Changements physiologiques pendant la grossesse

Changements liés à la grossesse

La grossesse est associée à des changements physiologiques normaux qui contribuent à la survie du fœtus et à la préparation de l'accouchement. Il est important de connaître les paramètres "normaux" de ces changements afin de diagnostiquer et de prendre en charge les problèmes médicaux courants de la grossesse, tels que l'hypertension, le diabète gestationnel, l'anémie et l'hyperthyroïdie.

En raison des changements physiologiques normaux, les fourchettes normales de certains tests sanguins sont différentes pendant la grossesse, et les femmes peuvent avoir une sensibilité différente aux médicaments.¹

Voir les articles distincts sur les soins prénatals et les problèmes courants de la grossesse.

Modifications du système endocrinien (non reproductif)²

Voir aussi l'article séparé sur le diabète gestationnel.

Hormones hypophysaires

• La FSH/LH tombe à des niveaux extrêmement bas en raison des niveaux élevés d'œstrogènes et de progestérone.

• Augmentation de l'ACTH et de l'hormone de stimulation mélanocytaire.

• Les niveaux de prolactine augmentent.

• Les taux d'hormone de croissance hypophysaire (GH) diminuent, mais les taux sériques globaux augmentent en raison de la production placentaire.

• Les niveaux d'ocytocine augmentent et atteignent leur maximum au moment du terme.

• Les taux d'ADH sont inchangés.

Thyroïde et parathyroïde

• Les concentrations de globuline liant la thyroxine (TBG) augmentent en raison de l'augmentation des niveaux d'œstrogènes.

• La T4 et la T3 augmentent au cours de la première moitié de la grossesse, mais la quantité d'hormones libres est normale ou légèrement réduite en raison de l'augmentation de la fixation de la TBG. Les plages normales sont légèrement réduites au cours des deuxième et troisième trimestres.

• La production de TSH est stimulée après le premier trimestre, bien que cela ne soit généralement pas significatif chez les individus en bonne santé. Une forte augmentation de la TSH est susceptible d'indiquer une carence en iode ou une hypothyroïdie subclinique.

• Les femmes sont relativement déficientes en iode pendant la grossesse ; l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande d'augmenter l'apport en iode pendant cette période.^{3 4} Lorsque le sel iodé n'est pas disponible, il est recommandé de prendre des suppléments. Si les niveaux d'iode sont maintenus pendant la grossesse, la glande thyroïde doit rester de la même taille et toute augmentation doit être étudiée. Elle sera plus grosse en cas de carence en iode.

• Bien que les besoins en calcium du fœtus soient élevés, les taux de calcium sérique de la mère sont maintenus pendant la grossesse grâce à une absorption intestinale accrue. Il y a également une augmentation de l'excrétion dans l'urine, ce qui accroît le risque de calculs rénaux chez les femmes enceintes.

• Le colécalciférol (vitamine D3) est converti en son métabolite actif, le 1,25-dihydroxycolecalciférol, par la 1α-hydroxylase placentaire. Les taux sériques augmentent et sont responsables de l'augmentation de l'absorption intestinale du calcium.

Glande surrénale et pancréas

• Le taux de cortisol augmente pendant la grossesse, ce qui favorise la lipogenèse et le stockage des graisses.

• La réponse à l'insuline augmente également, de sorte que la glycémie doit rester normale ou faible.

• La résistance périphérique à l'insuline augmente au début de la grossesse en raison de la production accrue d'hormones telles que le cortisol, la prolactine, la progestérone et le lactogène placentaire humain.

• La combinaison de la résistance à l'insuline et d'un taux de glucose relativement bas favorise l'utilisation des graisses comme source d'énergie, préservant ainsi le glucose et les acides aminés pour le fœtus.

• On pense que le diabète gestationnel est le reflet d'une résistance prononcée à l'insuline de ce type.

• L'HbA1c n'est pas considérée comme pouvant être utilisée pendant la grossesse, étant donné que les variations de la plage normale et les plages de référence appropriées n'ont pas été établies.⁵

Modifications du système cardiovasculaire²

• Il y a une vasodilatation périphérique.

