Médicaments antifongiques

Médicaments antifongiques disponibles¹

• Antifongiques triazolés : fluconazole, itraconazole, posaconazole, voriconazole.

• Antifongiques imidazolés : clotrimazole, éconazole, miconazole, kétoconazole et tioconazole.

• Antifongiques polyènes : amphotéricine, nystatine.

• Antifongiques échinocandines : anidulafungine, caspofungine et micafungine.

• Autres antifongiques : ceux-ci incluent la flucytosine, la griséofulvine, la terbinafine et l'amorolfine.

NB: les comprimés de griséofulvine sont encore disponibles mais ont été largement supplantés par d'autres agents antifongiques. Cependant, c'est toujours le médicament de choix pour les infections à trichophyton chez les enfants.

Les médicaments antifongiques peuvent être utilisés par voie topique ou systémique. La plupart des infections fongiques localisées sont traitées avec des préparations topiques, mais un traitement systémique peut être nécessaire pour les maladies du cuir chevelu, les infections étendues, la propagation systémique, les infections réfractaires et les individus immunodéprimés.

Vulvovaginite candidosique²

See the separate article on Candidose vaginale et vulvaire.

• Le fluconazole oral en dose unique est le traitement de première intention.

• Les imidazoles topiques (par exemple, crème de clotrimazole à 1%) peuvent être un complément utile au fluconazole oral en cas de symptômes vulvaires.

• Les médicaments imidazolés intravaginaux (clotrimazole, éconazole, fenticonazole et miconazole) peuvent être utilisés si le fluconazole est contre-indiqué ou non toléré.

• Les médicaments à base d'imidazole (clotrimazole, éconazole, fenticonazole et miconazole) sont efficaces dans le traitement de la candidose vulvo-vaginale.Le traitement oral avec le fluconazole ou l'itraconazole est également efficace.

• Le traitement antifongique oral doit être évité pendant la grossesse ; le clotrimazole intravaginal est préféré dans cette situation.

• En cas de candidose vulvo-vaginale récurrente, un régime d'induction et de maintenance peut être utilisé : trois doses de fluconazole oral de 150 mg prises tous les trois jours, puis une dose de fluconazole oral prise chaque semaine pendant jusqu'à six mois.

• Pour la vulvovaginite candidosique sévère, le traitement doit être répété à 72 heures ; c'est-à-dire fluconazole 150 mg par voie orale le jour 1 et le jour 4, ou clotrimazole 500 mg en ovules le jour 1 et le jour 4.

Chez les personnes immunodéprimées, des antifongiques oraux pendant sept jours ou des préparations intravaginales pendant 6 à 14 jours sont conseillés.

Candidose orale³

See the separate article on Candidose.

• Le traitement de première intention est un traitement topique avec du gel de miconazole.

• La suspension de nystatine est un traitement de deuxième intention.

• Pour une candidose étendue ou sévère, prescrire du fluconazole oral 50 mg par jour pendant 14 jours.

• Chez les personnes atteintes de VIH et de candidose buccale, prescrire du fluconazole oral 200 mg le premier jour, puis du fluconazole oral 100-200 mg par jour pendant 14 jours.

• Les enfants ne devraient recevoir qu'un traitement anticandidal topique. Proposez le gel oral de miconazole en première intention (utilisation hors AMM chez les enfants de moins de 4 mois). Proposez la suspension de nystatine (utilisation hors AMM chez les nouveau-nés) si le gel oral de miconazole est inadapté.

Infections des ongles⁴

See the separate article on les infections fongiques des ongles.

• Pour les infections légères, utilisez en première intention le vernis à ongles topique à base d'amorolfine. Utilisez pendant six mois pour les ongles des mains et 9 à 12 mois pour les ongles des pieds.

• La terbinafine orale est le traitement oral de première intention. Traitez pendant six semaines à trois mois pour les ongles des mains et pendant trois à six mois pour les ongles des pieds.

• La terbinafine orale peut provoquer des lésions hépatiques induites par les médicaments et nécessite une surveillance des tests de fonction hépatique pendant le traitement. Cependant, ce risque est relativement faible - avec une probabilité estimée de développer des niveaux élevés d'aminotransférases sériques nécessitant l'arrêt du traitement de 0,44 % pour un traitement de plus de huit semaines, et des lésions hépatiques cliniquement apparentes dues à la terbinafine se produisant rarement (entre 1 sur 50 000 et 1 sur 120 000 prescriptions).⁵

• Oral itraconazole is an alternative. (Terbinafine is most effective against dermatophyte nail infections. It has fungistatic activity against Candida albicans. Itraconazole is highly active against Candida spp. but much less so against dermatophytes.) Prescribe itraconazole as pulsed therapy, 200 mg twice a day for a week, repeating the course after 21 days. Two pulses should be used for fingernails, and three for toenails.

