Maladie oculaire thyroïdienne

Synonymes : ophtalmopathie thyroïdienne, maladie oculaire dysthyroïdienne, ophtalmopathie de Graves, maladie de Graves ophtalmique, maladie de Basedow (dans les pays germanophones).

L'ophtalmie thyroïdienne est la manifestation extra-thyroïdienne la plus fréquente de la maladie de Graves. Elle peut également être associée à d'autres formes de dysfonctionnement de la thyroïde et peut également survenir en l'absence de tout dysfonctionnement biochimique de la thyroïde.

Environ 90 % des patients souffrant de troubles oculaires d'origine thyroïdienne présentent une hyperthyroïdie de Graves, mais l'hypothyroïdie et l'euthyroïdie peuvent également accompagner le TED. Chez les patients atteints d'hyperthyroïdie, la maladie oculaire se développe généralement au cours des 1 à 2 premières années, mais elle peut survenir des dizaines d'années plus tard.¹

La prise en charge est difficile et nécessite une approche d'équipe. La prise en charge médicale n'est possible que dans la phase active et précoce. Lorsque la maladie devient inactive (pas d'inflammation aiguë), la chirurgie est la seule option. Le TED peut menacer la vue chez 5 % des patients, bien que la plupart des cas soient bénins et spontanément résolutifs.² Voir également les articles distincts Tests de la fonction thyroïdienne, Hyperthyroïdie, Hyperthyroïdie pendant la grossesse, Crise hyperthyroïdienne (tempête thyrotoxique), Hypothyroïdie, Thyroïdite d'Hashimoto et L 'œil dans les maladies systémiques.

Qu'est-ce que la maladie oculaire thyroïdienne ?³

Le TED est une maladie auto-immune idiopathique spécifique à un organe. Elle débute généralement par une phase inflammatoire orbitale active de 6 à 24 mois, au cours de laquelle se produit une expansion des muscles extraoculaires et de la graisse orbitale.

Il peut en résulter une proptose, une neuropathie optique compressive (CON) et une altération de la motilité des muscles extraoculaires. La détérioration est d'abord progressive, suivie d'un pic avant de s'améliorer spontanément.

• La phase inflammatoire est suivie d'une phase fibrotique "inactive".⁴

• La phase inactive est une phase d'épuisement chronique au cours de laquelle il est peu probable que de nouveaux changements interviennent.

• Une perte de la vue peut survenir, généralement lorsque le traitement a été retardé.⁵

• L'hyperthyroïdie et le TED apparaissent généralement dans les 18 mois qui suivent. Cependant, le TED peut également se développer des années avant ou après l'apparition de l'hyperthyroïdie. Une petite minorité de patients ne développe jamais de maladie thyroïdienne associée. La plupart des patients atteints de TED présentent des signes cliniques et/ou biochimiques d'hyper/hypothyroïdie, mais certains sont euthyroïdiens (du moins au moment où ils se présentent). Par conséquent, le dysfonctionnement thyroïdien peut précéder, précéder ou coexister avec le TED.

Pathogénie⁶

La pathogénie du TED est encore incertaine, mais on pense qu'elle implique une réaction auto-immune aux récepteurs de l'hormone thyroïdienne (TSH), modulée par les lymphocytes T.

L'infiltration de lymphocytes dans le tissu orbitaire stimule la libération de cytokines (par exemple, le facteur de nécrose tumorale et l'interleukine-1) qui favorisent la libération de mucopolysaccharides par les fibroblastes. Le déplacement hyperosmotique qui en résulte entraîne un œdème de la graisse orbitaire et des muscles extraoculaires, poussant le globe oculaire vers l'avant et conduisant à l'apparence typique de l'exophtalmie. Il existe des facteurs génétiques sous-jacents qui font actuellement l'objet de recherches.

