Médicaments antifongiques

Médicaments antifongiques disponibles¹

• Antifongiques triazoles : fluconazole, itraconazole, posaconazole, voriconazole.

• Antifongiques imidazolés : clotrimazole, éconazole, miconazole, kétoconazole et tioconazole.

• Antifongiques polyènes : amphotéricine, nystatine.

• Antifongiques de type échinocandine : anidulafungine, caspofungine et micafungine.

• Autres antifongiques : ils comprennent la flucytosine, la griséofulvine, la terbinafine et l'amorolfine.

NB: les comprimés de griséofulvine sont toujours disponibles mais ont été largement remplacés par d'autres agents antifongiques. Elle reste cependant le médicament de choix dans les infections à trichophyton chez l'enfant.

Les médicaments antifongiques peuvent être utilisés par voie topique ou systémique. La plupart des infections fongiques localisées sont traitées avec des préparations topiques, mais un traitement systémique peut être nécessaire en cas de maladie du cuir chevelu, d'infection généralisée, de propagation systémique, d'infection réfractaire et chez les personnes immunodéprimées.

Comment utiliser les médicaments antifongiques ?

Vulvovaginite candidosique²

Voir l'article séparé sur la candidose vaginale et vulvaire.

• Le fluconazole oral en dose unique est le traitement de première intention.

• Les imidazoles topiques (par exemple, la crème de clotrimazole à 1 %) peuvent être un complément utile au fluconazole oral en cas de symptômes vulvaires.

• Les médicaments imidazolés intravaginaux (clotrimazole, éconazole, fenticonazole et miconazole) peuvent être utilisés si le fluconazole est contre-indiqué ou non toléré.

• Les médicaments à base d'imidazole (clotrimazole, éconazole, fenticonazole et miconazole) sont efficaces dans le traitement de la candidose vulvovaginale. Un traitement oral à base de fluconazole ou d'itraconazole est également efficace.

• Le traitement antifongique oral doit être évité pendant la grossesse ; le clotrimazole intravaginal est préférable dans cette situation.

• En cas de candidose vulvovaginale récurrente, un régime d'induction et d'entretien peut être utilisé : trois doses de 150 mg de fluconazole par voie orale tous les trois jours, puis une dose de fluconazole par voie orale toutes les semaines pendant une période pouvant aller jusqu'à six mois.

• En cas de vulvovaginite candidosique grave, le traitement doit être répété après 72 heures ; c'est-à-dire 150 mg de fluconazole par voie orale le 1er et le 4ème jour, ou 500 mg de clotrimazole en pessaire le 1er et le 4ème jour.

Chez les personnes immunodéprimées, il est conseillé d'administrer des antifongiques par voie orale pendant sept jours ou des préparations intravaginales pendant 6 à 14 jours.

Candidose buccale³

Voir l'article séparé sur la candidose.

• Le traitement de première intention est un traitement topique à base de gel de miconazole.

• La suspension de nystatine est un traitement de deuxième intention.

• En cas de candidose étendue ou grave, prescrire du fluconazole par voie orale à raison de 50 mg par jour pendant 14 jours.

• Chez les personnes atteintes du VIH et d'une candidose buccale, prescrire 200 mg de fluconazole par voie orale le premier jour, puis 100 à 200 mg par jour pendant 14 jours.

• Les enfants ne doivent recevoir qu'un traitement anticandidal topique. Proposer le gel oral de miconazole en première intention (utilisation hors AMM chez les enfants de moins de 4 mois). Proposer une suspension de nystatine (utilisation hors AMM chez les nouveau-nés) si le gel oral de miconazole ne convient pas.

Infections des ongles⁴

Voir l'article séparé sur les infections fongiques des ongles.

• Pour les infections légères, utiliser en première intention un vernis à ongles topique à base d'amorolfine. Utiliser pendant six mois pour les ongles des mains et pendant 9 à 12 mois pour les ongles des pieds.

• La terbinafine orale est le traitement oral de première intention. Traiter entre six semaines et trois mois pour les ongles des mains et entre trois et six mois pour les ongles des pieds.

• La terbinafine orale peut provoquer des lésions hépatiques d'origine médicamenteuse et nécessite une surveillance des tests de la fonction hépatique pendant le traitement. Toutefois, ce risque est relativement faible : la probabilité de développer des taux élevés d'aminotransférases sériques nécessitant l'arrêt du traitement est estimée à 0,44 % pour un traitement de plus de huit semaines, et les lésions hépatiques cliniquement apparentes dues à la terbinafine sont rares (entre 1 sur 50 000 et 1 sur 120 000 prescriptions).⁵

• L'itraconazole par voie orale est une alternative. (La terbinafine est la plus efficace contre les infections dermatophytes des ongles. Elle a une activité fongistatique contre Candida albicans. L'itraconazole est très actif contre les Candida spp. mais beaucoup moins contre les dermatophytes). Prescrire l'itraconazole en traitement pulsé, à raison de 200 mg deux fois par jour pendant une semaine, en répétant le traitement après 21 jours. Deux pulsations doivent être utilisées pour les ongles des mains et trois pour les ongles des pieds.

• La griséofulvine peut être envisagée si la terbinafine et l'itraconazole sont contre-indiqués.

