Problèmes courants pendant la grossesse

Les symptômes mineurs sont très fréquents pendant la grossesse. Ils doivent être correctement évalués et traités de manière appropriée. Bien que les femmes souhaitent souvent éviter les médicaments pendant la grossesse, en particulier au cours du premier trimestre, des troubles tels que les nausées et les vomissements peuvent être traités en toute sécurité.¹

Nausées et vomissements en début de grossesse ²³⁴⁵

• Les nausées et vomissements de la grossesse (NVG) sont fréquents, affectant 90 % des femmes, et constituent l'une des principales causes d'hospitalisation pendant la grossesse.

• Elle est définie comme des nausées et/ou des vomissements qui commencent avant 16/40 et pour lesquels il n'y a pas d'autre cause.

• L'expression "nausées matinales" doit être évitée, car les NVG peuvent survenir à n'importe quel moment de la journée et les personnes concernées estiment qu'elle banalise la maladie.

• La plupart des cas de nausées et de vomissements pendant la grossesse sont spontanément résolus et s'apaisent sans complication au fur et à mesure de l'évolution de la grossesse.

• Les femmes qui s'inquiètent des risques liés aux médicaments et qui souhaitent obtenir plus de détails peuvent être orientées vers le site Internet BUMPS (best use of medicines in pregnancy). La ressource équivalente pour les professionnels de la santé est le UK teratology information service (UKTIS).

• L'hyperémèse gravidique (HG) est moins fréquente ; selon les critères utilisés, elle survient dans 10 % des grossesses, et environ 2 % des femmes enceintes sont admises pour HG. Elle doit être diagnostiquée sur la base de symptômes cliniques, de nausées et/ou de vomissements suffisamment graves pour entraîner une incapacité à manger et à boire normalement et limiter fortement les activités de la vie quotidienne. Les signes de déshydratation complètent le diagnostic (mais ne sont pas nécessaires) ; en particulier, la cétonurie ne doit pas être utilisée pour évaluer la gravité.

• Les outils PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis) et HELP (HyperEmesis Level Prediction) peuvent être utiles dans l'évaluation d'une femme souffrant de NVG. En réalité, la longueur du score HELP signifie qu'il est plus susceptible d'être utilisé dans les soins secondaires, le score PUQE étant un outil plus facile à utiliser dans les soins primaires. Un score PUQE inférieur ou égal à 6 correspond à des NVG légers, un score de 7 à 12 à des NVG modérés et un score de 13 à 15 à des NVG sévères.

• Le guide du RCOG sur les NVG a été mis à jour en 2024 et donne les recommandations suivantes :

  • Les femmes souffrant de NVG légers doivent être prises en charge dans la communauté avec des antiémétiques.

  • Envisagez une hospitalisation dans l'un des cas suivants :

    • Nausées et vomissements persistants, avec incapacité à prendre des antiémétiques oraux.

    • Nausées et vomissements persistants associés à une déshydratation clinique ou à une perte de poids > 5 % du poids corporel, malgré l'administration d'antiémétiques par voie orale.

    • Co-morbidité confirmée ou suspectée (par exemple, infection urinaire et incapacité à tolérer les antibiotiques oraux).

    • Les comorbidités telles que l'épilepsie, le diabète, le VIH, l'hypoadrénalisme ou les maladies psychiatriques, dont les symptômes et l'incapacité à tolérer la prise orale et les médicaments peuvent entraîner des complications supplémentaires.

  • Considérez les points suivants concernant les options de traitement pharmacologique :

    • Si les femmes ne répondent pas à un seul antiémétique, une combinaison doit être utilisée.

    • Pour les femmes souffrant d'une HG persistante ou sévère, la voie parentérale, transdermique ou rectale peut s'avérer nécessaire et plus efficace qu'un traitement oral.

    • Les corticostéroïdes doivent être réservés aux cas où les thérapies standard ont été inefficaces et utilisés en association avec des antiémétiques. Il est recommandé d'administrer de l'hydrocortisone par voie intraveineuse, ce qui signifie qu'il s'agit d'une option pour les patients hospitalisés.

    • Une combinaison à libération retardée de doxylamine et de pyridoxine (vitamine B6) est le seul traitement autorisé des NVP au Royaume-Uni et peut donc être utilisé en première intention pour les NVP légers et modérés nécessitant un traitement.

    • Antiémétiques de première intention - doxylamine et pyridoxine, cyclizine, prochlorpérazine, prométhazine, chlorpromazine.