Quelle est la fréquence des maladies oculaires thyroïdiennes ? (Epidémiologie)^{7 8}

• La TED est la cause la plus fréquente d'inflammation orbitaire et de proptose chez les adultes.⁹

• Le TED touche environ 400 000 personnes au Royaume-Uni, soit une prévalence de 0,7 %.

• Environ 90 % de ces cas sont associés à la maladie de Graves.¹

• Au moins 50 % des patients atteints de la maladie de Graves développent un TED cliniquement significatif.¹⁰

• 10 à 15 % des patients atteints de TED n'ont jamais été en hyperthyroïdie et certains sont en hypothyroïdie au moment où l'orbitopathie se manifeste.

Facteurs de risque²

• Le tabagisme actuel augmente le risque de développer un TED (risque relatif de 7 pour les gros fumeurs), bien que les anciens fumeurs ne soient pas exposés à un risque accru.¹¹ Le risque augmente avec le nombre de cigarettes fumées et diminue avec l'arrêt du tabac.¹² Le tabagisme augmente également le risque d'ophtalmopathie après l'administration d'iode radioactif, bien que ce risque puisse être réduit par l'administration de corticostéroïdes.¹³ Le tabagisme retarde et réduit également l'efficacité des autres méthodes de traitement telles que les stéroïdes et la radiothérapie.¹⁴

• Sexe féminin (en raison de la prévalence plus élevée des maladies thyroïdiennes chez les femmes).

• L'âge mûr.

• Il existe des gènes associés, notamment HLA-DR3, HLA-B8 et les gènes pour CTLA4 et le récepteur de la TSH.¹⁵

• Maladie thyroïdienne auto-immune.

• Dysfonctionnement thyroïdien non contrôlé. Le dysfonctionnement de la thyroïde est associé à un TED plus sévère, et un contrôle strict de la fonction thyroïdienne semble réduire la sévérité du TED.

• Le traitement par radio-iode est associé à une ophtalmopathie de Graves progressive.^{13 16} Elle ne peut donc être utilisée que dans la phase inactive de la maladie oculaire (voir "Description" ci-dessus).

Symptômes de la maladie oculaire de la thyroïde (présentation)³

• La plupart des patients présentent une thyrotoxicose concomitante due à la maladie de Graves.

• Environ 20 % des patients développent des problèmes oculaires dans les mois qui précèdent l'apparition de la thyrotoxicité.

• Environ 10 % présentent une hypothyroïdie actuelle ou antérieure.

• Dans certains cas, le TED précède de plusieurs années le dysfonctionnement de la thyroïde.¹⁷

• Le TED est la cause la plus fréquente de proptose chez l'adulte et doit toujours être suspecté chez les adultes présentant une diplopie inexpliquée, une douleur oculaire ou un dysfonctionnement du nerf optique.¹⁰

Caractéristiques ophtalmiques¹⁸

Thyrotoxicose

Par Jonathan Trobe, MD - Centre ophtalmologique Kellogg de l'Université du Michigan, CC BY 3.0via Wikimedia Commons

Les symptômes reflètent l'intensité de la réaction inflammatoire et la sévérité des aspects anatomiques, fonctionnels et cosmétiques. Au départ, ils sont liés à une orbite de plus en plus "encombrée" :

• Irritation oculaire.

• Douleur (pire le matin) derrière l'œil, en particulier lorsque l'on regarde vers le haut, vers le bas ou de côté.

• Yeux rouges.

• Changements esthétiques.

• Diplopie (restriction de la mobilité oculaire, impliquant initialement les muscles droits inférieurs).

• Modification de l'apparence des yeux (le patient ou sa famille remarque généralement des yeux fixes ou exorbités).

• Yeux secs ou larmoyants.

• Photophobie légère.

• Gonflement des paupières supérieures et inférieures.

• Rougeur des paupières et des yeux.

• Difficulté à bouger les yeux.

La proptose (exophtalmie) peut se développer progressivement, accompagnée de :

• Rétraction et décalage du couvercle.