Infections cutanées⁶

Voir les articles distincts sur la candidose, la tinea capitis, le pityriasis versicolor et la dermatophytose (infections à tinea).

• Des antifongiques topiques doivent être prescrits dans la plupart des cas. La terbinafine et les imidazoles (clotrimazole, éconazole et miconazole) sont tous efficaces.

• Le traitement systémique n'est indiqué qu'en cas d'infection cutanée sévère et étendue, ou en cas d'infection systémique associée (par exemple, chez les personnes immunodéprimées), ou encore chez les rares personnes qui ne répondent pas au traitement topique.

• Le traitement oral est recommandé en première intention pour la tinea capitis.⁷ Il s'agit de la griséofulvine ou de la terbinafine (sans indication). Un prélèvement microbiologique doit être effectué avant le début du traitement, afin d'orienter le choix de l'antifongique par la suite. Un shampooing topique peut être utilisé en même temps que les antifongiques oraux, pendant les deux à quatre premières semaines du traitement oral, afin de réduire le risque de transmission à d'autres personnes. Les crèmes à base d'imidazole pendant une semaine sont une autre option. Si le diagnostic est certain et que l'on dispose de l'expertise et de l'expérience nécessaires, le traitement peut être initié dans le cadre des soins primaires ; dans le cas contraire, il convient de demander l'avis d'un spécialiste.

Infections fongiques de l'oreille

Voir l'article séparé sur l'infection fongique de l'oreille (otomycose).

Infections oculaires fongiques

La plupart des champignons responsables d'infections orbitales sont des organismes aérobies ubiquistes qui sont des commensaux normaux des voies respiratoires, gastro-intestinales et génitales féminines, et qui sont parfois présents sur la conjonctive normale.

Les infections oculaires fongiques sont rares dans les pays occidentaux ; elles sont plus fréquentes dans les régions tropicales et subtropicales.

Les infections fongiques de l'œil peuvent provoquer une cellulite orbitaire, une dacryocystite, une conjonctivite, une kératite et une endophtalmie.⁸ Elles peuvent donc agir à un niveau superficiel ou pénétrer profondément dans l'œil.⁹

Un traitement antifongique est mis en place et suivi par une équipe d'ophtalmologues spécialisés. Des échantillons tels que des raclages de cornée auront été prélevés avant l'instauration du traitement. Tout traitement aux stéroïdes doit être interrompu. Les préparations antifongiques pour l'œil ne sont pas généralement disponibles et doivent être préparées spécifiquement pour chaque patient sous la direction d'un spécialiste.¹

Infections fongiques systémiques

Voir également les articles sur l'aspergillose, la candidose, la cryptococcose, les infections pulmonaires fongiques et les mycoses systémiques.

Un traitement spécialisé est nécessaire dans la plupart des formes d'infections fongiques systémiques ou disséminées.

Patients immunodéprimés¹

Les patients immunodéprimés présentent un risque accru d'infections fongiques et peuvent avoir besoin de médicaments antifongiques prophylactiques. La prise en charge est un défi et un domaine spécialisé, et les lignes directrices diffèrent.¹⁰

Les antifongiques triazoles oraux sont les médicaments de choix pour la prophylaxie. Le fluconazole est mieux absorbé que l'itraconazole mais n'est pas efficace contre Aspergillus spp. C'est pourquoi l'itraconazole est préférable chez les patients présentant un risque d'aspergillose invasive (le voriconazole est le traitement de choix pour l'aspergillose établie). (Le voriconazole est le traitement de choix pour l'aspergillose établie).

Le posaconazole peut être utilisé en prophylaxie chez les patients qui subissent une transplantation de cellules souches hématopoïétiques ou qui reçoivent une chimiothérapie pour une leucémie myéloïde aiguë ou un syndrome myélodysplasique, en particulier si l'incidence des maladies à moisissures invasives est élevée.¹¹ La micafungine peut être utilisée lorsque le fluconazole, l'itraconazole ou le posaconazole ne peuvent pas être utilisés.

L'amphotéricine par perfusion intraveineuse ou la caspofungine est utilisée pour le traitement empirique des infections fongiques graves. La caspofungine n'est pas efficace contre les infections fongiques du système nerveux central.

Mises en garde et contre-indications¹

NB: de nombreuses préparations à base de nystatine sont désormais retirées du marché. Il s'agit notamment de la crème vaginale, des pessaires, des pastilles et de Tri-Adcortyl Otic®.

Effets indésirables¹

De nombreux médicaments antifongiques ont des effets indésirables similaires. Ils peuvent tous provoquer des troubles gastro-intestinaux, des éruptions cutanées, des maux de tête, etc. En outre :

• L'amphotéricine peut provoquer des douleurs musculaires et articulaires, une hypokaliémie/hypomagnésémie, une perte d'audition, une diplopie, des convulsions ou une neuropathie périphérique.

• Le fluconazole peut entraîner des anomalies de la fonction hépatique et des éruptions cutanées ( nécrolyse épidermique toxique et syndrome de Stevens-Johnson ).

• La griséofulvine peut aggraver ou précipiter le lupus érythémateux disséminé (LED).

• La flucytosine peut provoquer une aplasie médullaire.

• L'application d'imidazoles topiques peut être douloureuse dans certains cas d'inflammation particulièrement grave.

• La terbinafine est associée à une perte de goût.