Hypothermie

Qu'est-ce que l'hypothermie ?

L'hypothermie est définie comme une température corporelle centrale inférieure à 35°C. L'hypothermie fait partie de la triade létale (avec la coagulopathie et l'acidose) pour les victimes de traumatismes nécessitant des soins intensifs.

La baisse de la température centrale peut être rapide (comme lors d'une immersion dans de l'eau presque glacée) ou lente (comme lors d'une exposition prolongée à des environnements plus tempérés). Les effets de l'hypothermie sont proportionnels au changement de température, le taux métabolique étant réduit proportionnellement à la baisse de la température corporelle centrale.

Classification

L'hypothermie est généralement causée par une exposition accidentelle, mais elle peut être causée ou aggravée par des conditions médicales sous-jacentes ou peut être délibérée dans le cadre de la thérapie du patient.

Hypothermie primaire

Ce phénomène est dû à l'exposition à l'environnement, sans qu'aucune condition médicale sous-jacente ne soit à l'origine d'une perturbation de la régulation thermique :

• Les patients traumatisés sont particulièrement sensibles à l'hypothermie.

• Hypothermie périopératoire :

  • L'hypothermie peut être délibérée (voir ci-dessous) ou accidentelle.

  • Tout patient dont la température centrale chute accidentellement en dessous de 36°C à n'importe quel stade du parcours périopératoire (de l'heure précédant l'induction de l'anesthésie jusqu'à 24 heures après l'entrée en salle de réveil) doit être réchauffé à l'aide d'un dispositif de réchauffement à air pulsé.¹

Hypothermie secondaire

Il s'agit d'une température corporelle basse résultant d'une maladie qui abaisse le point de consigne de la température :

• Diminution de la production de chaleur - par exemple, hypopituitarisme, hypoadrénalisme, hypothyroïdie, malnutrition sévère, hypoglycémie.²et les troubles neuromusculaires.

• Augmentation de la perte de chaleur - par exemple, vasodilatation (causes pharmacologiques ou toxicologiques), érythrodermie, brûlures, psoriasis; ou iatrogène - par exemple, perfusions froides, traitement trop enthousiaste d'un coup de chaleur ou d'un accouchement d'urgence.

• Altération de la thermorégulation - par exemple, traumatisme affectant le système nerveux central, accident vasculaire cérébral, troubles toxicologiques et métaboliques, hémorragie intracrânienne, maladie de Parkinson, tumeurs cérébrales, maladie de Wernicke, sclérose en plaques, septicémie, traumatismes multiples, pancréatite, arrêt cardiaque prolongé et urémie.

• Administration de médicaments ; ces médicaments comprennent les bêta-bloquants, la clonidine, la mépéridine, les neuroleptiques et les agents d'anesthésie générale.

• L'éthanol, les phénothiazines et les sédatifs-hypnotiques réduisent également la capacité du corps à réagir aux basses températures ambiantes.

Hypothermie thérapeutique

• L'hypothermie avec surveillance de la température intracorporelle peut être utilisée en cas de lésion cérébrale périnatale hypoxique.³

• Peut être utilisé en période post-réanimation, en cas de lésion cérébrale traumatique avec pression intracrânienne élevée, dans le cadre périopératoire au cours de diverses procédures chirurgicales (par exemple, chirurgie vasculaire pour la protection de la moelle épinière et la neuroprotection globale) et pour diverses autres indications.⁴

L'hypothermie peut également être classée comme légère, modérée ou sévère :

• Hypothermie légère (32-35°C) : associée à une léthargie, une confusion, des frissons, une perte de coordination motrice fine.

• Hypothermie modérée (28-32°C) : associée à un délire, à un ralentissement des réflexes.

• Hypothermie sévère (moins de 28°C) : associée à une peau très froide, à l'absence de réaction, au coma, à des difficultés respiratoires, à des rythmes cardiaques anormaux.

Facteurs de risque

Les personnes les plus susceptibles de souffrir d'hypothermie sont les suivantes :

• Les personnes très âgées ou très jeunes.

• Les personnes souffrant d'une maladie chronique, en particulier d'une maladie cardiovasculaire.

• Les personnes souffrant de malnutrition.

• Les personnes épuisées.

• Les personnes sous l'emprise de l'alcool ou de la drogue.

• Les personnes souffrant de troubles cognitifs, par exemple dans le cas de la maladie d'Alzheimer.

• Les personnes souffrant de pathologies sous-jacentes - par exemple hypothyroïdie, accident vasculaire cérébral, arthrite sévère, maladie de Parkinson, traumatismes, lésions de la moelle épinière et brûlures.