• Injection conjonctivale et chémosis (œdème).

• Prolapsus de la graisse orbitaire.

• Kératopathie d'exposition (photophobie, larmoiement, rugosité, douleur) due à une fermeture incomplète de la paupière.

L'exophtalmie n'apparaît pas toujours et n'est pas corrélée à la gravité de la maladie. Certains patients présentant une exophtalmie minime courent un risque élevé de compression du nerf optique.¹⁹ Les patients âgés peuvent présenter une orbitopathie relativement inactive et un strabisme progressif.¹⁹

Neuropathie optique progressive aiguë²⁰

Si les tissus concernés (principalement les muscles) commencent à comprimer le nerf optique et si le nerf est encore plus étiré en raison de la proptose, une perte de vision peut survenir. Un traitement rapide offre de meilleures chances de succès.

Les caractéristiques suggérant une neuropathie optique (et nécessitant une consultation urgente) sont les suivantes :

• Vision trouble.

• Altération de la perception des couleurs.

• Diminution de l'acuité visuelle.

• Une anomalie papillaire afférente relative.

• Défaut du champ visuel.

Voir l'article séparé sur l 'examen de l'œil. Voir également ci-dessous la rubrique "Référence urgente".

Caractéristiques systémiques

Ils dépendent de l'état de la thyroïde et de la maladie sous-jacente. Voir les liens au début de cet article pour plus d'informations sur les états dysthyroïdiens.

Diagnostiquer les maladies oculaires de la thyroïde²¹

Cette opération est simple chez les patients présentant une maladie oculaire bilatérale évidente et des antécédents d'anomalies de la fonction thyroïdienne. Elle peut s'avérer plus difficile en cas de maladie unilatérale ou lorsque le patient est euthyroïdien.

Le diagnostic est confirmé par la biochimie sanguine et l'imagerie orbitaire (voir "Investigations" ci-dessous).

Diagnostic différentiel²¹

Le TED est plus souvent bilatéral alors que le proptose non TED (par exemple, à cause d'une tumeur rétro-orbitaire) est généralement unilatéral.

• La conjonctivite allergique est une erreur de diagnostic fréquente lorsque le gonflement périorbitaire et l'injection conjonctivale sont prédominants : cependant, la restriction des mouvements oculaires, la rétraction des paupières ± la vision floue se produisent dans le TED et ne sont pas présentes dans la conjonctivite.

• La sécheresse oculaire est une erreur de diagnostic fréquente au début de la maladie.

• Myosite orbitale.

• Ophtalmoplégie externe progressive chronique.

• Maladie inflammatoire orbitaire idiopathique.

• Troubles lymphoprolifératifs.

• Fistule caroticocaverneuse.

• Myasthénie grave.

• Syndrome de Cushing.²²

• L'obésité peut parfois donner lieu à un tableau clinique similaire.²³

Enquêtes²¹

• TSH et thyroxine libre (FT4). Si elle est normale mais que la suspicion clinique persiste, la tri-iodothyronine libre (T3).

• Auto-anticorps thyroïdiens : anticorps anti-récepteur STH, anti-peroxydase thyroïdienne et anti-thyroglobuline (bien que leur sensibilité et leur spécificité soient médiocres).

• CT ou (de préférence) IRM des orbites. L'IRM montre mieux les tissus mous ; le scanner est utile si une intervention chirurgicale de décompression de l'orbite est prévue. Les muscles extra-oculaires sont hypertrophiés (les tendons sont épargnés) ± une augmentation du tissu fibro-adipeux orbital.

• Une scintigraphie de la thyroïde ou une biopsie de l'orbite peuvent être utiles.

• Examen par un orthoptiste pour une évaluation complète des mouvements oculaires et des champs visuels.

Maladies associées³

Le TED est le plus souvent associé à la maladie de Graves : un TED cliniquement apparent se produit dans environ 50 % des cas de maladie de Graves.