    • Antiémétiques de deuxième intention - métoclopramide, dompéridone, ondansétron.

  • Les femmes qui s'inquiètent de la sécurité des antiémétiques pendant la grossesse peuvent recevoir les informations suivantes :

    • Il existe des données de sécurité pour les antiémétiques tels que les anti (H1) histamines (prométhazine, cyclizine, doxylamine), les phénothiazines (prochlorpérazine) et la pyridoxine-doxylamine.

    • Il existe des preuves que l'ondansétron est sûr. Son utilisation ne doit pas être découragée si les antiémétiques de première ligne sont inefficaces. Les femmes peuvent être rassurées par une très faible augmentation du risque absolu de fente orofaciale lors de l'utilisation de l'ondansétron au cours du premier trimestre, qui doit être mise en balance avec les risques d'une HG mal prise en charge.

    • Le métoclopramide est sûr et peut être utilisé seul ou en association avec des antiémétiques ; il est utilisé en deuxième intention en raison du risque de symptômes extrapyramidaux pour la femme, plutôt qu'en raison d'un risque pour le fœtus.

Pour plus d'informations, voir l'article sur les nausées et vomissements pendant la grossesse.

Dyspepsie^{1 6}

• La dyspepsie est fréquente pendant la grossesse et devient de plus en plus fréquente à mesure que la grossesse progresse. 40 à 80 % des femmes souffrent de dyspepsie à un moment ou à un autre de leur grossesse.

• Les symptômes de brûlures d'estomac peuvent être atténués par des changements de mode de vie tels que

  • S'asseoir plutôt que de s'allonger juste après avoir mangé.

  • Dormir dans une position surélevée en relevant le pied du lit.

  • Modifier le mode d'alimentation de la femme - par exemple, prendre de petits repas fréquents, ne pas manger dans les trois heures qui précèdent le coucher.

  • Réduire les irritants gastriques tels que les aliments gras ou épicés, les jus de fruits, le chocolat et la caféine.

• Les préparations antiacides telles que Gaviscon réduisent les symptômes de reflux. Les produits antiacides contenant des combinaisons d'aluminium et de magnésium ou de calcium peuvent être utilisés au besoin, mais ceux qui contiennent du bicarbonate de sodium ou du trisilicate de magnésium doivent être évités pendant la grossesse.

• Un médicament antiacide tel que l'oméprazole peut être envisagé si les symptômes sont graves et ne sont pas contrôlés par les antiacides. L'UKTIS indique qu'il n'existe pas de données montrant un risque accru de malformation suite à l'exposition aux IPP au cours du premier trimestre, mais les données concernant les médicaments autres que l'oméprazole sont limitées. Il existe des preuves (limitées et contradictoires) que la suppression de l'acide gastrique pendant la grossesse peut augmenter la probabilité d'atopie chez le nourrisson.

Constipation⁷⁸

• La constipation est très fréquente pendant la grossesse et touche jusqu'à 40 % des femmes.

• Elle peut être améliorée par un apport élevé en liquide, une alimentation riche en fibres et beaucoup d'exercice.

• En cas d'échec, les laxatifs tels que le séné, qui stimulent l'action de l'intestin, sont les plus efficaces, bien qu'ils puissent provoquer davantage de douleurs abdominales et de diarrhée que les laxatifs volumineux.

Détresse respiratoire

• De nombreuses femmes se sentent essoufflées car la croissance de l'utérus pousse le diaphragme vers le haut de la cage thoracique au fur et à mesure que la grossesse avance. D'autres mécanismes, tels que les influences hormonales, contribuent également à cet essoufflement, certaines femmes pouvant se sentir essoufflées dès le début de la grossesse.

• La femme peut être très essoufflée et d'autres causes possibles de détresse respiratoire (par exemple, l 'asthme, l'embolie pulmonaire, l'anémie et la maladie des valves cardiaques) doivent être exclues.

Fatigue et insomnie

• La fatigue est très fréquente en début de grossesse et atteint son paroxysme à la fin du premier trimestre.

• Se reposer, essayer d'en faire un peu moins et se rassurer en se disant que tout va bien peut être d'une grande aide.

• La fatigue survient également en fin de grossesse, lorsqu'il est important de s'assurer que la patiente ne souffre pas d'anémie.

• L'insomnie est également très fréquente et est due à une combinaison d'anxiété, de changements hormonaux et de malaise général.

• Un exercice physique léger avant le sommeil peut aider - les somnifères sont à éviter.

