Impétigo

Qu'est-ce que l'impétigo ?

L'impétigo est une infection superficielle de la peau très fréquente. Il peut être divisé en formes non bulleuses et bulleuses. Les formes non bulleuses représentent la majorité des cas. L'organisme infectieux de la forme non bulleuse la plus courante est généralement Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes.

En 50 ans, les streptocoques ont cédé la place aux staphylocoques comme principaux organismes responsables. Le S. aureus résistant à la méticilline (MRSA) est un autre organisme causal de plus en plus courant pour l'impétigo non bulleux.

Le facteur prédisposant est généralement une brèche dans la peau, mais l'impétigo bulleux peut affecter une peau intacte et est presque invariablement causé par S. aureus. Il est aussi parfois classé comme primaire ou secondaire, l'impétigo primaire survenant sur une peau intacte et l'impétigo secondaire sur une peau déjà endommagée par une autre affection.

Quelle est la fréquence de l'impétigo ?

L'impétigo est une affection courante. Il touche le plus souvent les enfants, bien qu'il puisse survenir à tout âge. En Angleterre et au Pays de Galles, l'incidence hebdomadaire la plus élevée de l'impétigo chez les enfants âgés de 0 à 4 ans et de 5 à 14 ans a été estimée à 84 pour 100 000 et 54 pour 100 000 respectivement.¹ Les estimations mondiales suggèrent qu'environ 162 millions d'enfants sont atteints d'impétigo à tout moment, la prévalence étant la plus élevée dans les zones tropicales et les communautés défavorisées.² La forme streptococcique est plus fréquente dans les climats chauds et humides. Il existe des preuves de variations saisonnières, les infections à staphylocoques étant plus fréquentes au cours des mois les plus chauds.³

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent une mauvaise hygiène et des affections cutanées qui entraînent une rupture des couches protectrices. L'eczéma atopique est un facteur de risque courant ; les morsures, les traumatismes cutanés, la gale, la varicelle, les brûlures et la dermatite de contact en sont d'autres.

Symptômes de l'impétigo

Impétigo non bulleux

Les lésions non bulleuses commencent généralement par de minuscules pustules ou vésicules qui évoluent rapidement en plaques croûteuses de couleur miel dont le diamètre est généralement inférieur à 2 cm. Elles apparaissent généralement sur le visage (en particulier autour de la bouche et du nez) et peuvent également apparaître sur les extrémités en cas de morsures, d'abrasions, de lacérations, d'égratignures, de brûlures ou de traumatismes. La maladie s'étend rapidement. Des lésions satellites peuvent apparaître à la suite d'une autoinoculation. Il peut y avoir des démangeaisons. Il n'y a pas ou peu d'érythème ou d'œdème autour de la lésion. Les ganglions lymphatiques régionaux sont souvent hypertrophiés.

Impétigo sur le menton

James Heilman, MD, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Impétigo du coude

Evanherk sur Dutch Wikipedia, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Impétigo bulleux

Les lésions bulleuses ont un toit mince et ont tendance à se rompre spontanément. Elles se situent généralement sur le visage, le tronc, les extrémités, les fesses ou les régions périnéales. Elles sont plus susceptibles de survenir dans le cadre d'une autre maladie comme l'eczéma atopique.

Il y a peu d'érythème et généralement pas d'adénopathie régionale. Les lésions bulleuses sont plus fréquentes chez les nouveau-nés, mais peuvent survenir à tout âge. Ce type de lésion est plus susceptible d'être douloureux et peut être associé à des symptômes systémiques de malaise.

Impétigo bulleux

Milliejen, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Ecthyma

Il s'agit d'abord d'un impétigo non bulleux, mais qui s'ulcère et se nécrose. Il est plus profond et peut s'accompagner d'une lymphadénite.

Diagnostic différentiel⁴

• Cellulite.

• Dermatite de contact.

• La gale.

• Diverses infections virales de la peau, notamment l'herpès simplex, l'herpès zoster et le virus de la varicelle et du zona.

• Pemphigoïde bulleuse.

• Erysipèle.

• Intertrigo.

• Eczéma atopique.

• Brûlures.

• Syndrome de Stevens-Johnson.

• Nécrolyse épidermique toxique.