• La griséofulvine peut être envisagée si la terbinafine et l'itraconazole sont contre-indiqués.

Infections cutanées⁶

See the separate articles on Candidose, Tinea Capitis, Pityriasis Versicolor et Dermatophytose (Infections à Tinea).

• Les antifongiques topiques doivent être prescrits dans la plupart des cas. La terbinafine et les imidazoles (clotrimazole, éconazole et miconazole) sont tous efficaces.

• Le traitement systémique n'est indiqué que dans les cas d'infection cutanée sévère et étendue, ou s'il y a une infection systémique associée (par exemple, chez les personnes immunodéprimées), ou chez la personne rare qui ne répond pas au traitement topique.

• Le traitement oral est recommandé en première intention pour la teigne du cuir chevelu.⁷ This would be griseofulvin or terbinafine (off-label.) Microbiological sampling should be performed prior to starting treatment, to guide antifungal choice later. A topical shampoo can be used alongside oral antifungals, for the first two to four weeks of oral treatment, to reduce the risk of transmission to others. Imidazole creams for one week are another option. If the diagnosis is certain and there is appropriate expertise and experience available, treatment can be initiated in primary care; otherwise, specialist advice should be sought.

Infections fongiques de l'oreille

See the separate article on Infection fongique de l'oreille (Otomycosis).

Infections fongiques de l'œil

La plupart des champignons responsables des infections orbitales sont des organismes aérobies omniprésents qui sont des commensaux normaux des voies respiratoires, gastro-intestinales et génitales féminines, et qui sont parfois présents sur la conjonctive normale.

Les infections oculaires fongiques sont rares dans les pays occidentaux ; elles sont plus fréquemment observées dans les régions tropicales et subtropicales.

Les infections fongiques de l'œil peuvent causer une cellulite orbitaire, une dacryocystite, une conjonctivite, une kératite et une endophtalmie.⁸ Thus, they can work at a superficial level or penetrate deeply into the eye.⁹

Le traitement médicamenteux antifongique est initié et surveillé par une équipe spécialisée en ophtalmologie. Des échantillons tels que des grattages cornéens auront été prélevés avant le début du traitement. Tout traitement stéroïdien doit être interrompu. Les préparations antifongiques pour l'œil ne sont généralement pas disponibles et doivent être spécifiquement préparées sous la direction d'un spécialiste pour chaque patient.¹

Infections fongiques systémiques

See also the separate articles on Aspergillose, Candidose, Cryptococcose, Infections fongiques pulmonaires et mycoses systémiques.

Un traitement spécialisé est nécessaire dans la plupart des formes d'infections fongiques systémiques ou disséminées.

Patients immunodéprimés¹

Les patients immunodéprimés sont à risque accru d'infections fongiques et peuvent nécessiter des médicaments antifongiques prophylactiques. La gestion est un défi, et un domaine spécialisé, et les directives diffèrent.¹⁰

Oral triazole antifungals are the drugs of choice for prophylaxis. Fluconazole is more reliably absorbed than itraconazole but is not effective against Aspergillus spp. Therefore, itraconazole is preferred in patients at risk of invasive aspergillosis. (Voriconazole is the treatment of choice for established aspergillosis.)

Le posaconazole peut être utilisé en prophylaxie chez les patients subissant une transplantation de cellules souches hématopoïétiques ou recevant une chimiothérapie pour une leucémie myéloïde aiguë et un syndrome myélodysplasique, en particulier si l'incidence des maladies fongiques invasives est élevée.¹¹ Micafungin can be used when fluconazole, itraconazole or posaconazole cannot be used.

L'amphotéricine par perfusion intraveineuse ou le caspofungine est utilisé pour le traitement empirique des infections fongiques graves. Le caspofungine n'est pas efficace contre les infections fongiques du système nerveux central.

NB: de nombreuses préparations de nystatine sont maintenant retirées. Cela inclut la crème vaginale, les ovules, les pastilles et Tri-Adcortyl Otic®.

De nombreux médicaments antifongiques ont des effets indésirables similaires. Ils peuvent tous provoquer des troubles gastro-intestinaux, des éruptions cutanées, des maux de tête, etc. De plus :

• L'amphotéricine peut provoquer des douleurs musculaires et articulaires, une hypokaliémie/hypomagnésémie, une perte auditive, une diplopie, des convulsions ou une neuropathie périphérique.

• Fluconazole may cause LFT abnormalities, and rash - nécrolyse épidermique toxique et Syndrome de Stevens-Johnson have been reported.

• Griseofulvin may aggravate or precipitate lupus érythémateux systémique (LES).

• La flucytosine peut provoquer une aplasie médullaire.

• L'application d'imidazoles topiques peut être douloureuse dans certains cas où l'inflammation est particulièrement sévère.

• La terbinafine est associée à une perte de goût.