Prurit^{9 10}

• Le prurit touche jusqu'à 23 % des femmes enceintes.

• Les démangeaisons généralisées sont fréquentes au cours des douze dernières semaines de la grossesse et disparaissent après l'accouchement.

• Les démangeaisons localisées sont généralement dues à des infections, telles que la gale et le muguet.

• Les affections dermatologiques spécifiques à la grossesse qui se manifestent par une éruption cutanée comprennent l'éruption polymorphe de la grossesse, l'éruption atopique de la grossesse et la pemphigoïde gestationnelle.

• Exclure une cholestase obstétricale en vérifiant les TFT (élévation de l'AST/ALT ; la phosphatase alcaline est augmentée en cas de grossesse normale et constitue donc un marqueur peu fiable de la cholestase pendant la grossesse). L'absence d'éruption cutanée doit être prise en compte, car elle peut entraîner des complications pour le fœtus. Si une femme présente une démangeaison inexpliquée sans éruption cutanée, il convient de contrôler les taux de LFT toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à ce que la démangeaison disparaisse.

• Les émollients sont la base du traitement pendant la grossesse.

Hémorroïdes¹

• Le traitement des hémorroïdes comprend une modification du régime alimentaire, des préparations topiques apaisantes (comme Anusol HC) et une intervention chirurgicale.

• La chirurgie est rarement considérée comme une intervention appropriée pour les femmes enceintes, car les hémorroïdes peuvent disparaître après l'accouchement.

Varices

• Les varices sont plus susceptibles de se manifester lorsqu'une femme est enceinte. Si les varices apparaissent le plus souvent dans les jambes, elles se développent aussi fréquemment dans la vulve, où elles peuvent provoquer des élancements et des douleurs. Elles sont plus fréquentes chez les personnes génétiquement prédisposées.

• En présence de varices, les pieds et les chevilles peuvent également être gonflés, auquel cas il convient d'exclure une thrombose veineuse profonde et une pré-éclampsie.

• Le traitement consiste à surélever les jambes en position assise, à utiliser des bas de contention et à encourager la marche et à éviter de rester immobile.

Pertes vaginales¹¹¹

• Les femmes produisent généralement plus de pertes vaginales pendant la grossesse.

• Si l'écoulement a une odeur forte ou désagréable, s'il est associé à des démangeaisons ou à une dysurie, il convient d'exclure une infection.

• Trichomonas vaginalis est associé à des issues défavorables de la grossesse, mais l'effet du métronidazole pour son traitement pendant la grossesse n'est pas clair.

• L'imidazole topique est un traitement efficace contre le muguet, mais une cure de sept jours peut être nécessaire pendant la grossesse. L'efficacité et la sécurité des traitements oraux contre le muguet pendant la grossesse sont incertaines et doivent être évitées.

Saignements vaginaux inexpliqués après 13 semaines¹

• Proposer des immunoglobulines anti-D aux femmes qui présentent des saignements vaginaux après 13 semaines de grossesse si elles sont rhésus D négatif et présentent un risque d'iso-immunisation.

• Orienter les femmes enceintes présentant des saignements vaginaux inexpliqués vers un centre de soins secondaires pour un examen ; il existe un risque accru d'accouchement prématuré chez les femmes présentant des saignements vaginaux inexpliqués.

Mal de dos¹²

• De nombreuses femmes souffrent de maux de dos pendant la grossesse, qui apparaissent souvent pour la première fois entre le cinquième et le septième mois de grossesse.

• Encouragez la pratique d'exercices légers et l'administration d'une analgésie simple, et envisagez de faire appel à un physiothérapeute.

• Il est prouvé que l'exercice physique est bénéfique.

Douleurs pelviennes

• De légères crampes sont normales en tout début de grossesse. Au fur et à mesure que l'utérus grandit, la traction et l'étirement des structures pelviennes provoquent des douleurs ligamentaires qui disparaissent généralement à la 22e semaine. La douleur est généralement latérale et fulgurante.

• Les causes obstétricales de la douleur pelvienne aiguë comprennent la fausse couche, la grossesse extra-utérine, la dégénérescence rouge d'un fibrome, la torsion d'une masse ovarienne, la rupture d'un kyste ovarien, le travail prématuré, le décollement du placenta et la rupture de l'utérus.

Voir également l'article séparé sur les douleurs pelviennes.

