Occlusion de l'artère rétinienne

Qu'est-ce que la rétine ?

Vue latérale de l'œil

Lorsque vous regardez un objet, la lumière de l'objet passe à travers la cornée de votre œil, puis le cristallin et ensuite la rétine à l'arrière de votre œil. Les messages nerveux passent des cellules visuelles (bâtonnets et cônes) dans votre rétine, le long des fibres nerveuses de votre nerf optique jusqu'à votre cerveau. Les messages sont interprétés par votre cerveau, ce qui vous permet de voir. Si la rétine est endommagée, une image claire ne peut pas être produite.

Les couches internes de la rétine reçoivent leur approvisionnement en sang des artères rétiniennes qui circulent à l'intérieur de la rétine elle-même. Les artères rétiniennes apportent de l'oxygène et des nutriments à la rétine. Les veines rétiniennes évacuent le sang de la rétine. La couche externe de la rétine a un approvisionnement différent, les artères ciliaires, qui proviennent séparément de l'artère ophtalmique. Lorsque l'artère rétinienne est bloquée, les artères ciliaires continuent de fonctionner, de sorte que certaines cellules de la rétine sont sauvées.

Les artères rétiniennes commencent comme une seule artère rétinienne qui se ramifie de l'artère ophtalmique (qui elle-même se ramifie de l'artère carotide). Une fois que l'artère rétinienne atteint la rétine, elle se divise en quatre branches qui fournissent du sang aux quatre quarts de la rétine. L'effet d'un blocage artériel dépend donc exactement de l'endroit où le blocage se produit.

L'occlusion de l'artère rétinienne peut se produire juste au moment où l'artère rétinienne émerge du nerf optique et ne s'est pas encore ramifiée - occlusion de l'artère rétinienne centrale - ou bien le blocage peut se loger dans l'une des quatre branches - occlusion de branche de l'artère rétinienne.

L'occlusion de l'artère rétinienne se produit lorsque l'artère rétinienne (ou l'une de ses branches) est bloquée. Cela entraîne une interruption de l'apport sanguin et nutritif à la couche nerveuse de la rétine. Cela conduit à des dommages permanents et est une cause fréquente de perte soudaine de la vision dans un œil. Rarement, les deux yeux peuvent être affectés par cette condition. L'occlusion de l'artère rétinienne est une urgence et nécessite un traitement urgent pour avoir une chance de restaurer votre vue.

Il existe plusieurs façons dont l'artère rétinienne peut être obstruée. La plus courante est par un caillot sanguin ou par un embole, qui est un morceau de matière détaché provenant d'ailleurs. Cela peut être un caillot sanguin provenant d'ailleurs, un morceau de matière graisseuse provenant de la paroi d'un vaisseau sanguin, ou du matériel infecté provenant d'une autre partie du corps. Alternativement, il peut y avoir un rétrécissement soudain du vaisseau sanguin dû à de petites masses graisseuses (athérome) ou à une inflammation.

8 sur 10 occlusions de l'artère centrale de la rétine sont dues à une combinaison de vaisseaux sanguins rétrécis à cause de l'athérome, ainsi qu'à la formation locale d'un caillot sanguin. Environ 6 de ces patients sur 10 auront une hypertension artérielle et environ 1 sur 4 sera diabétique.

Les conditions inflammatoires peuvent rendre la paroi de l'artère enflée et obstruée - par exemple, l'artérite à cellules géantes, le lupus érythémateux systémique et la granulomatose avec polyangéite.

L'occlusion de l'artère rétinienne est l'une des causes les plus courantes de perte de vision chez les personnes âgées au Royaume-Uni. Cependant, elle reste assez rare. Elle affecte moins d'une personne sur 100 000 par an. Elle a tendance à survenir chez les patients de plus de 60 ans et semble affecter légèrement plus souvent les hommes que les femmes.

