Myopathies

Que sont les myopathies ?

Les myopathies constituent un groupe hétérogène d'affections aux étiologies diverses. Elles affectent généralement les muscles sans impliquer le système nerveux ni aucun trouble de la jonction neuromusculaire.

Les dystrophies musculaires sont les plus courantes et la dystrophie musculaire de Duchenne est la plus répandue. Toutefois, le large éventail des myopathies est décrit dans les encadrés ci-dessous, qui incluent certaines des maladies musculaires primaires rares ainsi que des myopathies acquises.

Les sections suivantes placent ces pathologies dans leur contexte et mettent en évidence certaines caractéristiques diagnostiques et cliniques contrastées. La plupart des myopathies congénitales sont chroniques et lentement progressives. Cependant, les myopathies métaboliques, inflammatoires, toxiques et endocriniennes se manifestent de manière subaiguë ou même aiguë, ce qui nécessite une sensibilisation des médecins de première ligne pour reconnaître et diagnostiquer la myopathie.

Quelles sont les causes des myopathies ? (Étiologie)

Il existe de nombreuses causes de myopathie, à la fois héréditaires et acquises.¹

Myopathies héréditaires^{2 3 4}

• Dystrophies musculaires :⁵ ex : dystrophie musculaire de Duchenne, dystrophie musculaire de Becker, dystrophie myotonique, dystrophie musculaire facio-scapulo-humérale, dystrophie musculaire des ceintures, dystrophie musculaire congénitale, dystrophie musculaire oculo-pharyngée, myopathie distale.

• Défauts biochimiques héréditaires provoquant une myopathie - par exemple, myopathie mitochondriale, maladie de stockage des lipides (par exemple, déficit en carnitine palmitoyltransférase, déficit en carnitine myopathique), troubles du métabolisme des nucléotides puriques, troubles du stockage du gycogène (par exemple, maladie de Pompe).⁶ et maladie de McArdle⁷ ).

Myopathies acquises

• Médiation immunologique : par exemple, polymyosite, dermatomyosite, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, polyartérite noueuse, polymyalgie rhumatismale, myosite à corps inclus.

• Myopathies non inflammatoires : par exemple, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, syndrome de Cushing, diabète sucré, hypoparathyroïdie, hyperparathyroïdie, troubles électrolytiques(hypercalcémie, hypokaliémie).

• Myopathies toxiques et cachectiques : par exemple, myopathie alcoolique aiguë avec myoglobinurie, myopathie paranéoplasique, malnutrition protéique, médicaments (par exemple, stéroïdes, statines, zidovudine, clofibrate, colchicine, cocaïne).

• Infection : par exemple, trichinose, toxoplasmose, virus de l'immunodéficience humaine (VIH), virus Coxsackie, grippe, maladie de Lyme.

Quelle est la fréquence des myopathies ? (Epidémiologie)

Il s'agit de maladies relativement rares :

• La dystrophie musculaire de Duchenne est la plus fréquente des dystrophies musculaires apparaissant chez l'enfant et touche 1 garçon sur 3 300.⁸ La prévalence de la dystrophie musculaire de Duchenne est de 63 cas par million.

• La prévalence du phénotype Becker est de 24 cas par million.

• La dystrophie musculaire congénitale est environ 50 % plus fréquente que la dystrophie musculaire de Duchenne.

Symptômes des myopathies (présentation)⁹

Caractéristiques cliniques de la myopathie

• Le symptôme caractéristique de la myopathie (et de la maladie neuromusculaire) est la faiblesse.

• La faiblesse affectant principalement les groupes musculaires proximaux (ceintures des épaules et des membres) est typique.

• Les faiblesses se manifestent de différentes manières selon l'âge :
  

  • Diminution des mouvements du fœtus in utero.

  • Nourrisson flasque en période néonatale.

  • Retard moteur chez le jeune enfant.

  • Réduction de la force et de la puissance musculaires chez les enfants et les adultes plus âgés.

• Des myalgies peuvent survenir dans les myopathies inflammatoires.

• Les réflexes d'étirement musculaire sont préservés.

• Les réflexes somatosensoriels sont préservés.

• La force peut varier en fonction de l'exercice (augmentation ou diminution) :
  

  • La fluctuation de la puissance musculaire suggère une myopathie métabolique (par exemple, la maladie de McArdle).

  • La fatigabilité (ou faiblesse progressive à l'effort, soulagée par le repos) est une caractéristique de la myasthénie grave lorsque la transmission neuromusculaire est défectueuse.

L'histoire

• Symptômes courants :
  

  • Malaise, fatigue.

  • Faiblesse musculaire proximale symétrique avec absence de symptômes sensoriels (paresthésie).