La maladie oculaire thyroïdienne peut précéder ou suivre les manifestations endocriniennes, mais elles tendent à se manifester à moins de 18 mois d'intervalle chez 80 % des patients.

Même en l'absence de signes cliniques, l'imagerie révèle des modifications subtiles de l'orbite dans la plupart des cas de maladie de Graves.

Le TED est associé de manière significative à la thyroïdite auto-immune, comme dans la thyroïdite de Hashimoto, où il apparaît dans environ 3 % des cas.

Mise en scène²⁴

Il existe plusieurs systèmes de stadification. L'évaluation de la gravité de l'orbitopathie de Graves par le Groupe européen est la suivante :
Maladie oculaire thyroïdienne légère

• Impact mineur sur les activités de la vie quotidienne.

• Justification insuffisante de l'immunosuppression ou du traitement chirurgical.

• Un ou plusieurs des éléments suivants

  • Rétraction mineure de la paupière (moins de 2 mm).

  • Légère atteinte des tissus mous.

  • Proptose de moins de 3 mm au-dessus de la normale pour la race et le sexe.

  • Absence de diplopie ou diplopie transitoire.

  • Exposition de la cornée aux lubrifiants.

Maladie oculaire thyroïdienne modérée à sévère

• Impact sur les activités de la vie quotidienne.

• Justification de l'immunosuppression et/ou du traitement chirurgical.

• Deux ou plus des éléments suivants

  • Rétraction de la paupière de 2 mm ou plus.

  • Atteinte modérée ou grave des tissus mous.

  • Proptose ≥3 mm au-dessus de la normale pour la race et le sexe.

  • Diplopie (inconstante ou constante).

Maladie oculaire thyroïdienne menaçant la vue

• Neuropathie optique compressive.

• Ulcération de la cornée.

Traitement et prise en charge de la maladie oculaire thyroïdienne^{2 6 25 26}

La prise en charge non chirurgicale comprend l'observation seule et des traitements tels que le sélénium oral, la glucocorticothérapie, la ciclosporine, le mycophénolate, le rituximab, l'immunoglobuline, le teprotumumab et la radiothérapie orbitale. La méthylprednisolone intraveineuse à forte dose est utilisée en cas de maladie active menaçant la vision, avec recours précoce à la tarsorraphie et à la décompression orbitaire. Une maladie inactive mais modérée à sévère peut être traitée par décompression orbitaire, strabisme et chirurgie des paupières.²⁴

Généralités

Idéalement, le TED devrait être pris en charge dans une clinique d'endocrinologie et d'ophtalmologie où l'on dispose d'une expérience et d'une expertise dans ce domaine. Le rôle des professionnels des soins primaires comprend

• Identifier rapidement les complications oculaires menaçant la vue si le patient n'est pas déjà suivi par un spécialiste et l'orienter rapidement vers un spécialiste (voir "Orientation"^, ci-dessous).

• Soutenir les patients concernés pour qu'ils arrêtent de fumer.

• Atteindre et maintenir l'état euthyroïdien.

• Prescrire des lubrifiants oculaires en cas de symptômes d'exposition de la cornée.

• Rappeler aux patients qu'ils doivent essayer de dormir en position assise et qu'ils doivent éviter les environnements poussiéreux.

• Fournir des informations sur les groupes de soutien (voir "Autres lectures et références", ci-dessous).

Renvoi⁵

Les patients ayant des antécédents de maladie de Basedow, qui ne présentent ni symptômes ni signes de TED, ne nécessitent pas d'évaluation ophtalmologique supplémentaire et n'ont pas besoin d'être adressés à un spécialiste. En cas de suspicion de TED, il est important de consulter rapidement, car le traitement médical est plus efficace lorsque l'œil est très enflammé.

• Exposition de la cornée.

• Strabisme.

• Pression sur le nerf optique.