Diagnostiquer l'impétigo

Le diagnostic est généralement purement clinique, mais un prélèvement pour culture et sensibilité peut être utile dans les cas suivants :

• L'impétigo est étendu ou grave.

• Le SARM est suspecté.

• L'impétigo est récurrent ou ne répond pas au traitement. (En cas d'impétigo récurrent, effectuer des prélèvements nasaux afin d'exclure une colonisation nasale par le staphylocoque. Utilisez Naseptin® pour l'éradiquer si elle est détectée).
  

Prise en charge de l'impétigo⁴⁵

Conseils généraux

Conseiller de bonnes mesures d'hygiène :

• Maintenir la ou les zones affectées propres.

• Se laver les mains après avoir touché la (les) zone(s) affectée(s).

• Évitez de partager les serviettes et l'eau du bain.

• Évitez de gratter la zone affectée. Garder les ongles courts et propres.

Public Health England (PHE) conseille aux enfants de ne pas aller à l'école (ou aux adultes de ne pas travailler) jusqu'à ce que les lésions soient sèches et recouvertes d'une croûte, ou que la personne affectée ait pris des antibiotiques pendant 48 heures.⁶

Antibiotiques topiques

Une étude Cochrane a mis en évidence l'efficacité de la mupirocine et de l'acide fusidique topiques, et a montré qu'ils étaient aussi efficaces qu'un traitement antibiotique oral. Aucune preuve n'a été apportée quant à l'efficacité des désinfectants topiques.⁷

Les avis divergent quant à la nécessité de faire tremper les croûtes avant d'appliquer un traitement topique. Le résumé des connaissances cliniques sur l'impétigo du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) conseille d'utiliser l'acide fusidique en première intention dans les infections localisées, trois fois par jour pendant sept jours. La mupirocine doit être réservée aux cas où le SARM est l'organisme responsable, afin d'éviter toute résistance.

Antibiotiques systémiques

Les antibiotiques oraux ne sont nécessaires que lorsque l'infection est étendue ou résistante au traitement topique, ou qu'elle provoque des symptômes systémiques. Un traitement de sept jours est recommandé. La flucloxacilline est recommandée comme traitement de première intention lorsque des antibiotiques oraux sont nécessaires.

La clarithromycine ou l'érythromycine sont recommandées en deuxième intention pour les personnes allergiques à la pénicilline, la clarithromycine étant préférée car les effets secondaires sont moins fréquents.

Les infections bulleuses nécessitent généralement des antibiotiques par voie orale.

Recommandations du NICE⁸

Pour réduire la propagation de l'impétigo, conseillez de bonnes mesures d'hygiène pour réduire la propagation de l'impétigo à d'autres zones du corps et à d'autres personnes.

Impétigo localisé non bulleux

• Crème au peroxyde d'hydrogène à 1 % pour les personnes qui ne souffrent pas de troubles systémiques ou qui ne sont pas exposées à un risque élevé de complications (par exemple, immunodéprimés ou affections cutanées coexistantes).

• Si la crème de peroxyde d'hydrogène à 1 % ne convient pas, proposer une courte cure d'antibiotique topique si le patient ne souffre pas d'une maladie systémique ou ne présente pas un risque élevé de complications.

• Antibiotique topique de premier choix : acide fusidique 2%. Alternative : mupirocine 2%.

Impétigo généralisé non bulleux
Traitement de courte durée par antibiotique topique ou oral en l'absence de maladie systémique ou de risque élevé de complications.

Proposer un traitement de courte durée par antibiotique oral pour:

• Toutes les personnes atteintes d'impétigo bulleux.

• Les personnes atteintes d'impétigo non bulleux qui ne sont pas en bonne santé ou qui présentent un risque élevé de complications.

Antibiotique oral de premier choix : flucloxacilline. Alternatives : clarithromycine ; érythromycine (pendant la grossesse).

En cas de suspicion ou de confirmation de SARM : consulter un microbiologiste local.

Ne pas proposer de traitement combiné avec un antibiotique topique et un antibiotique oral pour traiter l'impétigo. Conseiller de consulter un médecin si les symptômes s'aggravent rapidement ou significativement à tout moment, ou s'ils ne se sont pas améliorés après avoir terminé un traitement.

