Occlusion de l'artère rétinienne

Qu'est-ce que la rétine ?

Vue latérale de l'œil

Lorsque vous regardez un objet, la lumière qui s'en dégage traverse la cornée de l'œil, puis le cristallin et enfin la rétine située à l'arrière de l'œil. Les messages nerveux passent des cellules visuelles (bâtonnets et cônes) de la rétine au cerveau en passant par les fibres nerveuses du nerf optique. Les messages sont interprétés par votre cerveau, ce qui vous permet de voir. Si la rétine est endommagée, il est impossible d'obtenir une image claire.

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par Simon Berry, MCOptom

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par le Dr Philippa Vincent, MRCGP

Les couches internes de la rétine sont irriguées par les artères rétiniennes qui se trouvent à l'intérieur de la rétine elle-même. Les artères rétiniennes apportent l'oxygène et les nutriments à la rétine. Les veines rétiniennes drainent le sang hors de la rétine. La couche externe de la rétine est alimentée par une autre artère, l'artère ciliaire, qui est séparée de l'artère ophtalmique. Lorsque l'artère rétinienne est bloquée, les artères ciliaires continuent de fonctionner, ce qui permet de sauver certaines cellules de la rétine.

Les artères rétiniennes commencent par une seule artère rétinienne qui se ramifie à partir de l'artère ophtalmique (qui se ramifie elle-même à partir de l'artère carotide). Une fois que l'artère rétinienne atteint la rétine, elle se divise en quatre branches qui alimentent en sang les quatre quarts de la rétine. L'effet d'une obstruction artérielle dépend donc de l'endroit exact où elle se produit.

L'occlusion de l'artère rétinienne peut survenir au moment où l'artère rétinienne émerge du nerf optique et ne s'est pas encore ramifiée - occlusion de l'artère rétinienne centrale - ou bien le bloc peut se loger dans l'une des quatre branches - occlusion de l'artère rétinienne ramifiée.

Qu'est-ce que l'occlusion de l'artère rétinienne et quelles en sont les causes ?

L'occlusion de l'artère rétinienne se produit lorsque l'artère rétinienne (ou l'une de ses branches) se bloque. L'alimentation en sang et en nutriments de la couche nerveuse de la rétine est alors interrompue. Cela entraîne des dommages permanents et est une cause fréquente de perte soudaine de la vision d'un œil. Dans de rares cas, les deux yeux peuvent être touchés par cette affection. L'occlusion de l'artère rétinienne est une urgence et nécessite un traitement urgent si l'on veut avoir une chance de recouvrer la vue.

L'artère rétinienne peut se boucher de différentes manières. La plus fréquente est un caillot de sang ou un embole, c'est-à-dire un morceau de matière détaché d'une autre partie du corps. Il peut s'agir d'un caillot de sang provenant d'ailleurs, d'un morceau de matière grasse provenant de la paroi d'un vaisseau sanguin ou d'une matière infectée provenant d'ailleurs dans le corps. Il peut également s'agir d'un rétrécissement soudain du vaisseau sanguin dû à de petits amas graisseux (athérome) ou à une inflammation.

8 occlusions de l'artère centrale de la rétine sur 10 sont dues à une combinaison de vaisseaux sanguins rétrécis par l'athérome et à la formation locale d'un caillot sanguin. Environ 6 patients sur 10 souffrent d'hypertension artérielle et environ 1 sur 4 de diabète.

Les affections inflammatoires peuvent faire gonfler et obstruer la paroi de l'artère - par exemple, l'artérite à cellules géantes, le lupus érythémateux disséminé et la granulomatose avec polyangéite.

Quelle est la fréquence de l'occlusion de l'artère rétinienne et qui en est atteint ?

L'occlusion de l'artère rétinienne est l'une des causes les plus fréquentes de perte de vision chez les personnes âgées au Royaume-Uni. Cependant, elle reste assez rare. Elle touche moins d'une personne sur 100 000 par an. Elle tend à se produire chez les patients âgés de plus de 60 ans et semble toucher les hommes un peu plus souvent que les femmes.

Quels sont les facteurs de risque d'occlusion de l'artère rétinienne ?