• Résultat cosmétique médiocre.

L'EUGOGO recommande également une orientation urgente dans les cas suivants :²⁷

• Il y a une détérioration inexpliquée de la vision.

• Altération de la vision des couleurs dans un œil ou dans les deux yeux.

• Il y a une exophtalmie soudaine.

• L'opacité cornéenne est évidente.

• Les mouvements oculaires sont limités.

• Il y a un gonflement du disque.

Traitement^{2 28}

Les options de traitement comprennent

• Prismes pour contrôler la diplopie.

• Toxine botulique pour réduire le gonflement de la paupière supérieure.

• Traitements médicaux :

  • Stéroïdes oraux ou systémiques.

  • Octréotide et lanréotide.

  • Ciclosporine.

  • Immunoglobuline intraveineuse.

• Traitements émergents :

  • Sélénium.

  • Rituximab.

  • Facteur de nécrose tumorale.

• Radiothérapie orbitale.

• Interventions chirurgicales :

  • Décompression de l'orbite.

  • Chirurgie du strabisme.

  • Chirurgie d'allongement des paupières.

  • Blépharoplastie.

Traitement du TED léger

• La plupart des patients présentent un TED léger, dont les symptômes se limitent à une sécheresse oculaire et à une légère diplopie.

• Ces problèmes sont facilement traités avec des larmes artificielles, de la pommade et des prismes.

• Un traitement conservateur est traditionnellement recommandé pour ces patients, bien qu'il y ait de plus en plus d'éléments en faveur d'un traitement médical précoce.

Traitement du TED modéré à sévère

• Corticostéroïdes : le traitement médical le plus couramment utilisé dans les cas de TED actifs modérés à sévères. Il n'est pas certain qu'ils modifient l'évolution de la maladie. Des études suggèrent que les stéroïdes intraveineux sont les plus efficaces.

• La radiothérapie orbitale ne joue aujourd'hui qu'un rôle mineur dans le traitement des TED ne menaçant pas la vue, car les études et les revues de données n'ont pas clairement démontré son efficacité.

• La ciclosporine est moins efficace que les corticostéroïdes, mais elle peut être bénéfique en association avec des corticostéroïdes oraux en tant qu'agent d'épargne stéroïdienne.

• Le rituximab est un anticorps monoclonal qui cible les cellules B matures. Il est recommandé chez les patients résistants aux stéroïdes, mais des preuves supplémentaires sont nécessaires avant qu'il ne remplace les corticostéroïdes en tant que traitement de première intention.

• Une décompression chirurgicale est finalement nécessaire chez 80 % des patients atteints d'une maladie modérée à sévère.

Traitement de l'encéphalopathie spongiforme transmissible menaçant la vue

• Cela représente environ 5 % des patients.

• La décompression urgente de l'orbite et la corticothérapie intraveineuse semblent toutes deux efficaces.

Pronostic

L'histoire naturelle de la maladie est variable : les symptômes peuvent progresser, rester inchangés ou s'améliorer spontanément. En général, la maladie évolue sur une période de 12 à 24 mois.¹⁶

Chez les patients thyrotoxiques, 90 % des cas de proptose et 30 % des cas de myopathie restrictive s'améliorent, mais la proptose s'améliore rarement sans traitement supplémentaire. Les facteurs de mauvais pronostic sont les suivants²⁹

• Âge plus avancé au moment de l'apparition de la maladie.

• Progression rapide dès l'apparition de la maladie.

• Durée plus longue de la maladie active.

• Baisse de l'acuité visuelle pendant la phase active.

• Sexe masculin.

• Fumoir.

• Le diabète.

Plus d'un tiers des patients ne sont pas satisfaits de l'apparence de leurs yeux lorsque la maladie a évolué et plus d'un quart d'entre eux ont une faible acuité visuelle. Entre 10 et 35 % des patients auront besoin d'un traitement supplémentaire.³⁰

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.