  • L'atrophie des muscles (et la diminution des réflexes) survient tardivement dans les myopathies (précocement dans les neuropathies).

  • La démarche dandinante de la dystrophie musculaire de Duchenne à l'âge de 3-6 ans est typique.

• L'acuité des symptômes :
  

  • La faiblesse sur plusieurs heures suggère une cause toxique ou une paralysie épisodique.

  • Faiblesse évoluant sur plusieurs jours - envisager une dermatomyosite ou une rhabdomyolyse.

  • La faiblesse au fil des semaines suggère une polymyosite, une myopathie stéroïdienne, une myopathie endocrinienne.

• Groupes musculaires concernés :

  • Groupes musculaires proximaux - difficulté à se lever d'une chaise, à monter les escaliers, à se raser, à se coiffer.

  • Muscles distaux - difficultés à marcher (démarche battante), à saisir, à écrire.

• Les myopathies métaboliques se présentent comme suit
  

  • Difficulté à faire de l'exercice.

  • Crampes et myalgies à l'effort (précoces en cas de troubles du stockage du glycogène et après un exercice prolongé en cas de troubles du stockage des lipides).

  • Myoglobinurie.

  • Faiblesse musculaire progressive dans certaines myopathies métaboliques.

• Antécédents médicaux, notamment maladie auto-immune (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, polyartérite noueuse), maladie endocrinienne, maladie rénale, alcoolisme.

• Antécédents familiaux de dystrophie musculaire ou de toute autre affection ou myopathie.

• Médicaments - par exemple, stéroïdes, hypolipidémiants, colchicine, héroïne, zidovudine.

• Antécédents professionnels - par exemple, industrie de la poterie - les sels d'émaillage peuvent provoquer une paralysie hypokaliémique.

Examen

• Faiblesse musculaire proximale symétrique.

• La sensibilité musculaire est très rare dans le cas de la myopathie.

• Fièvre d'origine inflammatoire.

• Il n'y a généralement pas d'amaigrissement mais il peut y avoir une hypertrophie des muscles (l'atrophie est un signe tardif).

• Les réflexes et les sensations sont généralement normaux.

• L'hypotonie est fréquente dans certaines myopathies (par exemple, les myopathies congénitales).

• Il peut y avoir des signes supplémentaires utiles tels que les modifications cutanées de la dermatomyosite.

• L'urine doit être examinée - la myoglobinurie dans la myopathie alcoolique aiguë peut provoquer une nécrose tubulaire rénale.

Diagnostic différentiel⁹

Cette liste comprend d'autres affections provoquant des faiblesses :

• Syndrome de Guillain-Barré.

• Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton.

• Myasthénie grave.

• Infirmité motrice cérébrale.

• L'amyotrophie spinale.

• Neuropathies hypomyélinisantes congénitales.

Il peut être difficile de distinguer la myopathie de la neuropathie périphérique. Les caractéristiques cliniques distinctives de la neuropathie périphérique sont les suivantes :

• Faiblesse affectant les muscles distaux - bien qu'il y ait des exceptions :
  

  • Myopathie avec atteinte des groupes musculaires distaux (dystrophie myotonique, myopathie de Welander).

  • Les neuropathies périphériques qui affectent les muscles proximaux (amyotrophie diabétique, maladie du motoneurone).

• Réduction des réflexes d'étirement des muscles.

• Fasciculations.

• Anomalies somatosensorielles.

Certains cas complexes peuvent présenter à la fois des troubles neurogènes et myopathiques, ce qui peut entraîner une confusion diagnostique :

• Le diabète sucré peut provoquer à la fois une neuropathie et une myopathie inflammatoire.

• Le cancer peut provoquer une dermatomyosite et la chimiothérapie peut provoquer une neuropathie périphérique chez le même patient.

• Une radiculopathie (due à une discopathie dégénérative) peut survenir chez les patients atteints de myopathie.

Enquêtes⁹

Analyses de sang et d'urine

Ces examens, ainsi que l'ECG, sont particulièrement utiles dans les situations aiguës.

• Créatine kinase (avec isoenzymes) - le taux peut être de 50 à 100 fois supérieur à la plage de référence normale.

• Fonction rénale et électrolytes, y compris le calcium et le magnésium.

• FBC, ESR, TFT, anticorps antinucléaires.

• Auto-anticorps pour les myopathies inflammatoires.¹⁰

• Myoglobine sérique.

• Analyse d'urine et microscopie urinaire - myoglobinurie déduite d'une analyse d'urine positive avec peu de globules rouges à la microscopie.

ECG

Exposition de mai :

• Modifications de l'hypokaliémie - augmentation de l'intervalle P-R, ondes U, QRS large et modifications ST-T non spécifiques.