Les facteurs de risque peuvent être divisés en plusieurs catégories :

Celles qui augmentent le risque de formation de caillots

• Troubles de la coagulation, tels que la drépanocytose et le déficit en protéine S.

• Les conditions qui rendent la coagulation plus probable, comme la grossesse ou après une opération chirurgicale.

• Les médicaments qui augmentent la tendance à la coagulation (par exemple, la pilule contraceptive orale).

Celles dans lesquelles des caillots existent déjà et sont susceptibles de se rompre

• Sténose de l'artère carotide. Dans ce cas, l'artère carotide est rétrécie par des plaques graisseuses et l'athérosclérose. Si des "morceaux" se détachent de l'artère carotide, le prochain "coude dans le flux" qu'ils sont susceptibles de rencontrer est l'artère ophtalmique ou rétinienne.

• Fibrillation auriculaire. Dans ce cas, un caillot est généralement présent dans les cavités (les oreillettes) situées au sommet du cœur.

• Maladie de l'aorte - par exemple, dissection aortique.

Celles dans lesquelles les vaisseaux sanguins de la rétine sont rétrécis et plus facilement bloqués

• L'athérosclérose (voir ci-dessous).

• Inflammation/gonflement des parois artérielles - par exemple, artérite à cellules géantes, polyartérite noueuse et lupus érythémateux disséminé.

• La consommation de cocaïne provoque des spasmes des vaisseaux sanguins.

• Rarement, migraine rétinienne provoquant un spasme des vaisseaux sanguins.

• Lésions oculaires.

• Augmentation de la pression dans les yeux(glaucome).

Ceux qui rendent d'autres débris plus susceptibles de se détacher et de passer dans la circulation sanguine
Des débris (tels que des plaques graisseuses ou du matériel infecté) peuvent se détacher et former des morceaux de matériel (emboles) qui peuvent se loger dans l'artère rétinienne :

• L'athérosclérose. Elle est à l'origine d'environ 8 cas sur 10. De petits amas graisseux (athérome) se développent à l'intérieur des vaisseaux sanguins (artères). L'athérome est également connu sous le nom de "durcissement" des artères (athérosclérose). Une plaque d'athérome rétrécit une artère et peut également se détacher dans la circulation sanguine et former des emboles. L'athérome est présent chez tout le monde à mesure que nous vieillissons, mais il est susceptible d'être plus grave chez les personnes qui ont.. :

  • L'hypertension artérielle.

  • L'hypercholestérolémie.

  • Le diabète.

  • Fumer.

  • L'âge augmente.

• Certaines infections. Il s'agit notamment de l'infection des valves cardiaques (endocardite) et de la toxoplasmose.

Environ 1 patient sur 10 a déjà été confronté à un état d'alerte appelé amaurosis fugax. Dans ce cas, tout ou partie de la vision d'un œil est temporairement mais soudainement perdue pendant des périodes de quelques secondes ou minutes seulement. Ce phénomène se produit lorsque de petites obstructions se produisent temporairement, avant que la circulation ne parvienne à les éliminer. Il s'agit d'un signe d'alerte urgent, car il signifie qu'une obstruction complète est imminente.

Quelles sont les complications possibles de l'occlusion de l'artère rétinienne ?

La complication la plus fréquente de l'occlusion de l'artère rétinienne est la détérioration permanente de la vision de l'œil affecté. Les dommages causés aux nerfs de la rétine par l'absence d'apport sanguin deviennent de plus en plus irréversibles au fil du temps. La "fenêtre de traitement" pendant laquelle il est possible de faire quelque chose est probablement d'environ 90 à 100 minutes. Toutefois, une forme de traitement sera généralement tentée dans les 24 à 48 heures suivant l'apparition de la maladie.

Si la vision est partiellement rétablie, une autre complication est une perte de vision supplémentaire. Celle-ci peut être due à un second caillot ou à une néovascularisation. La néovascularisation est la formation anormale de nouveaux vaisseaux sanguins à l'arrière de l'œil. La formation de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux peut parfois entraîner une augmentation de la pression à l'intérieur de l'œil et un glaucome. En outre, les nouveaux vaisseaux sanguins sont de mauvaise qualité et peuvent parfois saigner. Une autre complication est que les nouveaux vaisseaux sanguins peuvent augmenter le risque de décollement de la rétine. Pour plus de détails, voir la fiche séparée intitulée Détachement de la rétine.