Impétigo qui s'aggrave ou qui ne s'est pas amélioré après un traitement à la crème de peroxyde d'hydrogène à 1% :

• Une courte cure d'antibiotique topique si l'impétigo reste localisé ; ou

• Une courte cure d'antibiotiques topiques ou oraux si l'impétigo s'est étendu.

Impétigo qui s'aggrave ou qui ne s'est pas amélioré après avoir suivi un traitement antibiotique topique:

• Une courte cure d'antibiotiques par voie orale (voir les recommandations sur le choix de l'antimicrobien) ; et

• Envisagez d'envoyer un écouvillon de peau pour des tests microbiologiques.

Pour les personnes dont l'impétigo s'aggrave ou ne s'est pas amélioré après une cure d'antibiotiques oraux, envisagez d'envoyer un écouvillon de peau pour un test microbiologique.

Impétigo récidivant fréquemment:

• Envoyer un écouvillon de peau pour un test microbiologique et revoir le choix de l'antibiotique lorsque les résultats sont disponibles. Changez d'antibiotique en fonction des résultats si les symptômes ne s'améliorent pas, en utilisant si possible un antibiotique à spectre étroit.

• Envisager un prélèvement nasal et commencer un traitement de décolonisation, par exemple la mupirocine nasale.

• Envisager de tester et de décoloniser les contacts familiaux.

• Envisager de recommander l'utilisation quotidienne d'un nettoyant antibactérien sur l'ensemble du corps, par exemple Dermol.

Adressez-vous à l'hôpital ou demandez l'avis d'un spécialiste dans les cas suivants

• Il s'agit de l'impétigo et de tout symptôme ou signe suggérant une maladie ou une affection plus grave (par exemple, la cellulite).

• L'impétigo est très répandu chez les personnes immunodéprimées.

• Il existe un impétigo bulleux, en particulier chez les bébés (âgés d'un an ou moins).

• L'impétigo revient fréquemment.

• Le patient ne se sent pas bien sur le plan systémique.

• Le risque de complications est élevé.

Complications de l'impétigo

Si l'organisme responsable est un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, des complications rares telles que la scarlatine ou la glomérulonéphrite peuvent survenir. Cependant, l'impétigo est le plus souvent causé par des staphylocoques.

La cellulite, la lymphangite, la lymphadénite suppurée et le syndrome de la peau échaudée staphylococcique peuvent survenir occasionnellement.

La mortalité chez les nourrissons atteints du syndrome de la peau échaudée staphylococcique est faible, mais elle peut atteindre 63 % chez les adultes.⁹ Il s'agit d'un problème clinique grave qui nécessite généralement une admission à l'hôpital.

Pronostic

L'affection disparaît généralement sans complications, mais elle est très contagieuse et peut réapparaître à la suite d'une réinfection par des membres de la famille ayant partagé des serviettes, etc.

Prévention de l'impétigo

Les mesures décrites sont les suivantes

• Éviter tout contact avec les personnes infectées. Les personnes affectées doivent éviter l'école, la crèche et le travail, comme indiqué ci-dessus, et couvrir les lésions dans la mesure du possible. Elles doivent utiliser leurs propres serviettes, gants, vêtements, etc., qui doivent tous être lavés séparément et régulièrement.

• Maintenir les plaies propres.

• Enseigner une bonne hygiène personnelle. C'est important pour les parents, les soignants et les professionnels de la santé. Par exemple : se laver les mains après tout contact avec des lésions ou des patients infectés (avec du savon antibactérien et de l'eau ou des nettoyants antibactériens sans eau).

• Traitement des maladies cutanées sous-jacentes préexistantes, telles que la dermatite atopique (par exemple, les antihistaminiques et les stéroïdes topiques réduisent le grattage et, par conséquent, les lésions cutanées et la propagation).

• Pour les patients souffrant d'impétigo récurrent, les membres de la famille asymptomatiques et les porteurs nasaux de S. aureus, essayez de prendre des mesures pour réduire la colonisation du nez et la propagation, comme l'utilisation de Naseptin®. La mupirocine peut également être utilisée (deux fois par jour pendant cinq jours dans chaque narine).

• Pour le dépistage et l'éradication du SARM, se référer aux directives locales.