efficaces, ne sont pas tolérés ou sont contre-indiqués, il convient d'envisager une orientation vers un service spécialisé dans le traitement de la spasticité sévère.

• Problèmes de salive: évaluer le volume et la viscosité de la salive ainsi que la fonction respiratoire, la déglutition, le régime alimentaire, la posture et les soins bucco-dentaires de la personne.

• Bave de salive (sialorrhée): donner des conseils sur la déglutition, l'alimentation, la posture, le positionnement, les soins bucco-dentaires et l'aspiration. Envisager l'essai d'un médicament antimuscarinique comme traitement de première intention. Envisager le glycopyrrolate comme traitement de première intention de la sialorrhée en cas de troubles cognitifs, car il a moins d'effets secondaires sur le système nerveux central. Si le traitement de première intention de la sialorrhée n'est pas efficace, n'est pas toléré ou est contre-indiqué, il convient d'envisager une orientation vers un service spécialisé dans la toxine botulique A.

• Salive épaisse et tenace :

  • Passez en revue tous les médicaments en cours, en particulier les traitements contre la sialorrhée.

  • Fournir des conseils sur la déglutition, l'alimentation, la posture, le positionnement, les soins bucco-dentaires, l'aspiration et l'hydratation.

  • Envisager un traitement par humidification, nébulisation et carbocistéine.

La détresse respiratoire et la sensation d'étouffement peuvent répondre aux médicaments opioïdes, mais cela doit être mis en balance avec leur tendance à provoquer une suppression respiratoire ; ils sont très utiles pour traiter ce symptôme dans la phase palliative.

La dépression peut répondre à l'utilisation d'antidépresseurs.

La douleur est souvent méconnue et insuffisamment traitée. On pense qu'elle est due à la spasticité, mais d'autres mécanismes peuvent intervenir. Les agents antispasmodiques énumérés ci-dessus sont généralement utiles, mais les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les opioïdes, tels que la morphine orale, la diamorphine sous-cutanée et les patchs de fentanyl, sont également utilisés, en particulier dans la phase palliative.²⁰

Soins de fin de vie ²¹

Inévitablement, la maladie évolue et les patients et les soignants peuvent souhaiter discuter de la phase terminale de la maladie. Les questions qui reviennent le plus souvent sont les suivantes

• Soins palliatifs - ils peuvent être utiles dans les derniers stades de la maladie pour offrir un répit.

• Directives anticipées - des informations sur ces directives peuvent être données, ce qui peut contribuer à la mise en œuvre des souhaits des patients.

• Prise en charge des symptômes - par exemple :

  • Détresse respiratoire - elle peut être traitée par des opiacés.

  • Étouffement - le lorazépam par voie sublinguale peut soulager rapidement les épisodes d'étouffement.

  • La dyspnée - si elle est sévère et prolongée, est une indication pour la morphine sous-cutanée.

Complications de la maladie du motoneurone

• Insuffisance respiratoire et décès.

• Pneumonie due à une infection ou à une aspiration.

• Infections des voies urinaires.

• Constipation.

• Spasticité et crampes musculaires.

• Dépression

• Perte de la parole en tant que moyen de communication.

• L'immobilité et le handicap qui en découle.

• Complications de l'immobilité telles que les infections cutanées, les escarres et les ulcères.

• La détérioration cognitive est rare mais peut être observée occasionnellement.

Pronostic

• La MND est généralement une maladie rapidement progressive et mortelle, mais le taux de progression est variable.²²

• La survie médiane est de deux à quatre ans.²³

• Plus de 90 % des patients meurent pendant leur sommeil, à la suite d'une hypercapnie croissante (insuffisance respiratoire avec ou sans pneumonie) ; les patients peuvent craindre une mort plus pénible par étouffement ou détresse respiratoire aiguë, mais cela n'est pas couramment observé dans la pratique clinique.²⁴

• L'insuffisance respiratoire neuromusculaire chronique est la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité, en raison de la faiblesse progressive du diaphragme.²⁵

• Les facteurs pronostiques suivants sont associés à une survie plus courte s'ils sont présents au moment du diagnostic :¹

  • Problèmes d'élocution et de déglutition (présentation bulbaire).

  • Perte de poids.

  • Mauvaise fonction respiratoire.

  • L'âge avancé.

  • Score inférieur à l'échelle d'évaluation fonctionnelle de la sclérose latérale amyotrophique (ALSFRS ou ALSFRS-R).

  • Délai plus court entre l'apparition des premiers symptômes et le diagnostic.

• Il semble qu'il existe un petit sous-groupe de patients (5-10%) qui survivent pendant une décennie ou plus.⁵