Quels sont les symptômes de l'occlusion de l'artère rétinienne ?

Occlusion de l'artère rétinienne centrale

En cas d'occlusion de l'artère centrale de la rétine, le blocage de l'artère se produit juste à l'entrée de l'œil, avant qu'elle ne se divise en deux, puis en quatre branches. L'ensemble de la couche nerveuse de la rétine est touchée. Vous remarquerez généralement une perte de vision dans un œil, qui survient rapidement et sans douleur en quelques secondes. Dans 19 cas sur 20, la perte de vision est si profonde que l'on peut juste voir les doigts pour les compter, mais rien de plus. Si vous ne pouvez même pas compter les doigts, cela suggère une occlusion de l'artère ophtalmique (voir ci-dessous).

Dans la plupart des cas, un seul œil est touché - la maladie affecte les deux yeux dans moins de 2 cas sur 100.

Occlusion de l'artère rétinienne secondaire

Lorsque seule une branche de l'artère est bloquée, seule la partie correspondante de la vision est perdue. Parfois, les médecins peuvent localiser le site de l'obstruction en examinant le dessin des vaisseaux sanguins à l'arrière de l'œil.

Occlusion de l'artère ophtalmique

Si l'artère ophtalmique est bloquée avant le point où l'artère rétinienne se ramifie, l'artère rétinienne sera également bloquée. Cependant, la situation est bien pire, car en plus de bloquer l'artère centrale de la rétine, cela empêche également le flux d'atteindre les artères ciliaires (voir ci-dessus). Dans ce cas, les chances de préserver une partie de la fonction visuelle sont bien moindres et la perte de vision est susceptible d'être totale (sans perception de la lumière) dès le départ.

Comment l'occlusion de l'artère rétinienne est-elle diagnostiquée ?

L'occlusion de l'artère rétinienne est généralement diagnostiquée après qu'un spécialiste des yeux (un ophtalmologiste) a examiné le fond de l'œil à l'aide d'un ophtalmoscope. Il s'agit d'un instrument manuel doté d'une lumière et d'une loupe. L'ophtalmologue peut également utiliser une lumière et une loupe plus grandes (sur lesquelles vous vous asseyez et posez votre menton) appelées lampe à fente. La rétine à l'arrière de l'œil a un aspect pâle typique en cas d'occlusion de l'artère rétinienne. Le spécialiste sera généralement en mesure de dire si vous souffrez d'une occlusion de l'artère centrale de la rétine ou d'une occlusion d'une branche de l'artère rétinienne.

Divers autres tests peuvent être proposés, notamment

• Prendre des mesures pour vérifier :

  • Votre capacité à voir (votre acuité visuelle).

  • Les réflexes de la pupille (qui sont généralement altérés).

  • Vos champs visuels (pour évaluer la qualité de votre vision latérale).

• Analyses sanguines :

  • Pour écarter la possibilité d'une artérite à cellules géantes (en l'absence de traitement, l'autre œil est également menacé).

• Vérifications visant à déterminer l'origine possible de l'obstruction de l'artère :

  • Votre tension artérielle sera prise.

  • Le médecin écoutera votre pouls, votre rythme cardiaque et votre artère carotide.

Votre spécialiste peut vous conseiller d'autres examens pour rechercher d'éventuelles causes sous-jacentes, telles que le diabète et l'hypertension artérielle. Des photographies de la rétine peuvent être prises.

Quel est le traitement de l'occlusion de l'artère rétinienne ?

L'occlusion de l'artère rétinienne doit être traitée d'urgence si l'on veut avoir une chance de préserver une vision utile. En fonction de la cause, différentes approches peuvent être tentées : il n'existe pas de traitement unique garanti pour restaurer la vision.