• Le débit cardiaque augmente de 20 % à la 8e semaine, puis de 40 %, avec un maximum entre la 20e et la 28e semaine. Pendant l'accouchement, le débit cardiaque augmente encore, puis il augmente considérablement immédiatement après l'accouchement, avant de revenir à la normale en l'espace d'une heure environ.

• L'augmentation du débit cardiaque est due à l'augmentation du volume d'éjection systolique et à une augmentation de la fréquence cardiaque de 10 à 20 battements par minute.

• La tension artérielle est inférieure à la normale au cours des deux premiers trimestres, mais revient à la normale au cours du troisième.

• Le retour veineux dans la veine cave inférieure peut être compromis en fin de grossesse si la femme est allongée sur le dos en raison de la pression exercée par l'utérus, ce qui entraîne une réduction du volume d'éjection systolique et du débit cardiaque. Ce problème est résolu en se couchant en position latérale gauche. La réduction du débit cardiaque peut compromettre l'approvisionnement en sang du fœtus.

• Il existe un risque accru d'œdème pulmonaire en cas d'augmentation du volume sanguin ou de perméabilité capillaire pulmonaire accrue due à la pré-éclampsie. La période la plus à risque est le deuxième stade du travail ou le post-partum immédiat, lorsque le débit cardiaque est élevé.

• Les modifications de l'examen et de l'ECG ci-dessous sont dues aux changements physiologiques de la grossesse décrits ci-dessus.

Modifications du système respiratoire^{2 6}

• Le volume courant augmente d'environ 200 ml, ce qui accroît la capacité vitale et diminue le volume résiduel. À un stade plus avancé de la grossesse, le diaphragme peut se plisser, ce qui entraîne une diminution du volume courant. La fréquence respiratoire n'est pas modifiée de manière significative.

• L'augmentation de la consommation d'oxygène (d'environ 20 %) et du taux métabolique entraîne une augmentation de la demande en oxygène.

• État d'alcalose respiratoire compensée - la pCO2 artérielle_diminue , la pO2 artérielle_augmente et la diminution du bicarbonate empêche la modification du pH. La baisse de la pCO2 maternelle_{facilite le} transfert d'oxygène/de dioxyde de carbone vers/depuis le fœtus.

• De nombreuses femmes se plaignent d'être essoufflées pendant la grossesse sans qu'il y ait d'hypoxie ou de pathologie explicative. Le mécanisme de ce phénomène n'est pas entièrement compris

Modifications du système alimentaire

• Les nausées et les vomissements sont fréquents en début de grossesse.

• L'appétit est généralement augmenté, parfois avec des envies spécifiques.

• La progestérone entraîne un relâchement du sphincter inférieur de l'œsophage et une augmentation du reflux, ce qui rend de nombreuses femmes sujettes aux brûlures d'estomac. La pression exercée sur l'estomac par le grossissement de l'utérus contribue encore à ce phénomène en fin de grossesse.

• La motilité gastro-intestinale est réduite et le temps de transit est par conséquent plus long. Cela permet une meilleure absorption des nutriments. La constipation est fréquente.

• La vésicule biliaire peut se dilater et se vider moins complètement. La grossesse prédispose également à la formation de calculs biliaires de cholestérol.

• Les gencives deviennent spongieuses, friables et sujettes aux saignements. Il est important d'avoir de bons soins dentaires.

Modifications des voies urinaires⁶

• L'augmentation du volume sanguin et du débit cardiaque pendant la grossesse entraîne une augmentation de 50 à 60 % du débit sanguin rénal et du taux de filtration glomérulaire (TFG). Cela entraîne une augmentation de l'excrétion et une réduction des taux sanguins d'urée, de créatinine, d'urate et de bicarbonate.

• Une légère glycosurie et/ou protéinurie peut survenir car l'augmentation du DFG peut dépasser la capacité des tubules rénaux à réabsorber le glucose et les protéines.

• L'augmentation de la rétention d'eau entraîne une réduction de l'osmolalité plasmatique.