Les facteurs de risque peuvent être divisés en :

Ceux qui rendent la formation de caillots plus probable

• Troubles de la coagulation, tels que la drépanocytose et déficit en protéine S.

• Conditions qui rendent la coagulation plus probable, telles que la grossesse ou après une chirurgie.

• Médicaments qui augmentent la tendance à la coagulation (par exemple, la pilule contraceptive orale).

Ceux dans lesquels des caillots existent déjà et sont susceptibles de se détacher

• Sténose de l'artère carotide. Dans cette condition, il y a un rétrécissement de l'artère carotide par des plaques graisseuses et l'athérosclérose. Si des 'fragments' se détachent de l'artère carotide, le prochain 'virage dans le flux' qu'ils sont susceptibles de rencontrer se trouve dans l'artère ophtalmique ou rétinienne.

• Fibrillation auriculaire. Dans cette condition, un caillot est souvent présent dans les cavités (les oreillettes) au sommet du cœur.

• Maladie aortique - par exemple, dissection aortique.

Ceux dans lesquels les vaisseaux sanguins rétiniens sont rétrécis et plus facilement obstrués

• Artériosclérose (voir ci-dessous).

• Inflammation/gonflement des parois artérielles - par exemple, artérite à cellules géantes, périartérite noueuse et lupus érythémateux systémique.

• L'utilisation de la cocaïne provoque un spasme des vaisseaux sanguins.

• Rarement, la migraine rétinienne provoque un spasme des vaisseaux sanguins.

• Blessures oculaires.

• Pression élevée dans les yeux (le glaucome).

Ceux qui rendent plus probable la rupture d'autres débris dans la circulation sanguine
Les débris (tels que les plaques graisseuses ou le matériel infecté) peuvent se détacher et former des fragments de matière (emboles) qui peuvent se loger dans l'artère rétinienne :

• Artériosclérose. Cela représente environ 8 cas sur 10. De petites masses graisseuses (athérome) se développent à l'intérieur de la paroi des vaisseaux sanguins (artères). L'athérome est également connu sous le nom de 'durcissement' des artères (artériosclérose). Un dépôt d'athérome rétrécit une artère et peut également se détacher dans la circulation sanguine et former des embolies. L'athérome est présent chez tout le monde en vieillissant, mais il est susceptible d'être plus sévère chez ceux qui ont :

  • Hypertension artérielle.

  • Hypercholestérolémie.

  • Diabète.

  • Tabagisme.

  • Âge croissant.

• Certaines infections. Celles-ci incluent infection des valves cardiaques (endocardite) et la toxoplasmose.

Environ 1 patient sur 10 a déjà connu une condition d'alerte appelée amaurose fugace. Dans cette condition, tout ou partie de la vision d'un œil est temporairement mais soudainement perdue pendant des périodes de quelques secondes ou minutes seulement. Cela se produit lorsque de petites obstructions se produisent temporairement, avant que la circulation ne parvienne à les éliminer. C'est un signe d'alerte urgent, car cela signifie qu'une obstruction complète peut être imminente.

La complication la plus courante de l'occlusion de l'artère rétinienne est une atteinte permanente de la vision dans l'œil affecté. Les dommages aux nerfs de la rétine dus à un manque d'apport sanguin deviennent de plus en plus irréversibles avec le temps. La 'fenêtre de traitement' pendant laquelle quelque chose peut être fait est probablement d'environ 90-100 minutes. Cependant, une forme de traitement sera généralement tentée dans les 24-48 heures suivant l'apparition.

Si la vision est partiellement restaurée, une autre complication est une nouvelle perte visuelle. Cela peut être dû à un deuxième caillot ou à une néovascularisation. La néovascularisation est la formation anormale de nouveaux vaisseaux sanguins à l'arrière de l'œil. Si des nouveaux vaisseaux sanguins anormaux se forment, cela peut parfois entraîner une augmentation de la pression à l'intérieur de l'œil et un glaucome. De plus, les nouveaux vaisseaux sanguins sont de mauvaise qualité et peuvent parfois saigner. Une autre complication est que les nouveaux vaisseaux sanguins peuvent augmenter le risque de décollement de la rétine. Voir la brochure séparée intitulée Décollement de la rétine pour plus de détails.