• Si vous êtes vu dans les 90 à 100 minutes suivant le début des symptômes, un massage ferme de l'œil peut être tenté pour essayer de déloger l'obstruction. Il s'agit d'un massage répété du globe oculaire sur la paupière fermée pendant dix secondes avec des intermèdes de cinq secondes. Cette méthode ne fonctionne que très occasionnellement.

• Diminution de la pression dans l'œil en drainant un peu de liquide sous anesthésie locale. Toutefois, cette méthode ne réussit qu'occasionnellement. Des médicaments hypotenseurs peuvent également être essayés.

• L'injection de médicaments "briseurs de caillots" dans l'artère ophtalmique (qui alimente l'artère rétinienne) a été tentée. Elle a donné de bons résultats à condition d'être effectuée dans les six heures suivant l'apparition des symptômes.

• La contre-pulsion externe renforcée (EECP) est une technique non invasive. Des brassards pneumatiques placés sur les membres inférieurs sont gonflés de manière séquentielle, afin d'envoyer de petites ondes de pression dans la circulation pour déloger l'obstruction.

• Les affections sous-jacentes doivent être traitées. Dans la plupart des cas, ce traitement n'élimine pas le blocage, mais dans le cas de l'artérite à cellules géantes, un traitement immédiat aux stéroïdes peut réduire le gonflement artériel et permettre au sang de circuler à nouveau.

À plus long terme, les médecins chercheront également à réduire le risque de récidive. Cela implique de rechercher et de traiter les causes sous-jacentes (comme l'hypertension artérielle et le diabète) et de vous aider à arrêter de fumer. Ils devront également évaluer vos artères carotides afin de déterminer si elles contiennent d'autres caillots qu'il pourrait être nécessaire d'enlever.

Quel est le pronostic de l'occlusion de l'artère rétinienne ?

Elle diffère légèrement en fonction de l'endroit où l'artère a été touchée. Le traitement doit être entrepris très rapidement après l'apparition des symptômes pour qu'il y ait un espoir de restauration de la vision. Cependant, même avec un traitement précoce, les chances de récupérer une vision utile sont généralement très faibles.

• En cas d'occlusion de l'artère centrale de la rétine, seul un patient sur trois présente une amélioration.

• Dans le cas d'une occlusion de l'artère rétinienne secondaire, le résultat est meilleur, la plupart des patients ayant une vision de 6/12 ou plus dans l'œil affecté. En effet, dans de nombreux cas, les autres vaisseaux sanguins (non bloqués) sont capables de compenser les dommages en acheminant une alimentation vers la zone bloquée.

• Une recanalisation de l'artère se produit parfois, mais c'est rare. Dans 1 œil sur 4, des artères collatérales desservent la rétine maculaire, ce qui permet de conserver dans une certaine mesure la vision centrale.

On sait que les patients souffrant d'embolies rétiniennes présentent un risque plus élevé de maladie cardiaque que les personnes n'ayant jamais souffert de cette affection. Ils doivent être pris en charge de la même manière que les patients ayant des antécédents de maladie coronarienne.

Peut-on prévenir l'occlusion de l'artère rétinienne ?

Les éléments qui peuvent contribuer à réduire le risque de maladie cardiovasculaire, l'athérome, peuvent également réduire le risque d'occlusion de l'artère rétinienne. Par exemple, l'athérome peut également réduire le risque d'occlusion de l'artère rétinienne :

• Traiter l'hypertension artérielle si vous souffrez d'hypertension artérielle.

• Un bon contrôle du diabète si vous êtes diabétique.

• Arrêter de fumer si vous êtes fumeur.

• Réduire les taux de cholestérol s'ils sont élevés.

• S'efforcer d'être physiquement actif et de faire régulièrement de l'exercice, si possible.

• Perdre du poids en cas de surcharge pondérale.

• Minimiser le risque de caillots sanguins par l'activité et la prise de médicaments.

• Prise en charge des maladies oculaires, y compris l'augmentation de la pression dans l'œil (glaucome).

• Agir en fonction des signes d'alerte : consulter IMMÉDIATEMENT un médecin en cas d'épisodes de perte transitoire de la vision.

Pour plus de détails, voir le dépliant intitulé Prévention des maladies cardiovasculaires.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.