• Les muscles lisses du bassinet du rein et de l'uretère se détendent et se dilatent, les reins augmentent de longueur et les uretères deviennent plus longs, plus courbés et le volume d'urine résiduelle augmente.

• Le muscle lisse de la vessie se détend également, ce qui augmente la capacité et le risque d'infection des voies urinaires.

• L'hypertrophie de l'utérus peut exercer une pression sur les uretères.

• 2 à 15 % des femmes présentent une bactériurie asymptomatique pendant la grossesse et, en l'absence de traitement, jusqu'à 30 % d'entre elles peuvent développer une pyélonéphrite aiguë.⁷

Changements hématologiques^{2 6}

• Le volume plasmatique augmente d'environ 50 % au cours de la grossesse. L'anémie de dilution est causée par l'augmentation du volume plasmatique. Les taux élevés d'érythropoïétine augmentent la masse totale des globules rouges à la fin du deuxième trimestre, mais les concentrations d'hémoglobine n'atteignent jamais les niveaux d'avant la grossesse.

• En général, le volume corpusculaire moyen (VMC) et la concentration corpusculaire moyenne d'hémoglobine (CCMH) ne sont pas affectés.

• Une légère leucocytose est observée.

• Une grossesse normale entraîne une demande d'environ 1000 mg de fer supplémentaire. Cela équivaut à 60 mg de fer élémentaire ou 300 mg de sulfate ferreux par jour.

• Le fer sérique diminue pendant la grossesse, tandis que la transferrine et la capacité totale de fixation du fer augmentent.

• Les niveaux de certains facteurs de coagulation (VII, VIII, IX et X) et de fibrinogène augmentent tandis que l'activité fibrinolytique diminue. Ces changements au cours de la grossesse protègent contre les hémorragies lors de l'accouchement, mais font également de la grossesse un état hypercoagulable avec un risque accru de thromboembolie. Voir l'article séparé sur la thromboembolie veineuse pendant la grossesse.

• Une étude a montré qu'au début de la grossesse, l'activité de l'antithrombine restait inchangée, l'activité de la protéine S diminuait de manière significative et l'activité de la protéine C augmentait de manière potentiellement significative sur le plan biologique.⁸ Voir l'article séparé sur la thrombophilie.

• L'albumine sérique diminue.

Changements métaboliques

• Le métabolisme de base augmente lentement au cours de la grossesse, de 15 à 20 %.

• On pense que les besoins énergétiques n'augmentent pas de manière significative au cours des premier et deuxième trimestres, mais qu'ils augmentent d'environ 200 kcal par jour au cours du troisième trimestre.⁹

• La dépense énergétique active a tendance à diminuer au cours de la grossesse.

• La prise de poids gestationnelle saine varie en fonction de la catégorie de poids avant la grossesse (25-35 lb pour un poids normal, 15-25 lb pour une surcharge pondérale et 11-20 lb pour une obésité).¹⁰ Le fœtus, le placenta, les membranes et le liquide amniotique représentent environ 5 kg, le reste étant constitué des réserves maternelles de graisses et de protéines et de l'augmentation du volume intra- et extra-vasculaire. Le poids n'est plus surveillé pendant la grossesse car il n'a pas d'incidence sur l'issue de la grossesse et est influencé par un certain nombre de facteurs.

Modifications de la peau

• L'hyperpigmentation de l'ombilic, des mamelons, de la ligne médiane de l'abdomen (linea nigra) et du visage (mélasma (chloasma)) est fréquente en raison des changements hormonaux de la grossesse.

• Une circulation hyperdynamique et des niveaux élevés d'œstrogènes peuvent provoquer des naevi en araignée et un érythème palmaire.

• Les vergetures sont fréquentes.

Changements musculo-squelettiques

• L'augmentation de la laxité ligamentaire causée par l'augmentation des niveaux de relaxine contribue au mal de dos et au dysfonctionnement de la symphyse pubienne.

• Changement de posture avec lordose lombaire exagérée entraînant la démarche typique de la fin de la grossesse.

Interprétation des résultats des tests sanguins pendant la grossesse¹¹