Occlusion de l'artère centrale de la rétine

Si vous avez une occlusion de l'artère centrale de la rétine, le blocage de votre artère se produit juste au moment où elle entre dans votre œil, avant de se diviser en deux, puis en quatre branches. L'ensemble de la couche nerveuse de la rétine est affecté. Vous remarquerez généralement une perte de vision dans un œil, qui survient rapidement et sans douleur en quelques secondes. Dans 19 cas sur 20, la perte de vision est si profonde que vous pouvez juste voir des doigts pour les compter, mais rien de plus. Si vous ne pouvez même pas compter les doigts, cela suggère une occlusion de l'artère ophtalmique (voir ci-dessous).

Dans la plupart des cas, un seul œil est affecté - la condition touche les deux yeux dans moins de 2 cas sur 100.

Occlusion de l'artère rétinienne de branche

Lorsque seule une branche de l'artère est bloquée, seule la partie correspondante de la vision est perdue. Parfois, les médecins peuvent localiser le site du blocage en observant le motif des vaisseaux sanguins à l'arrière de votre œil.

Occlusion de l'artère ophtalmique

Si l'artère ophtalmique est bloquée avant le point où l'artère rétinienne s'en détache, l'artère rétinienne sera également bloquée. Cependant, la situation est bien pire, car en plus de bloquer l'artère centrale de la rétine, cela empêche également le flux d'atteindre les artères ciliaires (voir ci-dessus). Si cela se produit, la probabilité de préserver une certaine fonction visuelle est beaucoup plus faible et la perte de vision est susceptible d'être complète (sans perception de la lumière) dès le début.

L'occlusion de l'artère rétinienne est généralement diagnostiquée après qu'un spécialiste des yeux (un ophtalmologiste) examine le fond de votre œil à l'aide d'un ophtalmoscope. C'est un instrument portatif avec une lumière et une loupe. Ils peuvent également utiliser une lumière et une loupe plus grandes (devant lesquelles vous vous asseyez et posez votre menton) appelées lampe à fente. La rétine au fond de votre œil a une apparence typique et pâle en cas d'occlusion de l'artère rétinienne. Le spécialiste pourra généralement déterminer si vous avez une occlusion de l'artère rétinienne centrale ou une occlusion de l'artère rétinienne ramifiée.

D'autres tests peuvent être suggérés, notamment :

• Prendre des mesures pour vérifier :

  • À quel point vous voyez bien (votre acuité visuelle).

  • Vos réflexes pupillaires (qui sont généralement altérés).

  • Vos champs visuels (pour évaluer la qualité de votre vision périphérique).

• Analyses de sang :

  • Pour exclure l'artérite à cellules géantes (si cette condition n'est pas traitée, cela signifie que l'autre œil est également à risque).

• Vérifications pour essayer de déterminer la source possible d'une obstruction artérielle :

  • Votre tension artérielle sera prise.

  • Le médecin écoutera votre pouls, votre rythme cardiaque et votre artère carotide.

Votre spécialiste peut conseiller d'autres tests pour rechercher d'éventuelles causes sous-jacentes telles que le diabète et l'hypertension artérielle. Des photographies rétiniennes peuvent être prises.

Un traitement urgent est nécessaire pour l'occlusion de l'artère rétinienne si l'on veut avoir une chance de préserver une vision utile. Selon la cause, différentes approches peuvent être essayées : il n'existe pas de traitement garanti pour restaurer la vision.