Douleur de la ceinture pelvienne/dysfonctionnement de la symphyse pubienne^{1 12}

• La douleur de la ceinture pelvienne (DPC) est le terme le plus récent pour désigner l'affection connue auparavant sous le nom de dysfonctionnement de la symphyse pubienne (DSP). Il décrit la douleur, l'instabilité et le dysfonctionnement de l'articulation symphysaire du pubis et/ou de l'articulation sacro-iliaque associés à la grossesse.

• 14 à 22 % des femmes enceintes peuvent être atteintes de PGP.

• Il s'agit d'un ensemble de symptômes de gêne et de douleur dans la région sus-pubienne ou lombaire, qui peuvent irradier vers le haut des cuisses et le périnée.

• L'inconfort peut varier d'une douleur légère à une douleur intense. Il peut y avoir des difficultés à marcher ou à porter du poids, une abduction limitée et/ou douloureuse de la hanche, une gêne en position couchée dans certaines positions et une endurance limitée en position assise.

• Pour les femmes souffrant de douleurs de la ceinture pelvienne liées à la grossesse, il convient d'envisager une orientation vers des services de physiothérapie afin d'obtenir des conseils en matière d'exercices et/ou une ceinture lombo-pelvienne non rigide.

• Il existe des preuves de l'efficacité de la thérapie ostéomanipulative et des traitements combinés de thérapie manuelle, d'exercices et d'éducation. Il existe également des preuves de l'efficacité de l'acupuncture. Il peut être nécessaire de fournir aux femmes des ceintures ou des béquilles et il peut être nécessaire d'administrer une analgésie pendant la grossesse et de planifier l'accouchement à l'avance. La prise en charge est généralement collaborative et implique des physiothérapeutes, des sages-femmes, des obstétriciens et le médecin généraliste.

• La douleur disparaît dans les six mois suivant l'accouchement chez la majorité des femmes concernées.

Syndrome du canal carpien¹³

• La grossesse est un facteur de risque bien connu du syndrome du canal carpien. L'incidence rapportée varie considérablement, mais les symptômes de la main sont relativement fréquents et touchent jusqu'à 60 % des femmes enceintes.

• Les symptômes peuvent apparaître à tout moment, y compris pendant la période post-partum.

• Les facteurs de risque sont les naissances multiples et l'âge supérieur à 30 ans.

• Les symptômes s'améliorent souvent mais ne disparaissent pas après l'accouchement, et peuvent se développer ou persister dans le post-partum. Les symptômes apparaissant au début de la grossesse sont plus susceptibles de persister après l'accouchement.

• Les traitements conservateurs non chirurgicaux, notamment la pose d'une attelle de poignet à angle neutre ou à 20°, ou des injections locales de stéroïdes, sont souvent suffisants.

• Les cas graves ou réfractaires peuvent être envisagés pour une chirurgie de libération du canal carpien, sous anesthésie locale, en particulier au début de la grossesse ou après l'accouchement.

Crampes dans les jambes

• Les crampes dans les jambes sont fréquentes pendant la grossesse.

• Elles surviennent en fin de grossesse et sont généralement plus graves la nuit.

• Le massage de la jambe affectée et l'élévation du pied du lit peuvent aider.

• Parmi les différents suppléments censés soulager les crampes dans les jambes pendant la grossesse, le lactate de magnésium est le mieux documenté, mais les preuves restent contradictoires.¹⁴

Utilisation du paracétamol pendant la grossesse¹⁵

De nombreuses études se sont penchées sur les conséquences neurodéveloppementales de l'utilisation du paracétamol - UKTIS souligne les points suivants :

• Les résultats de ces études sont contradictoires.

• Une probabilité accrue de TDAH a été démontrée, mais lorsque l'une des méta-analyses a pris en compte les facteurs de confusion, il n'y a pas eu de différence statistiquement significative liée à l'utilisation des facteurs de confusion.

• Les conclusions que l'on peut en tirer sont limitées et l'existence d'un lien de cause à effet n'est pas prouvée.

• Certaines études (mais pas toutes) ont montré un lien entre la prise fréquente de paracétamol entre 20 et 32 semaines et une incidence accrue de sifflements ou d'asthme chez l'enfant.

• Une augmentation de la température corporelle centrale de la mère (en particulier de 2°C ou plus au cours du premier trimestre) peut augmenter le risque d'anomalies du tube neural, mais les données sont contradictoires. Une douleur sévère ou chronique peut avoir un impact sur l'issue fœtale par le biais d'effets sur la fonction cardiovasculaire maternelle et la perfusion utéroplacentaire. Il convient d'en tenir compte lors de l'interprétation des données de sécurité.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.