• Arythmies sinusales, ondes Q profondes et ondes R élevées au niveau précordial (par exemple, dans la dystrophie musculaire de Duchenne).

Biopsie musculaire

La biopsie musculaire est importante pour le diagnostic, mais les résultats obtenus au microscope sont rarement pathognomoniques. L'interprétation nécessite un examen attentif de l'histoire clinique en conjonction avec les caractéristiques microscopiques pour établir un diagnostic.

Étude de la conduction nerveuse (NCS) et électromyographie¹¹

• Le NCS est effectué en premier, il est normal pour la majorité des personnes souffrant d'une maladie musculaire et permet d'exclure les mimiques de la maladie.

• Exclut les processus principalement neurogéniques (par exemple, l'amyotrophie spinale).

• Les muscles proximaux des extrémités inférieures présentent souvent les caractéristiques les plus marquées.

• Elle permet souvent de confirmer le diagnostic, mais n'est pas un diagnostic en soi.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

• Peut aider à exclure une maladie neurologique.

• Peut aider à évaluer les complications (musculo-squelettiques ou impliquant d'autres organes).

Tests génétiques

La base génétique des myopathies primaires signifie que les tests génétiques peuvent être essentiels au diagnostic spécifique. Au fur et à mesure de l'identification des défauts, des stratégies de réparation ont été mises au point. Nombre d'entre elles en sont aujourd'hui au stade des essais cliniques.¹²

Traitement et prise en charge de la myopathie

Cela dépend du diagnostic ainsi que de la gravité et de l'étendue de la maladie.

Gestion des urgences

La myopathie peut, dans de rares cas, se manifester de manière aiguë ou avec des complications aiguës. En voici quelques exemples :

• Difficultés respiratoires :
  

  • L'insuffisance respiratoire peut survenir dans un certain nombre de myopathies.

  • Une pneumonie d'aspiration peut également se produire.

  • Des complications cardiaques peuvent être associées, notamment une cardiomyopathie et des défauts de conduction.

• Quelques myopathies métaboliques :
  

  • Hypokaliémie : suppléments oraux, utilisation prudente de potassium par voie intraveineuse et médicaments prophylactiques (spironolactone et acétazolamide).

  • Hyperkaliémie : charge en hydrates de carbone (par exemple, au début des crises de paralysie périodique hyperkaliémique), glucose et insuline.

• Rhabdomyolyse: entraîne des complications rénales potentiellement mortelles et des problèmes métaboliques associés (hyperkaliémie). Elle nécessite généralement une prise en charge en soins intensifs.

• Polymyalgie rhumatismale: traitement par corticostéroïdes. Attention à l'artérite à cellules géantes associée.

Soins de longue durée

• Myopathie associée à l'insuffisance respiratoire :
  

  • Surveiller la fonction pulmonaire (un schéma restrictif précoce peut apparaître avant l'apparition des symptômes).

  • Attention aux symptômes de l'hypoxie nocturne (mauvais sommeil, cauchemars, maux de tête).

  • Physiothérapie.

  • Peut nécessiter une trachéotomie et une ventilation permanente.

• Médicaments spécifiques : peuvent être utiles dans des situations particulières pour des myopathies particulières.

• Conseil génétique.

• Chirurgie (par exemple, chirurgie de libération des tendons) : par exemple, pour prolonger la capacité de marcher.

• Aides physiques : aides à la marche, fauteuils roulants, dispositifs d'adaptation

• Soutien à la famille.

• Conseils diététiques : des conseils diététiques généraux (par exemple, pour prévenir l'obésité) et spécifiques peuvent être nécessaires pour la cause sous-jacente de la myopathie.

Complications⁹

• Insuffisance respiratoire.

• Pneumonie par aspiration.

• Les problèmes musculo-squelettiques comprennent les contractures articulaires, les déformations thoraciques et les déformations de la colonne vertébrale, y compris la scoliose.

• L'hyperthermie maligne peut survenir en cas de maladie du noyau central.

Pronostic

Cela dépend du diagnostic spécifique. Les troubles primaires sont des affections incurables dont le pronostic est variable. La myopathie secondaire peut être corrigée en traitant la cause sous-jacente.

La prévention

Le conseil génétique est, dans certaines des myopathies les plus courantes comme la dystrophie musculaire de Duchenne, la seule intervention qui puisse prévenir la maladie. En général :

• Offrir un conseil génétique à un stade précoce.

• Effectuer des tests précoces de dépistage du statut de porteur, le cas échéant.

• Envisager un diagnostic prénatal le cas échéant.

• Les progrès de la génétique moléculaire pourraient être utiles à l'avenir.