Symptômes de l'hypothermie (présentation)

• Des thermomètres à faible lecture, de préférence œsophagiens, sont nécessaires. Les thermomètres tympaniques ne sont pas fiables pour mesurer les basses températures. Vérifier qu'il n'y a pas de lésions dues au froid localisées.

• L'hypothermie survient généralement de manière progressive. Les signes les plus courants sont les frissons, les troubles de l'élocution, un rythme respiratoire anormalement lent, une peau froide et pâle, la fatigue, la léthargie et l'apathie. La dépression de la conscience est la caractéristique la plus courante de l'hypothermie.

• Le patient est froid au toucher et semble gris et cyanosé.

• Les signes vitaux (pouls, fréquence respiratoire et pression artérielle) sont variables. Une dépression sévère de la fréquence respiratoire et de la fréquence cardiaque peut faire perdre de vue les signes d'activité respiratoire et cardiaque.

Diagnostic différentiel

• Accident vasculaire cérébral.

• Toxicité des médicaments : barbituriques, benzodiazépines, cocaïne.

Enquêtes

• Surveiller les complications - par exemple, gaz du sang, FBC, électrolytes, surveillance de l'électrocardiogramme (ECG).

• Études de coagulation : une coagulation intravasculaire disséminée peut se produire.

• ECG :

  • Peut présenter des intervalles PR, QRS et QT prolongés, ainsi que des arythmies auriculaires ou ventriculaires. Lorsque la température centrale du corps diminue, la bradycardie sinusale tend à céder la place à une fibrillation auriculaire, suivie d'une fibrillation ventriculaire et enfin d'une asystolie.

  • La longueur et la hauteur de l'allongement de l'intervalle QT et des ondes J caractéristiques sont souvent proportionnelles au degré d'hypothermie.

  • Des études animales ont montré que le QRS/QT corrigé pouvait être un nouveau biomarqueur pour prédire le risque d'arrêt cardiaque induit par l'hypothermie.⁵
    

    HYPOTHERMIE ECG

    

• CXR : la pneumonie par aspiration et l'œdème pulmonaire sont fréquents.

• Tenir compte de tout problème sous-jacent ou associé - par exemple, tomodensitométrie en cas de traumatisme crânien.

Traitement de l'hypothermie (prise en charge)

• Il s'agit de réchauffer le patient, de le surveiller attentivement et de traiter les complications telles que les arythmies cardiaques.

• Le patient reçoit de l'oxygène humidifié et chauffé, ainsi qu'une solution saline intraveineuse chauffée, et est entouré de couvertures ou de lampes chauffantes.

• Il a été démontré qu'une prise en charge agressive de la température, avec un réchauffement plus rapide que lent, améliorait l'issue de la maladie.

Gestion initiale

• Attention immédiate aux voies respiratoires, à la respiration et à la circulation. Une réanimation cardio-pulmonaire peut être nécessaire.⁶

• Administrer de l'oxygène à l'aide d'un dispositif à réservoir.

• Mettre en place un accès intraveineux.

• Prévenir la perte de chaleur en retirant le patient de l'environnement froid et en remplaçant les vêtements humides et froids par des couvertures chaudes.

• Si la personne est alerte et peut facilement avaler, donnez-lui des liquides chauds, sucrés et non alcoolisés.

Gestion en milieu hospitalier

• Le patient devrait idéalement être pris en charge dans un établissement de soins intensifs. Les tentatives de réchauffement actif du patient ne doivent pas retarder son transfert vers un service de soins intensifs.

• Évaluer et traiter tout trouble associé - par exemple, diabète, septicémie, ingestion de drogues ou d'alcool, ou blessures occultes.

• Examens sanguins : NFS, électrolytes, glycémie, alcool, recherche de toxines, créatinine, amylase et hémocultures.

• Surveillance cardiaque : dysrythmies, modifications de l'hyperkaliémie ; les ondes J sont pathognomoniques de l'hypothermie :

  • Le débit cardiaque diminue proportionnellement au degré d'hypothermie et l'irritabilité cardiaque commence à environ 33°C. La fibrillation ventriculaire devient de plus en plus fréquente lorsque la température descend en dessous de 28°C, et à des températures inférieures à 25°C, l'asystolie peut se produire.

  • Les médicaments cardiaques et la défibrillation ne sont généralement pas efficaces en présence d'acidose, d'hypoxie et d'hypothermie. Ces traitements doivent être réservés jusqu'à ce que le patient soit réchauffé à au moins 28°C.

  • Le pontage cardio-pulmonaire a été utilisé chez des patients souffrant d'hypothermie sévère. Les patients en arrêt cardiaque à la suite d'une hypothermie accidentelle peuvent également être réchauffés efficacement par lavage thoracique.

• Oxygène :

  • Administrer de l'oxygène à 100 % pendant que le patient est réchauffé.