• Si vous êtes vu dans les 90 à 100 minutes suivant le début des symptômes, un massage ferme de l'œil peut être essayé pour tenter de déloger le blocage. Il s'agit d'un massage répété du globe oculaire sur la paupière fermée pendant dix secondes avec des intervalles de cinq secondes. Cela ne fonctionne que très occasionnellement.

• Réduction de la pression dans l'œil en drainant un peu de liquide sous anesthésie locale. Cependant, cela n'est que rarement réussi. Des médicaments pour abaisser la pression peuvent également être essayés.

• L'injection de médicaments 'dissolvant les caillots' dans l'artère ophtalmique (qui alimente l'artère rétinienne) a été essayée. Elle a montré un certain succès tant qu'elle est effectuée dans les six heures suivant le début des symptômes.

• La contre-pulsion externe améliorée (EECP) est une technique non invasive. Des manchettes pneumatiques sur les membres inférieurs sont gonflées de manière séquentielle, visant à envoyer de petites ondes de pression à travers la circulation pour déloger l'obstruction.

• Les conditions sous-jacentes doivent être traitées. Bien que cela ne renverse pas l'obstruction dans la plupart des cas, dans le cas de l'artérite à cellules géantes, un traitement immédiat avec des stéroïdes peut réduire le gonflement artériel et permettre au sang de circuler à nouveau.

À long terme, les médecins voudront également réduire vos chances que cela se reproduise. Cela signifie rechercher et traiter les causes sous-jacentes (comme l'hypertension artérielle et le diabète) et vous aider à arrêter de fumer. Cela implique également d'évaluer vos artères carotides pour voir si elles contiennent d'autres tissus de caillot qui pourraient devoir être retirés.

Cela diffère légèrement selon l'endroit où l'artère a été affectée. Le traitement doit être commencé très rapidement après l'apparition des symptômes pour qu'il y ait un espoir de restaurer la vision. Cependant, même avec un traitement précoce, la chance de récupération d'une vision utile est généralement très faible.

• Dans l'occlusion de l'artère centrale de la rétine, seulement environ un patient sur trois montre une amélioration.

• Dans l'occlusion de l'artère rétinienne de branche, le résultat est meilleur avec la plupart des patients atteignant une vision de 6/12 ou meilleure dans l'œil affecté. Cela est dû au fait que dans de nombreux cas, les autres vaisseaux sanguins (non obstrués) sont capables de compenser les dommages en acheminant un apport vers la zone bloquée.

• Occasionnellement, la recanalisation de l'artère se produit, mais cela est rare. 1 œil sur 4 possède des artères collatérales desservant la rétine maculaire, permettant ainsi de conserver la vision centrale dans une certaine mesure.

Les patients atteints d'emboles rétiniens sont connus pour être à un risque plus élevé de maladie cardiaque que les personnes qui n'ont jamais connu cette condition. Ils devraient être pris en charge de la même manière que les patients ayant des antécédents personnels de maladie coronarienne.

Les mêmes mesures qui peuvent aider à réduire votre risque de maladie cardiovasculaire, athérome, peuvent également réduire votre risque d'occlusion de l'artère rétinienne. Par exemple :

• Traitement de l'hypertension artérielle si vous avez une hypertension artérielle.

• Bon contrôle du diabète si vous avez le diabète.

• Arrêter de fumer si vous êtes fumeur.

• Réduire les niveaux élevés de cholestérol s'ils sont augmentés.

• Viser à être physiquement actif et à faire de l'exercice régulièrement, si possible.

• Perdre du poids si vous êtes en surpoids.

• Minimiser votre risque de caillots sanguins grâce à l'activité physique et à une attention particulière aux médicaments.

• Gestion des maladies oculaires, y compris la pression élevée dans l'œil (glaucome).

• Agir sur les signes d'alerte : consulter un médecin IMMÉDIATEMENT si vous ressentez des épisodes de perte de vision transitoire.

Voir la brochure séparée intitulée Prévention des maladies cardiovasculaires pour plus de détails.

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.