  • Les gaz du sang artériel sont probablement mieux interprétés sans correction, c'est-à-dire que le sang ne doit pas être réchauffé à 37°C, ce que font automatiquement la plupart des analyseurs. ⁷et ces valeurs sont utilisées pour guider l'administration de bicarbonate de sodium et l'ajustement des paramètres du ventilateur pendant le réchauffement et la réanimation.

• Technique de réchauffement :

  • Dépend de la température du patient, de sa réaction aux mesures simples et de la présence d'éventuelles blessures.

  • Exposition légère et modérée : réchauffement externe passif dans une pièce chaude, à l'aide de couvertures et de vêtements chauds et de liquides intraveineux réchauffés.

  • Hypothermie sévère : peut nécessiter des méthodes de réchauffement du cœur qui peuvent inclure des techniques chirurgicales invasives de réchauffement - par exemple, lavage péritonéal, réchauffement de l'A-V ou pontage cardio-pulmonaire.

  • L'hémodialyse (HD) est une thérapie de réchauffement sûre pour l'hypothermie modérée et sévère en l'absence d'arrêt circulatoire.⁸

  • L'oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (VA-ECMO) constitue une méthode de réchauffement efficace avec une assistance cardio-pulmonaire complète. L'utilisation de la VA-ECMO pour cette indication a considérablement amélioré le pronostic vital et fonctionnel des patients.⁹

• La détermination de la mort peut être très difficile chez le patient hypothermique. Les patients qui semblent avoir subi un arrêt cardiaque ou être décédés à la suite d'une hypothermie ne doivent pas être déclarés morts tant qu'ils ne sont pas réchauffés (par exemple, à 35°C ; il n'est pas nécessaire d'atteindre 37°C).

Complications

• Cardiovasculaire : arythmies cardiaques, hypotension (due à une vasodilatation marquée lors du réchauffement), thrombose intravasculaire.

• Appareil respiratoire : pneumonie, œdème pulmonaire.

• Abdominal : pancréatite, péritonite, hémorragie gastro-intestinale, nécrose tubulaire aiguë.

• Neurologique : déclin cognitif, troubles de la mémoire, troubles du jugement, ataxie, dysarthrie.

• Acidose métabolique, hyperkaliémie.

• La gangrène.

• L'hypothermie sévère finit par entraîner une défaillance cardiaque et respiratoire, puis la mort.¹⁰

Il existe un lien bien connu entre l'hypothermie indésirable et les résultats négatifs liés aux traumatismes et à la chirurgie ; cependant, une hypothermie induite légère à ≥33°C ne semble pas être associée à une diminution de l'hémostase totale ou à une augmentation du risque de saignement.¹¹

Pronostic

• Le pronostic dépend de la gravité et de la nature de la cause.

• La plupart des personnes tolèrent une hypothermie légère, qui n'est pas associée à une morbidité ou une mortalité significative.

• La mortalité globale augmente ensuite avec le degré d'hypothermie.

• L'assistance respiratoire extracorporelle a révolutionné le réchauffement des patients hémodynamiquement instables, avec des taux de survie allant jusqu'à 100 %.¹²

Prévenir l'hypothermie

• En périopératoire, il existe une série de mesures pour prévenir l'hypothermie, notamment la couverture, les dispositifs de réchauffement à air pulsé et le réchauffement des fluides intraveineux et d'irrigation utilisés au cours de l'intervention.¹

• Les personnes âgées sont particulièrement exposées ; la surveillance par les soignants et les bons voisins est essentielle.

• Les aides au chauffage et à l'isolation peuvent faire la différence et sont faciles à demander, mais l'allocation de chauffage supplémentaire n'est versée qu'a posteriori.

• Même en été, les vêtements mouillés (qui augmentent la perte de chaleur de 5 à 10 fois) et le vent peuvent entraîner une perte rapide de la chaleur corporelle.

• Pour réduire le risque d'hypothermie :

  • Éviter la consommation excessive d'alcool.

  • Portez un chapeau ou une autre protection pour empêcher la chaleur corporelle de s'échapper de votre tête, de votre visage et de votre cou.

  • Couvrez vos mains avec des moufles plutôt qu'avec des gants. Les moufles sont plus efficaces que les gants car elles maintiennent les doigts en contact plus étroit les uns avec les autres.

  • Éviter les activités qui provoquent une transpiration excessive.

  • Portez des vêtements amples, superposés et légers. Les vêtements extérieurs en tissu serré et déperlant sont les meilleurs pour la protection contre le vent. Les couches intérieures en laine, soie ou polypropylène retiennent davantage la chaleur corporelle que le coton.

  • Restez aussi sec que possible.